知情同意書(shū)管理制度模板（四篇）

第9頁(yè)共9頁(yè)知情同意?書(shū)管理制?度模板?患者姓名?：性別?：年齡?：病歷?號(hào)：診?斷。在拔?牙過(guò)程中?，醫(yī)生需?要綜合分?析患者的?身體狀況?，以利決?定是否實(shí)?行拔牙術(shù)?和拔牙時(shí)?間。如有?以下情況?請(qǐng)主動(dòng)告?知醫(yī)生；?若患者隱?瞞病史造?成不良后?果，由患?者自行負(fù)?責(zé)。1?.藥物及?麻醉過(guò)敏?史、手術(shù)?史2.?血液?。?血友病、?血小板減?少性紫癜?、白血病?、貧血等?）3.?全身系統(tǒng)?性疾病如?心臟病、?高血壓、?肝病、腎?病、糖尿?病、甲亢?等4.?口腔惡性?腫瘤及放?療史5?.處于月?經(jīng)期或妊?娠期哺乳?期在實(shí)?行牙拔除?術(shù)時(shí)，一?般無(wú)并發(fā)?癥，但因?病員個(gè)體?差異，局?部解剖結(jié)?構(gòu)異常變?化等原因?，有可能?出現(xiàn)麻醉?并發(fā)癥、?暈厥、牙?根折斷、?軟___?_損傷、?鄰牙或?qū)?頜牙損傷?、牙槽骨?及下頜骨?骨折、顳?下頜關(guān)節(jié)?脫位、上?頜竇穿孔?、下頜管?損傷、下?唇麻木、?拔牙后出?血、拔牙?后感染、?皮下氣腫?等并發(fā)癥?，如出現(xiàn)?拔牙并發(fā)?癥患者應(yīng)?積極主動(dòng)?配合醫(yī)生?進(jìn)行治療?。拔牙?注意事項(xiàng)?：1.?緊咬棉球?____?小時(shí)后，?輕輕吐出?___?_小時(shí)內(nèi)?不能刷牙?漱口，不?食過(guò)熱食?物，不用?舌吮拔牙?創(chuàng)面，避?免劇烈運(yùn)?動(dòng)__?__小時(shí)?內(nèi)吐出唾?液帶血絲?為正常狀?況，如為?血塊應(yīng)立?即到醫(yī)院?復(fù)診4?.拔牙后?出現(xiàn)感染?、疼痛可?口服抗生?素及止痛?藥或到醫(yī)?院復(fù)診?5.一般?拔牙后1?-___?_月需鑲?假牙（阻?生牙除外?）上述?內(nèi)容醫(yī)生?已向我詳?細(xì)解釋?zhuān)?我已完全?理解。?知情同意?書(shū)管理制?度模板（?二）感?謝您的參?與。您?的參與將?會(huì)是我們?更加努力?的動(dòng)力。?您的參?與將會(huì)推?動(dòng)臨終關(guān)?懷的發(fā)展?。您的?參與將會(huì)?讓癌癥患?者家屬得?到更多的?溫暖。?您的參與?將會(huì)幫助?更多跟您?一樣需要?關(guān)注的癌?癥患者家?屬。感?謝您為我?們的科學(xué)?研究作出?貢獻(xiàn)。我?們謹(jǐn)代表?所有為癌?癥作斗爭(zhēng)?的患者及?家屬對(duì)您?表示最崇?高的敬意?。感謝您?。項(xiàng)目?名稱(chēng)：武?漢市晚期?癌癥患者?家屬心理?狀態(tài)的調(diào)?查指導(dǎo)?老師：鄒?智杰組?員：胡靜?、王彩虹?、劉周周?、趙莎、?鄧少維?知情同意?書(shū)·知情?告知頁(yè)?親愛(ài)的患?者家屬：?尊敬的?先生/女?士：您?好。我們?是中南醫(yī)?院寧養(yǎng)院?的義工兼?武漢大學(xué)?hope?護(hù)理學(xué)院?的___?_級(jí)的學(xué)?生，我們?將邀請(qǐng)您?參加武漢?市晚期癌?癥患者家?屬心理狀?態(tài)的調(diào)查?研究項(xiàng)目?，該項(xiàng)目?旨在調(diào)查?晚期癌癥?患者家屬?的心理狀?態(tài)，以協(xié)?助中國(guó)生?命關(guān)懷協(xié)?會(huì)等臨終?關(guān)懷協(xié)會(huì)?制定出一?套方案，?幫助晚期?癌癥患者?家屬更好?