有機(jī)溶劑中毒應(yīng)急與救護(hù)

—有機(jī)溶劑中毒應(yīng)急與救護(hù)有機(jī)溶劑主要指那些可以溶解不溶于水的某些有機(jī)物（如油脂、樹脂、蠟、烴類、染料等）的液體，其本身也均是有機(jī)化合物，常溫常壓下呈液態(tài)存在；在溶解過程中，它與溶質(zhì)的性質(zhì)均無轉(zhuǎn)變。（一）有機(jī)溶劑種類這類化合物種類繁多，很多化合物均具有上述性質(zhì)，可被劃入有機(jī)溶劑范疇。目前在工農(nóng)業(yè)生產(chǎn)、醫(yī)藥和科研領(lǐng)域廣泛應(yīng)用的近500種，其中最重要的約XXX余種，按其化學(xué)結(jié)構(gòu)可大致分為十類。（1）芳香烴。苯、甲苯、二甲苯、乙苯和苯乙烯等。（2）脂肪烴。戊烷、己烷、汽油及各種石油制品等。（3）脂環(huán)烴。環(huán)戊烷、環(huán)己烷、環(huán)己烯、萘烷和松節(jié)油等。（4）鹵代烴。氯苯、二氯苯、二氯甲烷、氯仿、四氯化碳、二氯乙烷、三氯乙烷、四氯乙烷、二溴乙烷、二氯乙烯、三氯乙烯和四氯乙烯等。（5）醇類。甲醇、乙醇、丙醇、丁醇、苯甲醇、氯乙醇、環(huán)己醇和糠醇等。（6）醚類。甲醚、乙醚、異丙醚、二氯乙醚、1，2一環(huán)氧丙烷、環(huán)氧氯丙烷、二氧六環(huán)、四氫呋喃等。（7）酯類。甲酸酯、乙酸酯、磷酸三鄰甲苯酯（TOCP）草酸酯、碳酸酯、磷苯二酸酯等。（8）酮類。丙酮、丁酮、戊酮、甲基正丙酮、甲基丁酮、雙丙酮醇、丙酮基丙酮、三甲基環(huán)己烯酮、環(huán)己酮、甲基環(huán)己酮等。（9）二醇類。乙二醇、丙二醇、二烷、乙二醇單甲醚、乙二醇單乙醚等。（10）其他。二硫化碳、吡啶、乙腈、硝基丙烷、糠醛、二甲基甲酰胺等。有機(jī)溶劑多用做工業(yè)生產(chǎn)及化學(xué)實(shí)驗(yàn)的反應(yīng)介質(zhì)，其次為內(nèi)燃機(jī)燃料、油漆原料及稀釋劑、油墨稀釋劑、清潔去污劑；其他尚有醫(yī)藥化工原料或添加劑原料、萃取劑、脫脂劑、脫蠟劑、防腐劑、殺蟲劑、黏接劑、潤滑劑、抗凍劑、冷卻劑等。（二）有機(jī)溶劑的毒性作用有機(jī)溶劑由于種類繁多，化學(xué)結(jié)構(gòu)各異，故理化性質(zhì)差異甚大，從衛(wèi)生學(xué)角度著眼，可歸納出以下幾點(diǎn)共性：①常溫常壓下呈液態(tài)，揮發(fā)性強(qiáng)，具有各自獨(dú)特氣味及肯定刺激性；②大部分（除酯類、部分鹵烴外）具易燃易爆性；③具優(yōu)良脂溶性，可經(jīng)皮膚汲取，易透過血腦屏障。上述共同性質(zhì)也確定有機(jī)溶劑具有兩個(gè)共同毒性。1．刺激作用有機(jī)溶劑均具不同程度的皮膚黏膜刺激性，皮膚接觸可顯現(xiàn)皸裂、皮炎甚至灼傷，其蒸氣吸入可引起嗆咳、流涕，重者如酯類、酮類、鹵代烴等可引起支氣管炎、肺炎、肺水腫甚至肺出血。2．麻醉作用這是有機(jī)溶劑最突出的共同毒性，吸入濃度不高或高濃度吸人之初期，患者可顯現(xiàn)頭痛、頭暈、視物不清、興奮擔(dān)心、惡心等病癥，連續(xù)吸人則可引起精神失常、狂躁、抽搐、驚厥、昏迷，往往可因心律紊亂、心肌纖顫或呼吸驟停而死亡。