病理學(xué)講義-呼吸系統(tǒng)疾病病理

呼吸系統(tǒng)疾病本章內(nèi)容提要復(fù)習(xí)肺炎（大葉性肺炎、小葉性肺炎、病毒性肺炎和支原體肺炎）慢性阻塞性肺?。灾夤苎?、支氣管擴(kuò)張和肺氣腫）肺塵埃沉著?。ü璺危┞苑卧葱孕呐K病常見腫瘤（鼻咽癌和肺癌）復(fù)習(xí)一、呼吸系統(tǒng)組成及特點(diǎn)氣管支氣管小支氣管細(xì)支氣管終末細(xì)支氣管肺泡肺泡囊肺泡管呼吸性細(xì)支氣管*肺導(dǎo)氣部*肺呼吸部*小氣道*肺小葉（3~5終末細(xì)支氣管）*肺腺泡二、肺組織學(xué)氣管和支氣管的組織結(jié)構(gòu)：分三層，粘膜上皮含三種細(xì)胞粘膜上皮中含假復(fù)層或單層纖毛柱狀上皮，杯狀細(xì)胞和神經(jīng)內(nèi)分泌細(xì)胞細(xì)支氣管：上皮成分，不含軟骨和腺體肺泡上皮：分I型和II型，數(shù)量和功能tracheabronchioleMicroscopicstructureofthealveolarwall.Notethatthebasementmembrane(yellow)isthinononesideandwidenedwhereitiscontinuouswiththeinterstitialspace.Portionsofinterstitialcellsareshown.pulmonaryalveoliNormalalveolar三、呼吸系統(tǒng)的防御裝置:*黏液-纖毛排送系統(tǒng)5~10μm*肺泡巨噬細(xì)胞<5μm肺炎

pneumonia指肺的急性滲出性炎癥。分類：

感染性理化性（放射性、吸入性和類脂性）變態(tài)反應(yīng)性（過敏性和風(fēng)濕）2、根據(jù)部位的不同分肺泡性和間質(zhì)性3、根據(jù)病變性質(zhì)1、根據(jù)病因分類Case1女，58歲，2004年7月發(fā)現(xiàn)右側(cè)纖維囊性乳腺病并乳腺導(dǎo)管內(nèi)癌，有灶性浸潤；2012年8月發(fā)現(xiàn)左乳浸潤性導(dǎo)管癌I級(jí)；2013年7月發(fā)現(xiàn)右上肺周邊2個(gè)腫塊，分別約1×1cm大小。問題：這兩個(gè)腫塊的病變性質(zhì)？一、大葉性肺炎

(lobarpneumonia)1.概念:主要由肺炎球菌引起的以肺泡內(nèi)彌漫性纖維素滲出為主的炎癥，常累及肺葉的大部或全部。年齡和季節(jié)分布。2.病因及發(fā)病機(jī)制：多由肺炎球菌引起，常以1、3、7和2型多見，3型毒力強(qiáng)3.病變:多見于左肺或右肺下葉(1)充血水腫期(1-2天)

(2)紅色肝樣變期(3-4天)

紅色肝樣變期(3)灰色肝樣變期(5-6天)

(4)溶解消散期(7-)

4、臨床病理聯(lián)系充血水腫期毒血癥X-ray紅色肝樣變期實(shí)變、呼吸音、X-ray、痰灰色肝樣變期實(shí)變、呼吸音、X-ray、痰溶解消散期呼吸音、X-ray現(xiàn)今，典型的大葉性肺炎的四期病變少見。UpperrightlobepneumoniaMiddlelobepneumonia5.并發(fā)癥(1)肺肉質(zhì)變(pulmonaryarnification)

由于肺內(nèi)炎性病灶中中性粒細(xì)胞滲出過少，釋放的蛋白酶不足以溶解滲出物中的纖維素，大量未能被溶解吸收的纖維素即被肉芽組織取代而機(jī)化。病變肺組織呈褐色肉樣外觀。肺肉質(zhì)變亦稱機(jī)化性肺炎。Earlyorganizationofintra-alveolarexudate,seeninareastobestreamingthroughtheporesofKohn(arrow).(2)化膿性胸膜炎及膿胸(3)肺膿腫(4)敗血癥或膿毒敗血癥(5)感染性休克AbscessformationLungAbscessLungAbscesslungabscesswithcompletedestructionofunderlyingparenchymawithinthefocusofinvolvement二、小葉性肺炎lobularpneumonia

