版權(quán)說(shuō)明:本文檔由用戶提供并上傳,收益歸屬內(nèi)容提供方,若內(nèi)容存在侵權(quán),請(qǐng)進(jìn)行舉報(bào)或認(rèn)領(lǐng)
文檔簡(jiǎn)介
衛(wèi)(4)醫(yī)院骨科姓名王俊業(yè) 住院號(hào)85959住院病歷姓名:王俊業(yè)籍貫:省市沿長(zhǎng)會(huì)性別:男現(xiàn)住址:市軒崗鎮(zhèn)石灘年齡:38歲工作單位:公司煤質(zhì)處民族:漢族入院日期:2012-9-210:00婚否:未婚病史采集日期:2012-9-2職業(yè):職工病史陳述者:患者本人過(guò)敏史:無(wú)藥物過(guò)敏史可靠程度:可靠主訴:跌傷致腰部、左腕部及足跟部疼痛腫脹、活動(dòng)受限8小時(shí)入院?,F(xiàn)病史:患者于8小時(shí)前工作時(shí)不慎從2米高處跌下,左足跟和左手掌著地,當(dāng)時(shí)感覺(jué)左手腕、足跟及腰部疼痛難忍,活動(dòng)功能障礙,遂被同事急用車送至我院急診科,拍腰部CT示:腰3椎體上部裂縫骨折,收住我科,入院時(shí),病人精神差,無(wú)心慌、氣短、嘔吐、惡心、腹痛等癥,有腹脹,大小便未解。自入院以來(lái),患者精神尚可,食欲佳,睡眠一般,大小便正常。既往史:既往體健,無(wú)肝炎,結(jié)核病等傳染病史,否認(rèn)高血壓,糖尿病,冠心病等病史記載,無(wú)藥物過(guò)敏史。個(gè)人史:生于原籍,工作于軒煤公司,參加工作十余年,無(wú)疫區(qū)接觸史,未到過(guò)任何疫源地,無(wú)吸煙飲酒等特殊嗜好。家族史:父母兄妹健康狀況良好,無(wú)家族遺傳傾向的疾病。體格檢查T(mén)36.5°CP96次/分R18次/分BP140/90mmHg.H165cmW80kg一般情況:發(fā)育正常,營(yíng)養(yǎng)中等,急性面容,神志清楚,問(wèn)答切題,被人抬入病房,查體合作。皮膚黏膜:全身皮膚黏膜無(wú)蒼白、黃染、紫紺、出血點(diǎn)、色素沉著、結(jié)節(jié)、潰瘍、瘢痕,無(wú)肝掌及蜘蛛痣。淋巴結(jié):全身淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頭部:頭部無(wú)畸形、頭發(fā)稠密、發(fā)黑,無(wú)瘢痕、腫塊、壓痛及結(jié)節(jié)。眼:雙側(cè)眼瞼無(wú)水腫,瞼結(jié)膜無(wú)蒼白、充血,鞏膜無(wú)黃染,角膜透明,眼球活動(dòng)自如,無(wú)震顫,雙側(cè)瞳孔等大等圓,直徑約為2.3mm,對(duì)光反射正常,集合反射存在。耳:耳廓正常,外耳道內(nèi)無(wú)異常分泌物,雙乳突區(qū)無(wú)壓痛,粗測(cè)聽(tīng)力正常。鼻:外形正常,鼻道內(nèi)無(wú)異常分泌物,通氣暢,鼻中隔無(wú)彎曲,副鼻竇無(wú)壓痛??谇唬捍郊t無(wú)紫紺,黏膜無(wú)潰瘍,舌紅苔白,伸舌居中,牙齒排列整齊,牙齦無(wú)紅腫流膿,咽無(wú)紅腫及充血,雙側(cè)扁桃體無(wú)腫大,懸雍垂居中。頸部:頸軟無(wú)抵抗,頸靜脈無(wú)怒張,未見(jiàn)頸動(dòng)脈異常搏動(dòng),肝頸靜脈回流征陰性,氣管居中,甲狀腺未及腫大,未聞及血管雜音。