企業(yè)安全生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)化評審申請表_第1頁
企業(yè)安全生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)化評審申請表_第2頁
企業(yè)安全生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)化評審申請表_第3頁
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企業(yè)安全生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)化評審申請申請企業(yè)：有限公司申請行業(yè)：專業(yè)：申請性質(zhì)：等級：申請日期：安全生產(chǎn)監(jiān)督一、基本情況表申請企業(yè)地址企業(yè)性質(zhì)有限責(zé)任公司安全管理機(jī)構(gòu)安全生產(chǎn)部員工總數(shù)326人專職安全管理人員1人特種作業(yè)人員12人固定資產(chǎn)萬元主營業(yè)務(wù)收入萬元倒班情況□有■沒有倒班人數(shù)及方式?法定代表人電話傳真聯(lián)系人電話傳真手機(jī)電子信箱本次申請■初次評審□延期□一級□二級■三級本次申請前本專業(yè)曾經(jīng)取得的標(biāo)準(zhǔn)化等級：□一級□二級□三級■無本次申請的專業(yè)外，已經(jīng)取得的企業(yè)安全生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)化專業(yè)、等級和事件：無如果企業(yè)是某企業(yè)集團(tuán)的成員單位，請注明企業(yè)集團(tuán)的名稱：大連冰山集團(tuán)如果已取得職業(yè)健康安全管理體系認(rèn)證證書，請注明證書名稱和發(fā)證機(jī)構(gòu)：無本企業(yè)安全生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)化自評小組主要成員姓名所在部門職務(wù)/職稱電話備注組長總經(jīng)理成員工會主席安全生產(chǎn)部總調(diào)度長總經(jīng)理助理總師辦總工程師質(zhì)量總監(jiān)設(shè)備能源部部長三、其他事項表企業(yè)是否同意遵守評審要求，并能提供評審所必需的真實信息？■是□否企業(yè)在提交申請書時，應(yīng)附以下文件資料：

安全生產(chǎn)許可證復(fù)印件（本企業(yè)尚未實施安全生產(chǎn)行政許可證）

工商營業(yè)執(zhí)照復(fù)印件（已提交）

安全生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)化管理制度清單（已提交）

安全生產(chǎn)組織機(jī)構(gòu)及安全管理人員名錄（已提交）

工廠平面布置圖（已提交）

重大危險源資料（本企業(yè)無重大危險源）

自評報告（已提交）

自評扣分項目匯總表（已提交）

評審需要的其他材料3.企業(yè)自評評分：分企業(yè)自評結(jié)論：經(jīng)自評/考核企業(yè)得分：分，按“安全標(biāo)準(zhǔn)化考評辦法”達(dá)到安全標(biāo)準(zhǔn)化三級企業(yè)。法定代表人（簽名）：（申請企業(yè)公章）年月日上級主管單位意見：負(fù)責(zé)人（簽名）：（主管單位蓋章）年月日安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門意見：負(fù)責(zé)人（簽名）：（安全監(jiān)督部門蓋章）

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