1.概念:以細(xì)支氣管為中心的化膿性炎癥。年齡和季節(jié)分布。2.病因及發(fā)病機(jī)制：常見的致病菌為葡萄球菌、肺炎球菌、嗜血流感桿菌、肺炎克雷伯桿菌、鏈球菌、綠膿桿菌及大腸桿菌。發(fā)生常有誘因。常為某些疾病的并發(fā)癥。3.病理變化

(1)肉眼:

以細(xì)支氣管為中心

直徑、顏色、部位融合性支氣管肺炎(confluentbroncho-pneumonia)

(2)鏡下：細(xì)支氣管、受累肺泡和代償肺泡4.病理與臨床聯(lián)系

(1)發(fā)熱、咳嗽、咳痰

(2)呼吸困難及紫紺

(3)有無實(shí)變

(4)聽診

(5)x線照片5.并發(fā)癥

(1)呼吸衰竭

(2)心力衰竭

(3)肺膿腫、膿胸、膿毒敗血癥

(4)支氣管擴(kuò)張6大、小葉性肺炎的區(qū)別病因患者年齡病變性質(zhì)病變范圍臨床表現(xiàn)×線并發(fā)癥預(yù)后軍團(tuán)菌性肺炎Legionaires'disease1.概述1976年美國退伍軍人協(xié)會(huì)集會(huì)，發(fā)生一種原因不明的重癥肺炎暴發(fā)流行，死亡率極高。從尸檢肺中查出立克次體樣微生物，后證實(shí)為G-桿菌，并命名為嗜肺軍團(tuán)菌legionellapneumophilia。公共場所人群集中處暴發(fā)流行傳播途徑：空氣傳染源：人、水源和空調(diào)系統(tǒng)2.病因軍團(tuán)菌共有40余種，近70個(gè)血清型，臨床多為I型，為需氧G-桿菌，Gimenez染色呈紅色，只有在含有L-半胱氨酸和鐵的培養(yǎng)基（F-G培養(yǎng)基）中才能生長。3.肺的病理變化⑴Grosspathology兩肺重量增加,平均>2000g，可達(dá)2500g兩肺散在分布灰白色斑片，病變區(qū)質(zhì)地變實(shí)嚴(yán)重者整個(gè)大葉實(shí)變，似大葉性肺炎.⑵Histopathology：以細(xì)支氣管為中心的急性纖維素性化膿性炎細(xì)支氣管壁大量中性粒細(xì)胞浸潤，組織壞死；肺泡腔內(nèi)充滿大量中性粒細(xì)胞、巨噬細(xì)胞、纖維素及脫落的肺泡上皮細(xì)胞,肺泡壁血管擴(kuò)張、充血纖維素性胸膜炎小膿腫4.臨床特點(diǎn)早期肺部聽診濕羅音，進(jìn)而出現(xiàn)肺實(shí)變體征胸片：早期為斑片狀肺內(nèi)浸潤陰影，進(jìn)而肺實(shí)變，少量胸腔積液，甚至膿胸血軍團(tuán)菌抗體(+);金標(biāo)準(zhǔn)為DNA雜交實(shí)驗(yàn)病毒性肺炎ViralPneumonia1.病原：常見為流感病毒,其次為呼吸道合胞病毒、腺病毒、副流感病毒、麻疹病毒、單純皰疹病毒和巨細(xì)胞病毒2.年齡分布：兒童多見3.病理變化小葉間隔和肺泡壁增寬間質(zhì)充血水腫淋巴細(xì)胞、單核細(xì)胞浸潤肺泡一般不累及重者有肺泡的漿液纖維素性炎巨細(xì)胞包涵體形成病毒包涵體性狀：約紅細(xì)胞大小，常呈嗜酸性紅染，其周圍有透明暈。病毒包涵體位置：在增生的上皮細(xì)胞中僅在細(xì)胞漿：呼吸道合胞病毒胞漿和胞核：麻疹病毒僅在細(xì)胞核：腺病毒、單純皰疹病毒巨細(xì)胞病毒Interstitialpneumonia.Thealveolarseptaarewidenedandedematousandinfiltratedwithmononuclearcells.CytomegalovirusdistinctnuclearcytoplasmicinclusionsinthelungCellsfromtheblisterinshowingglassyintra-nuclearherpessimplexinclusionbodiesMeaslesgiantcellsinthelung.嚴(yán)重急性呼吸綜合癥Severeacuterespiratorysyndrome病原體：冠狀病毒傳播途徑：空氣傳播為主，直接接觸病人糞便、尿液和血液也會(huì)感染發(fā)病機(jī)制：引起免疫超敏反應(yīng)，使CD4和CD8陽性淋巴細(xì)胞減少，嚴(yán)重影響機(jī)體的細(xì)胞免疫和體液免疫功能。1.病因及發(fā)病機(jī)制肺部病變：肉眼：雙肺實(shí)變，腫脹，暗紅色鏡下：病毒性肺炎改變，病毒包涵體形成，肺泡腔充滿大量脫落的肺泡上皮細(xì)胞和滲出的單核細(xì)胞、淋巴細(xì)胞和漿細(xì)胞。脾和淋巴結(jié)病變：淋巴組織大片出血壞死，脾小體高度萎縮，動(dòng)脈周圍淋巴鞘內(nèi)淋巴細(xì)胞減少；淋巴結(jié)內(nèi)淋巴組織壞死，結(jié)構(gòu)消失。2.病理變化發(fā)熱、可伴頭痛、肌肉和關(guān)節(jié)酸痛；干咳，嚴(yán)重者出現(xiàn)呼吸窘迫。外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)一般不升高或降低，淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)減少X線：肺部常有浸潤性陰影。3.臨床表現(xiàn)支原體性肺炎MycoplasmalPneumonia1.概述

