輕中度抑郁障礙治療的新進(jìn)展

輕/中度抑郁障礙治療的新進(jìn)展河南省精神衛(wèi)生中心河南省心理咨詢中心王長虹教授精神醫(yī)學(xué)博士wangchdr@163.com輕中度抑郁障礙治療的新進(jìn)展1輕中度抑郁癥的防治現(xiàn)狀2MUS的臨床表現(xiàn)及識別3舒肝解郁膠囊藥理研究4舒肝解郁膠囊臨床研究目錄5舒肝解郁膠囊的臨床優(yōu)勢抑郁-生命如此脆弱★世界不同國家和地區(qū)患病率大約5-10％，約13%～20%

的人一生中曾有過一次抑郁體驗(yàn)（WHO）★在當(dāng)前世界十大疾病中，抑郁癥名列第5位★預(yù)計到2020年將躍升到第2位★估計我國的抑郁癥患者約3000萬★抑郁癥最嚴(yán)重的后果是自殺，約15％抑郁癥患者最終死于自殺★自殺行為者中大約70％患有抑郁癥★國內(nèi)的資料顯示綜合醫(yī)院門診患者診斷率和治療率10%-20%Twelve-month(12-mo)prevalenceofWMH-CIDI/DSM-IVdisordersMoodDisordersPrevalenceUnitedStatesUkraineFranceNetherlandsColombiaLebanonBelgiumSpainMexicoItalyGermanyJapanPRCBeijingPRCShanghaiNigeria5Prevalenceof12-monthWMH-CIDI/DSM-IVdisordersbyseverityacrosscountriesBelgiumColombiaFranceGermanyItalyJapanLebanonMexicoNetherlandsNigeriaPRCBeijingPRCShanghaiSpainUkraineUnitedStatesSeriousModerateMildProportionofcases中國精神障礙的治療率<10%軀體癥狀情感癥狀功能癥狀精力缺乏食欲改變睡眠改變注意力不集中精力運(yùn)動改變疼痛悲傷興趣缺乏自責(zé)感自殺易激惹創(chuàng)造力缺乏動力低下社交活動減少人際交往能力受損孤立抑郁障礙-三大癥狀

123特點(diǎn)一特點(diǎn)二特點(diǎn)三特點(diǎn)四MUS,即相當(dāng)一部分患者因?yàn)樯眢w不適來就診，經(jīng)過常規(guī)體檢和必要的實(shí)驗(yàn)檢查難以發(fā)現(xiàn)有任何器質(zhì)性病因，或即使有一定的器質(zhì)性變化或病理改變，但難以解釋其癥狀癥狀往往是非特異性、模糊多變，很難具體化，且缺乏肯定的病理生理基礎(chǔ)，但臨床相當(dāng)常見病程遷延，患者反復(fù)求醫(yī)，并演變?yōu)槟承┨厥獾闹髟V癥狀，如疼痛、功能喪失或障礙，以及感知覺體驗(yàn)的改變增加不必要的醫(yī)療資源浪費(fèi)與患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)醫(yī)學(xué)難以解釋的癥狀醫(yī)學(xué)難以解釋癥狀（medicallyunexplainedsymptoms,MUS）

12341/3三大常見癥狀公認(rèn)的器官特異癥在普通人群和患者中，至少1/3的軀體癥狀在醫(yī)學(xué)上無法解釋常見的醫(yī)學(xué)上無法解釋的癥狀包括－疼痛－疲勞－眩暈對醫(yī)學(xué)上無法解釋的器官特異性癥狀目前有一些公認(rèn)，如－腸易激綜合征－纖維肌痛－慢性疲勞綜合征－慢性盆腔疼痛－顳頜關(guān)節(jié)紊亂綜合征－和生殖器官分泌物醫(yī)學(xué)難以解釋的癥狀