胸部:胸廓對(duì)稱無(wú)畸形,肋間隙等距,無(wú)增寬及變窄,胸骨柄無(wú)壓痛,胸式呼吸為主。姓名王俊業(yè) 住院號(hào)85941肺臟視診:呼吸運(yùn)動(dòng)兩側(cè)一致,呼吸節(jié)律規(guī)整。觸診:兩側(cè)呼吸動(dòng)度均等,兩側(cè)觸覺(jué)語(yǔ)顫無(wú)明顯差別,未及胸膜摩擦感及皮下捻發(fā)感。叩診:雙肺呈清音,肺肝濁音界位于右側(cè)鎖骨中線第5肋間。聽(tīng)診:雙肺呼吸音清,未聞及干濕性啰音及胸膜摩擦音。心臟視診:心前區(qū)無(wú)隆起及異常搏動(dòng),心尖搏動(dòng)不明顯。觸診:心尖搏動(dòng)位于左側(cè)第5肋間鎖骨中線內(nèi)側(cè)0.5cm處,無(wú)抬舉性搏動(dòng)、震顫及心包摩擦感。叩診:心界不大,心臟相對(duì)濁音界如下表:右側(cè)(cm)肋間左側(cè)(左鎖骨中線距前正中線(cm)8.5cm)聽(tīng)診:心率96次/分,心律齊,心音低鈍,各瓣膜II聽(tīng)診區(qū)未聞及雜音,無(wú)心包摩擦音。周III圍血管雜音:無(wú)水沖脈、奇脈,槍擊音及毛細(xì)IV血管搏動(dòng)征。腹V部視 診:腹部膨隆,無(wú)腹壁靜脈曲張及手術(shù)瘢痕。觸診:腹部柔軟,全腹無(wú)壓痛、反跳痛及肌緊張,Murphy’s征陰性,肝、脾肋下未觸及腫大,未觸及包塊。叩診:呈鼓音,移動(dòng)性濁音陰性,肝腎區(qū)無(wú)叩擊痛。聽(tīng)診:腸鳴音正常,4-5次/分,未聞及氣過(guò)水聲及血管雜音。肛門(mén)及外生殖器:患者拒查。脊柱及四肢:脊柱呈生理彎曲,余詳見(jiàn)??魄闆r神經(jīng)系統(tǒng):生理反射存在,病理反射未引出。??魄闆r以腰3為中心脊柱棘突區(qū)有觸壓痛,輔助檢查右踝關(guān)節(jié)X線片示:右內(nèi)外踝骨折線已消失、骨折已完全愈合心電圖示:心電圖大致正常化驗(yàn)示:血紅蛋白184g/L嗜中性粒細(xì)胞百分比%甘油三脂L總膽固醇L最后診斷:右內(nèi)外踝陳舊性骨折 初步診斷:右內(nèi)踝及腓骨陳舊性骨折衛(wèi)(4)醫(yī)院骨科住院姓名秦志林
住院號(hào)85953住院病歷姓名:秦志林籍貫:省偏關(guān)縣性別:男現(xiàn)住址:市軒崗鎮(zhèn)年齡:51歲工作單位:公司劉礦運(yùn)輸隊(duì)民族:漢族入院日期:2012-9-49:00婚否:已婚病史采集日期:2012-9-4職業(yè):工人病史陳述者:患者本人過(guò)敏史:無(wú)藥物過(guò)敏史可靠程度:可靠主訴:右肱骨近端骨折術(shù)后14月余取內(nèi)固定現(xiàn)病史:患者于14月前因工致右肱骨近端骨折,在我院行右肱骨近端切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù),手術(shù)順利,術(shù)后病情好轉(zhuǎn)出院,拍肱骨近端X線片示:右肱骨骨折線已消失、骨折完全愈合?,F(xiàn)為取出內(nèi)固定,收住我科。自入院以來(lái),患者精神尚可,食欲佳,睡眠一般,大小便正常。