支原體是一種介于細(xì)菌與病毒間的微生物，引起間質(zhì)性肺炎改變，在肺炎支原體被發(fā)現(xiàn)以前，被稱為原發(fā)性非典型肺炎。種類多，但僅肺炎支原體能引起呼吸道疾病。傳播途徑：多經(jīng)飛沫感染年齡分布：青少年，并隨年齡增長而降低。X-ray:肺部節(jié)段性的紋理增強(qiáng)及網(wǎng)狀或斑片狀陰影。不易與病毒性肺炎鑒別：肺炎支原體培養(yǎng)2.病理變化肉眼：病變常僅累及一個(gè)肺葉，以下葉多見，病灶呈節(jié)段性分布。鏡下：病變主要發(fā)生在肺間質(zhì)，肺泡間隔明顯增寬，充血、水腫，伴大量淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞和單核細(xì)胞浸潤，肺泡腔一般無滲出物。肺泡間隔增寬，大量炎細(xì)胞浸潤

慢性阻塞性肺病

(chronicobstructivepulmonarydisease,COPD)

是一組慢性氣道阻塞性疾病的統(tǒng)稱，其共同特點(diǎn)為肺實(shí)質(zhì)和小氣道受損，導(dǎo)致慢性氣道阻塞、呼吸阻力增加和肺功能不全，主要包括慢性支氣管炎、支氣管哮喘、支氣管擴(kuò)張癥和肺氣腫等疾病。1.病因及發(fā)病機(jī)制⑴感染因素

⑵理化因素一、慢性支氣管炎chronicbronchitisPM2.5正常值⑶過敏因素⑷吸煙較不吸煙者高2-10倍2.病理變化(1)粘膜上皮的損傷與修復(fù)(2)腺體的變化(3)平滑肌、軟骨的改變(4)管壁充血，慢性炎細(xì)胞浸潤3.臨床病理聯(lián)系:

咳嗽咳痰喘息4.并發(fā)癥:

肺氣腫慢性肺源性心臟病二、肺氣腫pulmonaryemphysema1.概念:指呼吸細(xì)支氣管、肺泡管、肺泡囊和肺泡因過度充氣呈持久性過度擴(kuò)張，并伴有肺泡間隔破壞，以致肺組織彈性減弱,容積增大的一種病理狀態(tài)。2.病因及發(fā)病機(jī)制

⑴慢性支氣管炎：彈力纖維破壞、管壁纖維化和黏液栓的形成。⑵α1–抗胰蛋白酶缺乏，彈性蛋白酶增多、活性增高。遺傳性α1-AT缺乏者，肺氣腫發(fā)病率高15倍。3.分類及病理變化⑴肺泡性肺氣腫alveolaremphysema阻塞性肺氣腫①腺泡中央型centriacinaremphysema②全腺泡型panacinaremphysema肺大泡bullaelung*③腺泡周圍型periacinaremphysemaCentriacinaremphysema.Centralareasshowmarkedemphysematousdamage(E).Panacinaremphysemabullaelung(2)間質(zhì)性肺氣腫interstitialemphysema(3)其它①瘢痕旁肺氣腫(不規(guī)則型肺氣腫)paracicatricalemphysema②老年性肺氣腫(老年性肺過度充氣)senileemphysema③代償性肺氣腫(非真性肺氣腫)compensatoryemphysema4.pathologyfeature(1)macroscope

