跌倒不良事件分析報(bào)告

病區(qū)：心內(nèi)科患者姓名：住院號(hào)：床號(hào)：性別：年齡：入院診斷：入院日期：月日匯報(bào)時(shí)間：月日當(dāng)事人：職稱：工作年限：匯報(bào)人：事件發(fā)生類型：住院患者跌倒主持人：韋記錄時(shí)間：-參與人員：心內(nèi)科全體護(hù)士會(huì)議地點(diǎn)：護(hù)長(zhǎng)辦公室跌倒護(hù)理不良事件分析一、事件通過(guò)：月日時(shí)，患者在一樓放射科大門口前散步，不慎跌倒，致左臉顴骨處皮膚有輕微擦傷，患者意識(shí)清醒，可配合治療，主訴：左臉頰部有輕度疼痛；查體觀測(cè)左臉頰擦傷處無(wú)瘀斑及血腫，患者無(wú)惡心、嘔吐、無(wú)頭痛、雙側(cè)瞳孔等大等圓直徑約3mm，對(duì)光反射敏捷，口語(yǔ)清晰，對(duì)答切題，測(cè)血壓：125/67mmHg，脈搏：72次/分，呼吸：20次/分，體溫：℃，告知醫(yī)生，醫(yī)囑予碘伏消毒傷處皮膚，另查體未發(fā)現(xiàn)軀體骨折及腦部損傷等狀況，肢體活動(dòng)正常。二、科室對(duì)事件分析：(一)、護(hù)長(zhǎng)調(diào)查通過(guò)：事件發(fā)生始末清晰明了，問(wèn)詢當(dāng)班護(hù)士患者入院時(shí)予以詳細(xì)的防跌倒宣傳教育，患者及家眷未足夠重視，加之當(dāng)日當(dāng)班護(hù)士責(zé)任心不強(qiáng)，未發(fā)現(xiàn)患者自行外出，且外出無(wú)家眷陪伴，導(dǎo)致患者散步時(shí)跌倒。(二)、跌倒重要原因:1、管理原因：（1）針對(duì)高危跌倒患者的管理措施不強(qiáng)硬。（2）護(hù)長(zhǎng)督促不到位。2、護(hù)士原因：（1）對(duì)患者病情掌握不夠，予松懈護(hù)理管理。（2）宣傳教育不到位，溝通有欠缺未引起患者及家眷的重視。（3）護(hù)士責(zé)任心不強(qiáng)，對(duì)患者跌倒高危原因未重視。（4）工作繁忙，未能及時(shí)巡視，發(fā)現(xiàn)患者外出。（5）護(hù)士的安全意識(shí)不夠強(qiáng)，缺乏安全意識(shí)教育；3、患者原因：（1）患者性格固執(zhí)，且自我評(píng)估能力局限性，安全意識(shí)不夠，不聽從宣傳教育，依從性差。（2）患者年齡較大，體質(zhì)虛弱，腿腳活動(dòng)不以便。（3）外出散步時(shí)未告知醫(yī)務(wù)人員，未告知其內(nèi)心需求，怕打擾護(hù)士工作。4、家眷原因：(1)家眷工作繁忙，未能時(shí)刻陪在患者身邊。（2）家眷對(duì)跌倒風(fēng)險(xiǎn)重視力度不夠，未能協(xié)助醫(yī)務(wù)人員一起督促患者防跌倒。5、環(huán)境原因：（1）醫(yī)院一樓缺乏扶手等措施。存在環(huán)境安全隱患。6、環(huán)節(jié)原因：（1）患者較多，護(hù)理照看不周。（2）未按規(guī)定巡視病房。（3）交接班不認(rèn)真，接班后宣傳教育不貫徹。（三）、發(fā)生跌倒危險(xiǎn)原因（魚骨頭分析）：責(zé)任心不強(qiáng)，交接班后未貫徹宣傳教育護(hù)士方面宣傳力度不夠環(huán)境方面責(zé)任心不強(qiáng)，交接班后未貫徹宣傳教育護(hù)士方面宣傳力度不夠環(huán)境方面放射科一樓附近無(wú)扶手。對(duì)患者病情掌握局限性對(duì)患者病情掌握局限性年資低，工作經(jīng)驗(yàn)局限性醫(yī)院一樓巡視人員少，未發(fā)現(xiàn)年老患者無(wú)家眷陪伴。年資低，工作經(jīng)驗(yàn)局限性醫(yī)院一樓巡視人員少，未發(fā)現(xiàn)年老患者無(wú)家眷陪伴。