既往史:2011年患者因公致傷,診斷為右肱骨近端骨折,經(jīng)手術(shù)治療病人好轉(zhuǎn)出院,無(wú)肝炎,結(jié)核病等傳染病史,否認(rèn)高血壓,糖尿病,冠心病等病史記載,無(wú)藥物過(guò)敏史。個(gè)人史:生于原籍,工作于軒煤公司,參加工作二十余年,無(wú)疫區(qū)接觸史,未到過(guò)任何疫源地,無(wú)飲酒嗜好,有近20年吸煙史,平均每日半包?;橛罚阂鸦?,育有一子一女,均體健。妻子體健。家族史:父母兄妹健康狀況良好,無(wú)家族遺傳傾向的疾病。體格檢查T(mén)36.5°CP82次/分R19次/分BP150/120mmHg.H164cmW79kg一般情況:發(fā)育正常,營(yíng)養(yǎng)中等,神志清楚,精神一般,問(wèn)答切題,正常面容,自行走入病房,自由體位,查體合作。皮膚黏膜:全身皮膚黏膜無(wú)蒼白、黃染、紫紺、出血點(diǎn)、色素沉著、結(jié)節(jié)、潰瘍、瘢痕,無(wú)肝掌及蜘蛛痣。淋巴結(jié):全身淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頭部:頭部無(wú)畸形、頭發(fā)稠密、黑白相間,無(wú)瘢痕、腫塊、壓痛及結(jié)節(jié)。眼:雙側(cè)眼瞼無(wú)水腫,瞼結(jié)膜無(wú)蒼白、充血,鞏膜無(wú)黃染,角膜透明,眼球活動(dòng)自如,無(wú)震顫,雙側(cè)瞳孔等大等圓,直徑約為2.3mm,對(duì)光反射正常,集合反射存在。耳:耳廓正常,外耳道內(nèi)無(wú)異常分泌物,雙乳突區(qū)無(wú)壓痛,粗測(cè)聽(tīng)力正常。鼻:外形正常,鼻道內(nèi)無(wú)異常分泌物,通氣暢,鼻中隔無(wú)彎曲,副鼻竇無(wú)壓痛。口腔:唇紅無(wú)紫紺,黏膜無(wú)潰瘍,舌紅苔白,伸舌居中,牙齒排列整齊,牙齦無(wú)紅腫流膿,咽無(wú)紅腫及充血,雙側(cè)扁桃體無(wú)腫大,懸雍垂居中。頸部:頸軟無(wú)抵抗,頸靜脈無(wú)怒張,未見(jiàn)頸動(dòng)脈異常搏動(dòng),肝頸靜脈回流征陰性,氣管居中,甲狀腺未及腫大,未聞及血管雜音。姓名秦志林 住院號(hào)85953胸部:胸廓對(duì)稱無(wú)畸形,肋間隙等距,無(wú)增寬及變窄,胸骨柄無(wú)壓痛,胸式呼吸為主。肺臟視診:呼吸運(yùn)動(dòng)兩側(cè)一致,呼吸節(jié)律規(guī)整。觸診:兩側(cè)呼吸動(dòng)度均等,兩側(cè)觸覺(jué)語(yǔ)顫無(wú)明顯差別,未及胸膜摩擦感及皮下捻發(fā)感。叩診:雙肺呈清音,肺肝濁音界位于右側(cè)鎖骨中線第5肋間。聽(tīng)診:雙肺呼吸音清,未聞及干濕性啰音及胸膜摩擦音。心臟視診:心前區(qū)無(wú)隆起及異常搏動(dòng),心尖搏動(dòng)不明顯。觸診:心尖搏動(dòng)位于左側(cè)第5肋間鎖骨中線內(nèi)側(cè)0.5cm處,無(wú)抬舉性搏動(dòng)、震顫及心包摩擦感。叩診:心界不大,心臟相對(duì)濁音界如下表:
觸診:腹部柔軟,全腹無(wú)壓痛、反跳痛及肌緊張,Murphy’s征陰性,肝、脾肋下未觸及腫大,未觸及包塊。叩診:呈鼓音,移動(dòng)性濁音陰性,肝腎區(qū)無(wú)叩擊痛。聽(tīng)診:腸鳴音正常,4-5次/分,未聞及氣過(guò)水聲及血管雜音。肛門(mén)及外生殖器:患者拒查。脊柱及四肢:脊柱呈生理彎曲,各棘突區(qū)無(wú)壓痛,四肢無(wú)畸形,運(yùn)動(dòng)正常,余詳見(jiàn)??魄闆r神經(jīng)系