123醫(yī)學(xué)難以解釋的癥狀MUS常與精神障礙有密切聯(lián)系精神障礙15%生活質(zhì)量美國美國，軀體化障礙每年所消耗的衛(wèi)生保健費(fèi)用大約為2560億美元綜合醫(yī)院門診患者中大約有15%可被定義為MUS，同時具有心理困擾和求助行為MUS與生活質(zhì)量較差及衛(wèi)生保健費(fèi)用的大幅增加具有獨(dú)立相關(guān)性臨床表現(xiàn)有明顯的身體癥狀表現(xiàn)無肯定的或足夠的病理證據(jù)更多地可能與心理因素密切相關(guān)臨床表現(xiàn)1臨床表現(xiàn)2臨床表現(xiàn)3MUS在精神醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)中亦稱為軀體化（somatization）軀體化是一種癥狀可見于許多疾病和障礙

軀體疾患的正常伴隨癥狀抑郁障礙或焦慮障礙的常見表現(xiàn)之一某些疾患如功能性軀體綜合征的核心癥狀長期存在的一種行為方式（軀體化障礙）[4]臨床表現(xiàn)1234臨床表現(xiàn)中國精神障礙的治療率如何識別與交談如何識別與交談良好、信任、合作的醫(yī)患關(guān)系至關(guān)重要察言觀色關(guān)鍵問題詢問按照診斷標(biāo)準(zhǔn)問卷或量表使用[5]要點(diǎn)12345建立積極的治療同盟如何建立治療同盟情感質(zhì)量（溫和/積極關(guān)注/不緊張/非言語表達(dá)）溝通方式（詢問而非告知/傾聽）患者參與（回答患者關(guān)心的問題/允許討論）合作（多方面了解和設(shè)定目標(biāo)）心理治療質(zhì)量（神入共情/著重）

時間（不要太匆忙）[6]基本要點(diǎn)123456理解患者的疾病模式/認(rèn)知Howlongwillitlast,willitrecure?(timeline)-會持續(xù)多長時間，會康復(fù)嗎？(病程)Whatisit?(identity)-這是什么？(識別)理解患者的疾病模式/認(rèn)知12345模式Whyhasithappened?(cause)-為什么會發(fā)生？（原因）Whateffectswillithave?(consequence)-會有什么后果？（后果）WhatcanIdotomakeitgoaway?(cure/control)-我能克服嗎？（治愈/控制）90秒-4問題詢問篩查法敏感性為96%，特異性為57%-67%過去幾周（或幾月）你是否感到無精打采、傷感，或?qū)ι畹臉啡ぽ^少了？回答“是”為陽性除了不開心之外，是否比平時更悲觀或想哭？回答“是”為陽性Q1Q2Q3你經(jīng)常有早醒嗎（事實(shí)上你并不需要那么早醒來）回答每月超過1次為陽性Q4你近來是否經(jīng)常想到活著沒意思？回答“經(jīng)?！被颉笆恰睘殛栃詥栴}判斷標(biāo)準(zhǔn)序號4問知乾坤你對你的生活基本滿意嗎？

你感到生活空虛嗎？

你是否很擔(dān)心你會有什么不好的事情發(fā)生嗎？

你是否開心不起來？[4]老年患者1234老年患者的詢問KroenkeK,etal.ArchFamMed.1994;3:774-779.0102030405060708090軀體癥狀的個數(shù)*抑郁患病率(%)其他精神障礙情緒障礙（焦慮/抑郁）0to1(n=215)2to3(n=225)4to5(n=191)6to8(n=230)