由于此種麻醉病癥顯現(xiàn)甚快，脫離有機(jī)熔劑接觸后恢復(fù)也快，說明病癥乃有機(jī)溶劑的直接作用引起，而非其代謝產(chǎn)物的繼發(fā)性損傷。詳細(xì)機(jī)制可能與有機(jī)溶劑的高度脂溶性，使之大量聚集于神經(jīng)細(xì)胞及其纖維的磷脂成分中，干擾神經(jīng)沖動(dòng)的產(chǎn)生與傳遞有關(guān)；也有研討認(rèn)為某些有機(jī)溶劑尚可干擾神經(jīng)細(xì)胞的生物氧化過程，而此種干擾是可逆性的。但除上述共同毒性外，不同的有機(jī)溶劑尚有其特別毒性，如有的神經(jīng)毒性甚強(qiáng)，可引起中毒性腦病、中毒性神經(jīng)病，甚至可導(dǎo)致精神失常；有的可引起中毒性肝病中毒性腎病、中毒性心肌病等；慢性接觸時(shí)，有的尚可引起再生障礙性貧血（苯等）癌（多氯聯(lián)苯、四氯化碳等）致畸致突變（二硫化碳等）等。（三）有機(jī)溶劑中毒病癥下面介紹一些具有較強(qiáng)的獨(dú)特器官毒性或較常見的有機(jī)溶劑的中毒表現(xiàn)。1．苯系物是最常用的稀釋劑和溶劑成分，也是制備其他化學(xué)品如TNT、苯甲酸、TDI、染料等的原料。皮膚接觸可致皸裂、皮炎，濺人眼內(nèi)可引起紅腫、痛苦、流淚，吸人其蒸氣可引起眩暈、無力、惡心、步態(tài)不穩(wěn)、四肢麻木，重者有意識(shí)障礙、昏迷、抽搐，并有日艮結(jié)膜充血、流淚、流涕、咳嗽等黏膜刺激病癥，甚至可引起化學(xué)性肺炎；高濃度吸人?？烧T發(fā)心跳驟停。2．二硫化碳多用硫蒸氣與炎熱的木炭反應(yīng)而成，也可從煤焦油分餾而得，主要用于制造粘膠纖維、玻璃紙，也用做溶劑、萃取劑、脫脂劑、殺蟲劑、橡膠加硫促進(jìn)劑或制備四氯化碳等。皮膚沾染可引起刺痛、麻木甚至皮炎，眼部濺染可引起充血、流淚、畏光、痛苦，吸入二硫化碳蒸氣可顯現(xiàn)頭痛、眩暈、乏力、惡心、嘔吐、四肢麻木、站立不穩(wěn)、步態(tài)蹣跚、視物不清、欣快感、哭笑無常，如酒醉狀，并伴眼及呼吸道黏膜，刺激病癥；較高濃度（大于XXX0mg／m3）吸人可引起極度興奮表現(xiàn)，嚴(yán)峻者顯現(xiàn)狂躁、幻覺、極度憤慨、自殺傾向等精神病癥，繼而發(fā)展為意識(shí)喪失、抽搐或強(qiáng)直痙攣、昏迷、體溫下降、呼吸循環(huán)衰竭、死亡。前述之精神失常病癥，是二硫化碳急性中毒很具特征性的表現(xiàn)。呼出氣及血中二硫化碳測定、尿中二硫化碳代謝產(chǎn)物（如TTCA--2-硫代噻唑烷-4-羧酸）的測定、呼出氣及污染衣物之爛羅卜味均對(duì)診斷有提示作用。3．二氯乙烷目前主要用途為化學(xué)合成原料（如生產(chǎn)氯乙烯單體）溶劑、黏合劑，也用做紡織、石油、電子工業(yè)的脫脂劑及金屬部件清潔劑、咖啡因萃取劑、汽油防爆劑等。急性吸人之病癥與甲苯類似，但呼吸道刺激病癥較重，嚴(yán)峻者可顯現(xiàn)昏迷、抽搐、死亡，解剖可見有肺水腫存在；病情較牽延者，24～48h后可顯現(xiàn)肝、腎損害表現(xiàn)，口服者尤甚。