人員少，且未準(zhǔn)時(shí)巡視病房積極服務(wù)意識(shí)不夠 人員少，且未準(zhǔn)時(shí)巡視病房積極服務(wù)意識(shí)不夠患者跌倒患者跌倒自我評(píng)估能力局限性自我評(píng)估能力局限性沒時(shí)間陪患者防跌倒意識(shí)不強(qiáng)患者肢體乏力沒時(shí)間陪患者防跌倒意識(shí)不強(qiáng)患者肢體乏力未告知內(nèi)心需求未告知內(nèi)心需求依從性差家眷依從性不夠無(wú)家眷陪伴依從性差家眷依從性不夠無(wú)家眷陪伴不重視患者安全年齡大不重視患者安全年齡大患者患者方面家眷家眷方面三、科室對(duì)事件整改意見：（一）、加強(qiáng)護(hù)士工作責(zé)任心教育、具有跌倒高危原因的患者要反復(fù)宣傳教育，班班宣傳教育，尤其是依從性差的患者，認(rèn)真貫徹交接班。做到有效宣傳教育、有效管理。工作期間多巡視病房。多理解患者需求、予以患者必要的協(xié)助。（二）、建立完整安全管理體系，設(shè)置質(zhì)量監(jiān)控人員，每月兩次不定期對(duì)患者安全管理方面進(jìn)行檢查，提出問(wèn)題，并記錄，護(hù)士長(zhǎng)在護(hù)士會(huì)議匯報(bào)并提出整改措施。（三）、護(hù)長(zhǎng)監(jiān)督力度不夠。定期召開安全管理會(huì)議。提高思想上的重視度。（四）、積極督促科室護(hù)士認(rèn)真學(xué)習(xí)對(duì)的使用跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估單，認(rèn)真貫徹防跌倒護(hù)理措施，持續(xù)質(zhì)量改善。（五）、加強(qiáng)護(hù)士對(duì)高危跌倒患者的管理。（六）、吸取教訓(xùn)，科里通報(bào)。（七）、提高跌倒高危患者參與防跌倒管理的積極性。（八）加強(qiáng)學(xué)習(xí)患者跌倒后應(yīng)急預(yù)案。防跌倒魚骨頭分析：增強(qiáng)護(hù)士工作增強(qiáng)護(hù)士工作責(zé)任心對(duì)病情多理解，加強(qiáng)護(hù)理管理加強(qiáng)防跌倒宣傳護(hù)士原因?qū)Σ∏槎嗬斫?，加?qiáng)護(hù)理管理加強(qiáng)防跌倒宣傳護(hù)士原因環(huán)境原因放射科一樓附近增長(zhǎng)扶手。定期巡視病房，多理解患者需求增長(zhǎng)護(hù)理人員加強(qiáng)安全意識(shí)教育定期巡視病房，多理解患者需求增長(zhǎng)護(hù)理人員加強(qiáng)安全意識(shí)教育增長(zhǎng)醫(yī)院一樓巡視人員，及時(shí)送回散步的年老患者加強(qiáng)積極服務(wù)意識(shí) 加強(qiáng)積極服務(wù)意識(shí)防患者防患者跌倒多抽出時(shí)間陪患者加強(qiáng)自我多抽出時(shí)間陪患者加強(qiáng)自我評(píng)估能力加強(qiáng)防跌倒意識(shí)增長(zhǎng)營(yíng)養(yǎng)，加強(qiáng)補(bǔ)鈣飲食加強(qiáng)防跌倒意識(shí)增長(zhǎng)營(yíng)養(yǎng)，加強(qiáng)補(bǔ)鈣飲食告知護(hù)士?jī)?nèi)心需求告知護(hù)士?jī)?nèi)心需求加強(qiáng)家眷依從性加強(qiáng)家眷依從性組織多次防跌倒宣傳教育，提高學(xué)習(xí)的積極性，加強(qiáng)患者依從性管理提高對(duì)患者安全的重視外出有家眷陪伴提高對(duì)患者安全的重視外出有家眷陪伴患者患者原因家眷家眷原因?qū)W習(xí)跌倒后應(yīng)急預(yù)案，持續(xù)質(zhì)量改善對(duì)的使用跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估單，貫徹防跌倒措施定期召開安全管理會(huì)議，提高思想上的重視度護(hù)長(zhǎng)要督促到位交接班認(rèn)真，接班后貫徹跌倒宣傳教育加強(qiáng)高危跌倒患者的管理管