體積膨大邊緣鈍圓色澤灰白彈性差(2)histopathologyEmphysemaNormal5.臨床表現(xiàn)(1)呼氣性呼吸困難(2)桶狀胸

(3)胸片,肺功能檢查NormalEmphysema(4)并發(fā)癥：①肺心?、谧园l(fā)性氣胸③呼吸衰竭及肺性腦病三、支氣管擴(kuò)張癥bronchiectasis

1.肺內(nèi)小支氣管管腔持久性擴(kuò)張伴管壁纖維性增厚的慢性化膿性疾病。2.病因及發(fā)病機(jī)理(1)感染(2)遺傳因素:胰腺囊性纖維化常合并肺囊性纖維化3.病理變化部位肉眼Extensivelunginvolvementbybronchiectasisaccompaniedbysecondaryinflammationandfibrosis(3)鏡下4.臨床表現(xiàn)：(1)慢性咳嗽、大量膿痰、反復(fù)咯血、胸痛、感染中毒癥狀。臨床確診:高分辨率CT。(2)并發(fā)癥:肺炎、肺膿腫、膿胸、膿氣胸、肺氣腫、肺心病肺塵埃沉著癥

pneumoconiosis概念：簡稱塵肺，是長期吸入有害粉塵在肺內(nèi)沉著，引起以粉塵結(jié)節(jié)和肺纖維化為主要病變的常見職業(yè)病。分類：有機(jī)塵肺和無機(jī)塵肺。Case2患者,男,49歲,因咳嗽1月入院,既往有煤礦工作10余年,我院CT檢查顯示：右上肺、肺門旁見團(tuán)塊狀大小約4.2×3.7cm軟組織腫塊影，腫塊邊緣不規(guī)則，可見毛刺及淺分葉征，掃描值4258Hu，增強(qiáng)后強(qiáng)化約75

88Hu。臨床診斷：腫瘤？結(jié)核？肺硅沉著癥(silicosis)

1.概述:硅肺（矽肺），是長期吸入含游離二氧化硅粉塵沉著于肺組織所引起的以硅結(jié)節(jié)形成和間質(zhì)廣泛纖維化為病變特征的常見職業(yè)病。2.病因及發(fā)病機(jī)理

(1)病因:游離SiO2

進(jìn)入肺泡的硅塵去路：(2)機(jī)理:

肺泡巨噬細(xì)胞吞噬硅塵→硅塵與溶酶體融合→SiO2與水聚合成硅酸→硅酸的羥基與溶酶體膜內(nèi)脂蛋白中氫原子形成氫鍵→損傷溶酶體膜的穩(wěn)定性或完整性→溶酶體膜通透性增高或破裂→大量水解酶溢到巨噬細(xì)胞胞漿內(nèi)→巨噬細(xì)胞自溶崩解（釋放硅塵及致纖維化因子、炎癥介質(zhì)）。3.病變基本病變:硅結(jié)節(jié)形成和彌漫性肺間質(zhì)纖維化

特征性病變:硅結(jié)節(jié)silicoticnodule肉眼:邊界清楚，直徑2-5mm，圓形或橢圓形，灰白色，質(zhì)硬，有砂樣感。晚期直徑可超過2cm，中央可形成空洞。Advancedsilicosisseenontransectionoflung.Scarringhascontractedtheupperlobeintoasmalldarkmass(arrow).Notethedensepleuralthickening.CTimageofpatientswithsilicosisHistopathology:

細(xì)胞性硅結(jié)節(jié)→纖維性→膠原性硅結(jié)節(jié):

膠原性硅結(jié)節(jié):由呈同心圓狀或旋渦狀排列的、已發(fā)生玻璃樣變的膠原纖維構(gòu)成,中央常有內(nèi)膜增厚或閉塞的小血管。

Earlysilicoticlesionascellularnoduleofdust-ladenmacrophages(A;×100).Chronicsilicoticnodulewithconcentricfibrosisinthecentre(B;×40).Severalcoalescentcollagenoussilicoticnodules肺間質(zhì)纖維化硅肺分期依據(jù)：硅結(jié)節(jié)位置、大小、數(shù)量；肺的重量、體積和硬度；胸膜的改變。分I、II和III期4.并發(fā)癥(1)肺結(jié)核病:硅肺結(jié)核silicotuberculosis(2)肺源性心臟?、匍g質(zhì)彌漫纖維化②硅結(jié)節(jié)內(nèi)小血管閉塞性血管內(nèi)膜炎(3)慢性支氣管炎及阻塞性肺氣腫(4)自發(fā)性氣胸5.病理與臨床聯(lián)系石棉肺

asbestosis1.概念：長期吸入石棉粉塵引起的以肺組織和胸膜纖維化為主要病變的職業(yè)病2.發(fā)病機(jī)制：石棉纖維的致纖維化作用，直形>螺旋形。Asbestosis3.病理變化pathologicalfeature

