首次病程記錄

首次病程記錄20xx年xx月xx日xx時(shí)xx分首次病程記錄患者葉XX,男，57歲，因反復(fù)咳嗽、咳痰4年，復(fù)發(fā)加重4天，于2010年11月03日08時(shí)33分因“肺脹；慢性阻塞性肺疾病急性加重期”由門(mén)診收入我科。病例特點(diǎn)：1、 中年男性，起病緩，病程長(zhǎng)，反復(fù)發(fā)作，有受涼史；2、 主要表現(xiàn)：反復(fù)發(fā)作咳嗽，咯黃膿痰，清晨及夜間為甚，活動(dòng)后心累、喘息、氣促，伴頭暈、鼻塞、清涕、噴嚏、汗出，無(wú)頭痛、發(fā)熱，無(wú)反酸、惡心、嘔吐，不伴潮熱、盜汗、夜間陣發(fā)性呼吸困難及咯粉紅色泡沫痰等癥狀，納食及睡眠可，大便色黃、干燥，小便正常；體重?zé)o明顯下降；3、 既往史：院外多次測(cè)血壓較高，最高血壓：180/100mmHg，未予以診治；有吸煙史30年，約20支/日；4、 體格檢查：P112次/分,BP162/98mmHg。舌質(zhì)暗紅，苔黃膩；脈細(xì)數(shù)。慢性病容，口唇無(wú)紫紺，肝頸靜脈回流征陰性，桶狀胸，雙肺叩診呈過(guò)清音，雙肺呼吸音低，可聞及哮鳴音，右下肺可聞及濕啰音。心界不大，心率112次/分，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及病理性雜音。腹軟，無(wú)壓痛、反跳痛及肌緊張，肝區(qū)及雙腎區(qū)無(wú)叩痛，雙下肢無(wú)水腫。5、 輔助檢查：未吸氧下SPO9%：97%；隨機(jī)血糖：5.1mmol/L；心電圖未見(jiàn)異2常。診斷依據(jù)：中醫(yī)辨病辨證依據(jù)：由于患者長(zhǎng)期吸煙，“煙為辛熱之魁”，傷陰耗氣，肺主氣，司呼吸，久病咳嗽，肺氣虧虛，肺氣不得宣發(fā)，衛(wèi)外不固，易受外邪侵襲，風(fēng)寒犯肺，以致肺失宣肅，故鼻塞流涕；肺氣上逆，故咳嗽、喘息；肺氣宣降失常，水津不布，聚津成痰，郁而化熱，痰隨氣逆，故咯痰；久病肺咳，肺氣虧損，子盜母氣，肺脾兩虛，脾失運(yùn)化，故身軟、乏力；母病及子，金不生水，肺腎兩虛，故喘息、氣促，動(dòng)則尤甚；肺朝百脈，肺氣虧虛，氣虛不能助心行血，故心累；氣虛則血瘀，故舌質(zhì)暗紅；苔黃膩，脈數(shù)為痰熱之征。四診合參，本病屬祖國(guó)醫(yī)學(xué)“肺脹”范疇，病位在肺，涉及心、脾、腎。病機(jī)為痰熱蘊(yùn)肺，氣虛血瘀。病性本虛標(biāo)實(shí)，虛實(shí)并重。西醫(yī)診斷依據(jù)：1、患者以反復(fù)發(fā)作咳嗽，咯黃膿痰，清晨及夜間為甚，活動(dòng)后心累、喘息、氣促為主要表現(xiàn)。4天前受涼后上述癥狀復(fù)發(fā)，伴頭暈、鼻塞、清涕、噴嚏、汗出。2、既往有高血壓及吸煙史。3、體格檢查：P112次/分,BP162/98mmHg,慢性病容，雙肺叩診呈過(guò)清音，可聞及哮鳴音，雙下肺可聞及濕啰音。心率112次/分。4、輔助檢查：未吸氧下SPO%：97%；空腹血糖：5.1mmol/L；2心電圖未見(jiàn)異常。鑒別診斷：中醫(yī)鑒別診斷：本病需與“哮病”相鑒別，“哮病”以發(fā)作性痰鳴氣促為主癥，發(fā)作時(shí)喉中哮鳴有聲為特征；而“肺脹”為多種慢性肺系疾病所致，以咳嗽、咯痰、氣喘、胸部膨滿、發(fā)紺、心悸、水腫為特征，可資鑒別。西醫(yī)鑒別診斷：應(yīng)與“支氣管哮喘”相鑒別?！爸夤芟倍嘁?jiàn)于兒童、青年時(shí)發(fā)病，有家族史和過(guò)敏史，以發(fā)作性喘息為主癥，發(fā)作時(shí)雙肺可聞及哮鳴音，緩解期如常人，突發(fā)突止；而'COPD”多于中老年發(fā)病，常有吸煙史或粉塵吸入史，主要表現(xiàn)為反復(fù)咳嗽、咯痰、心累、氣促，肺功能提示不完全可逆性通氣功能障礙，故可鑒別。初步診斷：中醫(yī)診斷：肺脹痰熱蘊(yùn)肺，氣虛血瘀西醫(yī)診斷：1、慢性阻塞性肺疾病急性加重期（AECOPD）2、高血壓病3級(jí)極高危？診療計(jì)劃：1、 中醫(yī)內(nèi)科護(hù)理常規(guī)，一級(jí)護(hù)理，清淡飲食，戒煙；2、 監(jiān)測(cè)血壓；3、 完善血沉、痰培養(yǎng)+藥敏、心臟彩超、胸部CT等相關(guān)輔助檢查；4、 中成藥治療：清熱止咳化痰（杏杷止咳顆粒、甘草合劑、鮮竹瀝液、益氣扶正（黃芪注射液）、活血化瘀（丹參注射液）；5、 中藥湯劑治以清熱化痰、疏風(fēng)利咽，活血化瘀，方選桑白皮湯加減：蜜桑白皮10g 酒黃苓20g苦杏仁10g 法半夏10g茯苓10g 川射干10g 白前20g 荊芥10g薄荷（后下）12g蜜紫菀20g防風(fēng)10g桔梗10g川芎15g甘草3g2劑，每天一劑，水煎取汁300ml分三次服。6、 西