但近年發(fā)現(xiàn)，連續(xù)超時(shí)工作（每天工作12h以上，連續(xù)1～2周以上）可致亞急性中毒，其臨床特點(diǎn)以中毒性腦病為主要表現(xiàn)，傷員可快速昏迷伴有明顯顱內(nèi)壓增高病癥，且病情常有反復(fù)，死亡率較高。4．四氯化碳一般以枯燥氯氣通入二硫化碳中在碘的催化下制備而得，工業(yè)生產(chǎn)中主要用以制造二氯二氟甲烷租三氯甲烷，也用做工業(yè)溶劑、清洗劑、脫脂劑、香料浸出劑以及滅火劑、分析試劑等。吸人高濃度四氯化碳，可因其劇烈麻醉作用而快速顯現(xiàn)昏迷、抽搐、心室顫抖、呼吸中樞麻痹、死亡。病程較牽延者，除麻醉病癥外，尚有眼及呼吸道刺激病癥甚至肺水腫；1～2天后可顯現(xiàn)中毒性肝、腎損害表現(xiàn)，嚴(yán)峻者可發(fā)生急性肝、腎功能衰竭，常是此型傷員死亡的重要原因；少數(shù)傷員尚可并發(fā)四周神經(jīng)病、球后視神經(jīng)炎、腎上腺皮質(zhì)出血等。口服30～50mL即可引起嚴(yán)峻致死性中毒，尤以肝臟損害表現(xiàn)為突出。5．汽油汽油主要由C4～C12的脂肪烴、脂環(huán)烴組成，含有少量芳香烴及硫化物，主要用做內(nèi)燃機(jī)燃料，部分用做溶劑或清洗劑。吸人其蒸氣可引起麻醉、眼及呼吸道刺激病癥，高濃度汽油蒸氣吸入可很快引起意識(shí)障礙、譫妄、抽搐、昏迷及腦水腫表現(xiàn)，另可見化學(xué)性肺炎或肺水腫，部分傷員還可顯現(xiàn)精神病癥，如驚恐擔(dān)心、幻覺、哭笑無常、癔病樣發(fā)作等?？诜梢鸹瘜W(xué)性胃腸炎、呼吸道炎，而有惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉、便血、咳嗽、胸痛等癥，并合并肝、腎損害。汽油誤吸入肺，可引起化學(xué)性支氣管炎、肺炎、肺水腫、肺出血、滲出性胸膜炎，患者可顯現(xiàn)猛烈嗆咳、胸痛、血痰、呼吸急促、紫紺、寒戰(zhàn)、高熱，X線撿查可見肺內(nèi)點(diǎn)片狀浸潤性陰影，右下肺多見；個(gè)別傷員甚至可顯現(xiàn)肺出血．腎炎綜合癥。6．甲醇甲醇是最常用的工業(yè)溶劑，高濃度蒸氣吸入或誤服其液體均可引起嚴(yán)峻急性中毒，初時(shí)主要為一般酒醉樣病癥，經(jīng)12～18h埋伏期，待甲醇大量轉(zhuǎn)化為甲酸后，即顯現(xiàn)特異性表現(xiàn)，主要為：①中毒性腦病表現(xiàn)，如猛烈頭痛、眩暈、惡心、嘔吐、譫妄、精神病癥、抽搐、昏迷等；②酸中毒表現(xiàn)，如呼吸深快、脈搏加速、疲乏無力；③視神經(jīng)損害表現(xiàn)，如視力模糊、畏光、眼痛，繼可顯現(xiàn)閃光感、眼前黑點(diǎn)、復(fù)視、視力減退、瞳孔散大、對(duì)光反射減弱、周邊視野縮小等；眼底檢查可見視乳頭充血、視網(wǎng)膜水腫，嚴(yán)峻者可見視神經(jīng)萎縮、失明；④其他表現(xiàn)，如部分傷員可合并急性胰腺炎，甚至心、肝、腎損害及四周神經(jīng)病。