社區(qū)衛(wèi)生服務(中心)站設置申請書

#社區(qū)衛(wèi)生服務中心（站）設置申請書TOC\o"1-5"\h\z申請單位：（章）法定代表人：（章）主要負責人：（章）申報的名稱：街（小區(qū)名（識別名）社區(qū)衛(wèi)生服務中心（站）地址：聯(lián)系電郵政編碼：填表日期：年月日—填好后請復制3份送交市衛(wèi)生局婦社處"""""醫(yī)療機構(gòu)登記代碼：口口口口口口口口口口口口口口口口口口所有制形式：（全民集體私人、初陪資合作、其他）機構(gòu)性質(zhì)：口營利性、口非營利性注冊資金：（萬元）服務方式：囗社區(qū)囗門診口住院口家庭病床口巡診口其他服務項目：TOC\o"1-5"\h\z房屋建筑面積：m2設置床位：張職工人數(shù)：人核準登記附設藥房（藥柜）的藥品種類（寫不下可加頁）：

法定代表人資料:出生年月學歷姓名出生年月學歷專業(yè)職務職稱主要負責人資料：姓名性別出生年月專業(yè)職務職稱學歷（―）服務半徑公里，覆蓋平方公里，服務范圍是；（二）有（無）示意圖：囗標牌規(guī)范、囗環(huán)境優(yōu)美、囗衛(wèi)生整潔、囗功能分區(qū)合理（三）中心（站）服務常住人口為人。二、基本設施（—）社區(qū)衛(wèi)生服務中心（站）的房屋建筑面積rrfo為囗國有產(chǎn)權(quán)、囗自主產(chǎn)權(quán)、囗租賃、囗其他.（二）科室設置有:囗全科診室、囗治療室、囗處置室囗預防接種室、囗健康信息管理室其他科室有：）社區(qū)衛(wèi)生服務中心（站）常用設備:囗診斷床、囗聽診器、囗血壓計、囗體溫計、囗心電圖機、囗觀片燈、囗身高體重器、囗出診箱、囗治療推車、囗急救箱、囗供氧設備、囗電冰箱、囗脈診枕、囗針灸器具、囗火罐、囗必要的消毒滅菌設施、囗藥品柜、囗檔案柜、囗電腦及打印設備、囗電話等通訊設備、囗健康教育影像設備、囗污水處理設備其他設備：（五）已獲得、定點醫(yī)療保險，并有（無）《安徽省基本醫(yī)療保險藥品目錄》規(guī)定的常用藥品和急救藥品。三、人員配置人員類別經(jīng)全科醫(yī)師培訓（人）從事主要工作執(zhí)業(yè)注冊地點坐診（人）公衛(wèi)（人）本站（人）其他（人）一、執(zhí)業(yè)醫(yī)師類人其中：1、西醫(yī)類咼級職稱人；中級職稱人；執(zhí)業(yè)醫(yī)師人；執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師人；2、中醫(yī)類

中級以上（含中級）職稱人中國中西結(jié)合）丸業(yè)醫(yī)師人中醫(yī)助理執(zhí)業(yè)醫(yī)師人二、執(zhí)業(yè)護士類人其中:高級職稱人中級職稱人執(zhí)業(yè)護師人執(zhí)業(yè)護士人三、其他：

三、公衛(wèi)及其他人員情況人員類別姓名性別齡專業(yè)學歷職稱培訓情況婦幼專（兼）干防疫專（兼）干健教專（兼）干慢病理專（兼）干B超人員心電1人員放射人員藥劑人員其fl根據(jù)衛(wèi)生部《管理辦法》（衛(wèi)婦社發(fā)〔2006〕239號）第五章執(zhí)業(yè)規(guī)則與業(yè)務管理制定了：1、囗各類人員職業(yè)道德規(guī)范與行為準責；2、囗各類人員崗位責任制；3、囗各類人員培訓、管理、考核與獎懲制度；4、囗社區(qū)基本公共衛(wèi)生服務和基本醫(yī)療服務技術(shù)和工作規(guī)范；5、囗社區(qū)常見病的診療制度6、囗醫(yī)療差錯及事故防范制度；7、囗服務質(zhì)量管理與考核評價制度；8、囗醫(yī)療廢物管理制度；9、囗財務、藥品、固定資產(chǎn)、設備管理制度;10、囗檔案、信息資料管理制度；11、囗其他有關制度是否懸掛囗服務時間、囗服務承諾、囗服務項目、囗主要收費標準、囗