9(n=139)內(nèi)科抑郁焦慮患者特點(diǎn)：軀體癥狀多*常見軀體癥狀:頭痛頭暈疲乏失眠背痛四肢或關(guān)節(jié)痛月經(jīng)紊亂消化道不適腹痛胸痛性功能障礙多個軀體癥狀可能預(yù)示抑郁癥你認(rèn)為你是一個容易焦慮或緊張的人嗎？是（了解是否有焦慮性人格或特質(zhì)）最近一段時間，你是否比平時更感到焦慮或忐忑不安？是（了解是否有廣泛性焦慮）Q1Q2Q3是否有一些特殊場合或情景更容易使得你緊張、焦慮？是（了解是否有恐懼）Q4你曾經(jīng)有過驚恐發(fā)作嗎，即突然發(fā)生的強(qiáng)烈不適感或心慌、眩暈、感到憋氣或呼吸困難等癥狀？有（了解是否有驚恐）問題判斷標(biāo)準(zhǔn)序號焦慮癥狀的簡易篩查治療-病理性焦慮自主/自發(fā)性行為嚴(yán)重程度/強(qiáng)度時間區(qū)別癥狀與環(huán)境因素相關(guān)性較小有不恰當(dāng)?shù)膽?yīng)對行為(如回避、強(qiáng)迫）較高持續(xù)較長與正常焦慮的區(qū)別抑郁和焦慮的鑒別發(fā)作年齡心理社會接觸原發(fā)/主要的心境睡眠的形式精神運(yùn)動體征家族史活性物質(zhì)濫用對鍛煉的反應(yīng)焦慮障礙亞型的識別與鑒別Roth&Argyle(1988)Pary&Lewis(1992)

Tesar&Rosenbaum(1993)過度焦慮有無反復(fù)出現(xiàn)的自發(fā)性驚恐發(fā)作有無強(qiáng)迫觀念或強(qiáng)迫行為強(qiáng)迫癥OCD有無器質(zhì)性病因驚恐障礙PD器質(zhì)性焦慮障礙有無持續(xù)性焦慮焦慮狀態(tài)廣泛性焦慮GADNONONONOYesYesYesYesYesNO有無回避行為恐懼癥

123即具備軀體疾病的一些基本特點(diǎn)，但又缺乏相應(yīng)、肯定的病理學(xué)證據(jù)雖然患者的主訴癥狀提示存在潛在的器質(zhì)性疾病，且表現(xiàn)痛苦，然而所有檢查結(jié)果難以解釋患者的軀體癥狀與痛苦仔細(xì)深入了解患者的病史與生活經(jīng)歷，往往可以發(fā)現(xiàn)或可以歸因?yàn)橐欢ǖ男睦砩鐣蛩?，即心理或情緒的痛苦被壓抑，代之以軀體的癥狀與不適作為疾病的核心內(nèi)容（癥狀）－心血管內(nèi)科中常見的非典型胸痛－呼吸科的過度換氣綜合征－消化科的腸易激綜合征（IBS）－風(fēng)濕科的纖維性肌痛等。功能性消化不良(FD)的心理生理異常153項(xiàng)研究,27項(xiàng)符合標(biāo)準(zhǔn)結(jié)果:MujakovicS.Dyspepsia,psychiatricandpshchologicalfactors；

asystematicreview.Gut2005;54(supplVII)A99OR95%CI焦慮(n=4)1.571.01to2.45抑郁(n=4)2.841.89to4.25重要生活事件(n=6)2.431.49to3.95可以藥物+心理治療,或單用量表評分顯示存在抑郁(如HAMD≥14)或焦慮(如HAMA≥14)，并持續(xù)一定時間，對患者生活質(zhì)量造成一定影響個體化治療123455大要求患者接受治療的意愿尊重患者選擇，注重個體化治療單一用藥，足夠劑量，足夠療程治療的考慮NICE指南有關(guān)抑郁分級診治步驟

(ECT：電抽搐治療；CBT：認(rèn)知行為治療)有生命危險，嚴(yán)重自責(zé)，無價值感藥物，聯(lián)合治療，ECT難治、復(fù)發(fā)、非典型、精神病性抑郁、其他藥物，綜合心理干預(yù)聯(lián)合治療中度或嚴(yán)重抑郁藥物，心理干預(yù)，社會支持輕度抑郁密切觀察、隨訪，自助指導(dǎo)，電腦(網(wǎng)絡(luò))化CBT，鍛煉，一般心理干預(yù)住院治療危機(jī)干預(yù)精神衛(wèi)生專家危機(jī)干預(yù)基層醫(yī)療小組基層精神衛(wèi)生工作者基層醫(yī)療小組基層精神衛(wèi)生工作者全科醫(yī)師社區(qū)護(hù)士識別檢查、評估第5步驟第4步驟第3步驟第2步驟第1步驟主要工作分級步驟重點(diǎn)問題如何處理抑郁障礙藥物治療的一般推薦次選三選