吸入中毒者罕見有視神經(jīng)損害者，但不管何種途徑，過高劑量攝入皆可很快引起昏迷、呼吸心跳停止、死亡；口服30～60mL甲醇即可死亡，15mL左右可致失明。按時(shí)測定血中甲醇及甲酸濃度有助于正確診斷及推斷病情。（四）有機(jī)溶劑中毒的應(yīng)急搶救1．現(xiàn)場搶救方法有機(jī)溶劑急性中毒的處理原則，尤其是群體中毒醫(yī)療救治的運(yùn)作（可參考刺激性氣體中毒一節(jié)）。由于有機(jī)溶劑劇烈的麻醉作用，故在醫(yī)療搶救過程中應(yīng)留意心、肺、腦復(fù)蘇措施的按時(shí)應(yīng)用。在醫(yī)療搶救過程中運(yùn)用的藥劑及其劑量應(yīng)由有資質(zhì)的醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行指導(dǎo)和確認(rèn)。2．醫(yī)療搶救原則（1）特異性解毒治療。絕大部分有機(jī)溶劑無特異解毒劑，僅甲醇中毒時(shí)可服用50％左右乙醇，以阻礙甲醇代謝，削減其有毒代謝產(chǎn)物甲醛、甲酸生成。（2）非特異性解毒治療?？蛇\(yùn)用各種可強(qiáng)化機(jī)體代謝、排泄、去除或解毒力量的藥物或措施，如給氧，輸注葡萄糖和維生素C、谷脫甘肽、葡萄糖醛酸等。（3）利尿。有利于強(qiáng)化毒物排出，但應(yīng)留意液體出入量平衡，防止低血容量休克發(fā)生。（4）血液凈化療法。血液透析有助于不少有機(jī)溶劑的去除，如醇類、鹵代烴等，但水溶性較低的有機(jī)溶劑，血流灌流的吸附解毒效果似更強(qiáng)。3．對(duì)癥支持治療（1）糖皮質(zhì)激素。盡早運(yùn)用，對(duì)病情稍重者，應(yīng)賜予地塞米松60～80mg／日，可連續(xù)運(yùn)用3～5日。（2）早期運(yùn)用細(xì)胞干預(yù)手段。如氧自由基去除劑、鈣通道阻滯劑等（參閱解毒及特別治療一節(jié)）。（3）納洛酮。其化學(xué)結(jié)構(gòu)與很多麻醉劑有不少相像，為極有效的麻醉藥拮抗劑，對(duì)有機(jī)溶劑也同樣適用，非常有利于中毒情況下循環(huán)功能的維持（可參閱解毒及特別治療一節(jié)）。（4）留意維持呼吸功能。中樞性呼吸功能衰竭為有機(jī)溶劑中毒常見病癥，應(yīng)留意按時(shí)運(yùn)用呼吸興奮劑，如回蘇靈、可拉明、洛貝林等，效果不佳者可用呼吸機(jī)維持。（5）維持循環(huán)系統(tǒng)功能。嚴(yán)峻的有機(jī)溶劑中毒?？蓪?dǎo)致心律失常甚至心跳驟停，需要立刻處理，如心房顫抖可用西地蘭、心得安或異搏定等掌握；心室顫抖可立刻運(yùn)用非同步直流電除顫等；心跳驟停者則應(yīng)立刻進(jìn)行心、肺、腦復(fù)蘇（參閱危重傷員的搶救一節(jié)）。需要留意的是不少有機(jī)溶劑中毒時(shí)，心肌對(duì)兒茶酚胺類藥物敏感性甚高，除非心跳驟停，否則應(yīng)慎用腎上腺類藥物，以免誘發(fā)心室顫抖，但可運(yùn)用納洛酮。（6