⑴肺間質(zhì)彌漫性纖維化（含石棉小體）石棉小體：鐵蛋白包裹的石棉纖維，黃褐色，多呈棒狀或蝌蚪形，有分節(jié)，長短不一，數(shù)微米—100多微米。

⑵胸膜臟層肥厚，壁層形成胸膜斑4.并發(fā)癥：惡性腫瘤、肺結(jié)核和慢性肺源性心臟病慢性肺源性心臟病

chroniccorpulmonale1.概念:是因慢性肺疾病、肺血管及胸廓的病變引起肺循環(huán)阻力增加，肺動(dòng)脈壓升高而導(dǎo)致以右心室壁肥厚、心腔擴(kuò)大甚或發(fā)生右心衰竭的心臟病。2.病因和發(fā)病機(jī)制⑴肺疾病慢性支氣管炎

肺氣腫（80-90%）支氣管擴(kuò)張癥肺塵埃沉著癥慢性纖維空洞型肺結(jié)核肺間質(zhì)纖維化⑵胸廓運(yùn)動(dòng)障礙性疾?、欠窝芗膊?.病理變化⑴肺部病變⑵心臟病變?cè)\斷標(biāo)準(zhǔn)

4.臨床病理聯(lián)系⑴呼吸衰竭⑵心力衰竭⑶肺性腦病一鼻咽癌nasopharyngealcarcinoma1、概述2、病因EB病毒(Epstein-BarrVirus,EBV)環(huán)境因素遺傳因素常見腫瘤EBERinnasopharyngealundifferentiatedcarcinoma

2、病變(1)部位:(2)肉眼:結(jié)節(jié)型;菜花型;潰瘍型;黏膜下型(3)鏡下:

①.鱗狀細(xì)胞癌:分化型鱗狀細(xì)胞癌（高、低分化鱗癌）未分化型鱗狀細(xì)胞癌（泡狀核細(xì)胞癌和鼻咽型未分化癌）

②.腺癌Patternsofnasopharyngealundifferentiatedcarcinomametastatictocervicallymphnode3、擴(kuò)散與轉(zhuǎn)移:(1)直接蔓延(2)淋巴道轉(zhuǎn)移*咽后淋巴結(jié)→頸上

深淋巴結(jié)群(3)血道轉(zhuǎn)移4、臨床與病理聯(lián)系：頭痛、鼻塞、回縮性涕血、耳鳴，聽力減退、復(fù)視、顱神經(jīng)受損癥狀和體征、頸部腫塊肺癌Lungcancer又稱支氣管源性癌bronchogeniccarcinomalungcancersworldmapIn2008,therewere1.61millionnewcases,and1.38milliondeathsduetolungcancer.1.病因

(1)吸煙

(2)空氣污染

(3)職業(yè)因素

(4)病毒

(5)基因的改變EGFRmutationinadvancedNSCLC30–40%ofAsianpatientsMutationsassociatedwithenhancedsensitivitytoEGFRTKIsarefoundinexons18–21oftheTKdomainofEGFRMutationsinthe

K-ras

proto-oncogeneareresponsiblefor10–30%oflungadenocarcinomasEML4-ALK

fusiongenewasfirstreportedinnon-smallcelllungcarcinoma(NSCLC)cell2007non-small-celllungcancerEGFRmutationatexon21(1)肉眼類型:①中央型centralcarcinomaofthelung2.病變②周圍型(peripheralcarcinomaofthelung)③彌漫型(diffusecarcinomaofthelung)Diffuselunginvolvementbybronchioloalveolarcarcinoma*隱性肺癌：肺內(nèi)無明顯腫塊，影像學(xué)檢查陰性而痰細(xì)胞學(xué)檢查陽性，手術(shù)切除標(biāo)本證實(shí)為原位癌或早期浸潤癌而無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。早期肺癌：

中央型早期肺癌：發(fā)生于段以上的大支氣管，癌組織內(nèi)局限于管壁內(nèi)生長，包括腔內(nèi)型和管壁浸潤型，后者不突破外膜，未侵及肺實(shí)質(zhì)，且無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。

周邊型早期肺癌：發(fā)生于小支氣管，在肺組織內(nèi)