溫馨提示
- 1. 本站所有資源如無(wú)特殊說(shuō)明,都需要本地電腦安裝OFFICE2007和PDF閱讀器。圖紙軟件為CAD,CAXA,PROE,UG,SolidWorks等.壓縮文件請(qǐng)下載最新的WinRAR軟件解壓。
- 2. 本站的文檔不包含任何第三方提供的附件圖紙等,如果需要附件,請(qǐng)聯(lián)系上傳者。文件的所有權(quán)益歸上傳用戶所有。
- 3. 本站RAR壓縮包中若帶圖紙,網(wǎng)頁(yè)內(nèi)容里面會(huì)有圖紙預(yù)覽,若沒(méi)有圖紙預(yù)覽就沒(méi)有圖紙。
- 4. 未經(jīng)權(quán)益所有人同意不得將文件中的內(nèi)容挪作商業(yè)或盈利用途。
- 5. 人人文庫(kù)網(wǎng)僅提供信息存儲(chǔ)空間,僅對(duì)用戶上傳內(nèi)容的表現(xiàn)方式做保護(hù)處理,對(duì)用戶上傳分享的文檔內(nèi)容本身不做任何修改或編輯,并不能對(duì)任何下載內(nèi)容負(fù)責(zé)。
- 6. 下載文件中如有侵權(quán)或不適當(dāng)內(nèi)容,請(qǐng)與我們聯(lián)系,我們立即糾正。
- 7. 本站不保證下載資源的準(zhǔn)確性、安全性和完整性, 同時(shí)也不承擔(dān)用戶因使用這些下載資源對(duì)自己和他人造成任何形式的傷害或損失。
最新文檔
- GA/T 1003-2024銀行自助服務(wù)亭技術(shù)規(guī)范
- 銀行合規(guī)管理制度實(shí)施成效
- 高速公路安全行車管理制度
- 新學(xué)期美術(shù)教學(xué)工作計(jì)劃(23篇)
- 挑戰(zhàn)2024演講稿(31篇)
- 六年級(jí)下冊(cè)各具特色的民居課件
- 福建省泉州市惠安縣2023-2024學(xué)年七年級(jí)上學(xué)期期末考試數(shù)學(xué)試卷(含解析)
- 顧客服務(wù)政策的設(shè)計(jì)
- 7.2《歸園田居(其一)》課件 2024-2025學(xué)年統(tǒng)編版高中語(yǔ)文必修上冊(cè)
- 福州七中2025屆高考英語(yǔ)一模試卷含解析
- 建筑施工安全生產(chǎn)隱患識(shí)別圖集(基坑工程部分)
- 10kV高壓電力電纜試驗(yàn)記錄(交接)
- 充電樁工程施工組織設(shè)計(jì)施工組織
- 起訴狀(淘寶虛假交易)
- 責(zé)任組長(zhǎng)競(jìng)聘任艷
- 江蘇省環(huán)保集團(tuán)2023屆秋季校園招聘85人上岸筆試歷年難、易錯(cuò)點(diǎn)考題附帶參考答案與詳解
- 第五單元晚晴時(shí)期的內(nèi)憂外患與救亡圖存(單元教學(xué)設(shè)計(jì))高一歷史系列(中外歷史綱要上冊(cè))
- 潛力評(píng)估表格
- 化工設(shè)計(jì)習(xí)題及答案
- 提高急性腦梗死的再灌注率PDCA
- IT日語(yǔ)郵件寫(xiě)作課件
評(píng)論
0/150
提交評(píng)論