123首選SSRIs,SNRIs,阿戈美拉汀，安非他酮、米氮平（1級證據(jù)）文拉法辛有較高的臨床治愈率、艾司西酞普蘭治療嚴(yán)重抑郁癥（1級證據(jù)）三環(huán)類中的阿米替林與氯米帕明治療住院抑郁癥患者較SSRIs有效（但需考慮安全性與耐受性問題）（2級證據(jù)）其他TCAs與MAOIs（一般不主張，因?yàn)榘踩耘c耐受性問題）（2級證據(jù)）治療輕中度抑郁癥面臨的挑戰(zhàn)有效改善核心癥狀安全、依從方便、經(jīng)濟(jì)我們需要理想的治療藥物第一個被SFDA批準(zhǔn)治療輕中度抑郁的中藥新藥組方機(jī)制舒肝解郁膠囊中醫(yī)組方機(jī)制貫葉金絲桃“味苦，澀；性平；入肝經(jīng)”具有“清心瀉火，舒肝解郁”功效用于“情志不暢，氣滯郁悶”PHOTO“味辛、微苦，性微溫歸脾、腎、心經(jīng)”；具有“益氣健脾，補(bǔ)腎安神”功效，用于“脾腎陽虛，體虛乏力，食欲不振腰膝酸軟，失眠多夢”刺五加貫葉金絲桃（HypericumperforatumL.）又稱貫葉連翹，國外稱圣·約翰草（St.John’swort），屬藤黃科金絲桃屬植物；貫葉金絲桃已被證明能治療輕中度抑郁，療效與傳統(tǒng)抗抑郁藥相當(dāng)。舒肝解郁膠囊處方組成特殊的再攝取抑郁機(jī)制廣譜影響神經(jīng)遞質(zhì)及受體增加神經(jīng)系統(tǒng)可塑性非選擇性非競爭性MüllerWE.St.John’sWortanditsActivePrinciplesinDepressionandAnxiety2005貫葉金絲桃素作用機(jī)制均衡性ABC34貫葉金絲桃素作用機(jī)制St.John’sWortanditsActivePrinciplesinDepressionandAnxietyMüllerWE.2005非選擇性陽離子通道瞬時受體電位通道

突觸囊泡H+DAECL-NE5-HTGABANa+Na+Na+Na+Na+GproteinACNCNa+/Cl-遞質(zhì)轉(zhuǎn)運(yùn)體激活非選擇性陽離子通道（NSCCs）激活瞬時受體電位通道（TRP）升高細(xì)胞內(nèi)Na+濃度降低轉(zhuǎn)運(yùn)體的驅(qū)動力非選擇性抑制神經(jīng)遞質(zhì)的再攝取刺五加Acanthopanaxsenticosus(Rupr.etMaxim.)Harms五加科植物。

刺五加具有鎮(zhèn)靜、抗疲勞、促進(jìn)細(xì)胞免疫和體液免疫等作用，臨床上用于治療神經(jīng)官能癥、神經(jīng)衰弱、憂郁癥等。舒肝解郁膠囊處方組成刺五加增強(qiáng)免疫神經(jīng)調(diào)節(jié)抗損傷抗疲勞抗衰老抗腫瘤抗輻射中樞神經(jīng)雙向調(diào)節(jié)藥理作用以刺五加提取物對中樞神經(jīng)系統(tǒng)有鎮(zhèn)靜作用，增加大腦皮層的內(nèi)抑制過程。刺五加同時改善興奮過程，其興奮作用原理不同于苯丙胺類的化合物，不僅毒性低，而且不干擾正常睡眠作用機(jī)制二通過影響可溶性N-甲基馬來酰胺敏感因子（NSF）附著蛋白及其受體，促進(jìn)囊泡轉(zhuǎn)運(yùn)