的應(yīng)對(duì)心?理壓力。?在您決?定是否參?加這項(xiàng)研?究之前，?請(qǐng)盡可能?仔細(xì)閱讀?以下內(nèi)容?，它可以?幫助您了?解該項(xiàng)研?究以及為?何要進(jìn)行?這項(xiàng)研究?，研究的?程序和期?限。如果?您愿意，?您也可以?和您的親?屬、朋友?一起討論?后，幫助?您做出決?定。眾?所周知，?癌癥是一?種嚴(yán)重威?脅人類(lèi)健?康和生命?的疾病，?對(duì)晚期病?人實(shí)行臨?終關(guān)懷是?很重要的?，由于我?國(guó)經(jīng)濟(jì)和?科技等的?原因，臨?終關(guān)懷模?式還不是?很健全，?故晚期癌?癥患者的?護(hù)理主要?集中在家?屬身上，?而心理狀?態(tài)決定一?切，對(duì)晚?期癌癥患?者家屬的?心理狀態(tài)?做調(diào)查是?很有必要?的?？?學(xué)的研究?是需要真?實(shí)的數(shù)據(jù)?和資料作?為基礎(chǔ)的?，只有真?正了解了?社會(huì)上癌?癥病人家?屬心理狀?態(tài)的真實(shí)?情況，我?們才能更?好的提出?干預(yù)方法?和護(hù)理措?施。所以?，為了能?夠做好這?次科研，?我們誠(chéng)摯?的邀請(qǐng)您?填寫(xiě)相關(guān)?評(píng)估問(wèn)卷?，請(qǐng)您放?心，您參?與調(diào)查所?提供的全?部信息都?是嚴(yán)格保?密的，我?們保證您?的資料絕?不會(huì)外泄??；?本次研究?目的，本?次調(diào)查只?是希望了?解您的真?實(shí)想法和?意愿，不?會(huì)對(duì)您的?身心產(chǎn)生?任何不利?的影響，?或許在近?期內(nèi)你感?受不到本?次調(diào)查的?益處，但?您的參與?會(huì)縮短這?個(gè)時(shí)間段?。當(dāng)然，?是否參加?研究完全?取決于您?的自愿。?您可以拒?絕參加此?項(xiàng)研究，?或在研究?過(guò)程中的?任何時(shí)間?退出本研?究。這都?不會(huì)影響?您和寧養(yǎng)?院的關(guān)系?，都不會(huì)?影響對(duì)患?者的醫(yī)療?或有其他?利益方面?的損失。?我們將尊?重您的決?定。在您?做出參加?研究的決?定前，請(qǐng)?盡可能向?我們?cè)儐?wèn)?有關(guān)問(wèn)題?，直至您?對(duì)本項(xiàng)研?究完全理?解。感?謝您閱讀?以上材料?。如果您?決定參加?本項(xiàng)研究?，我們將?會(huì)為您安?排一切有?關(guān)研究的?事務(wù)。?請(qǐng)您保留?這份資料?。知情?同意書(shū)·?同意簽字?頁(yè)研究?項(xiàng)目名稱(chēng)?：武漢市?晚期癌癥?患者家屬?心理狀態(tài)?的調(diào)查?同意聲明?：1、?我已經(jīng)認(rèn)?真閱讀該?知情同意?書(shū)，研究?人員已經(jīng)?向我做了?詳盡的說(shuō)?明并解答?了我的有?關(guān)問(wèn)題，?我已充分?知曉以上?內(nèi)容，同?意參加研?究。被?調(diào)查者簽?名：日期?：被調(diào)查?者聯(lián)系電?話：2?、我或我?的研究人?員已向該?調(diào)查者充?分解釋和?說(shuō)明了本?項(xiàng)研究的?目的，操?作過(guò)程以?及被調(diào)查?者可能存?在的風(fēng)險(xiǎn)?和潛在利?益，滿意?回答了被?調(diào)查者所?有有關(guān)問(wèn)?題，并給?其一份簽?署過(guò)的知?情同意書(shū)?副本。?研究人員?簽名：日?期：本?文件只有?獲得人類(lèi)?受試者研?究評(píng)定委?員會(huì)辦公?室的下列?批文后才?能生效：?本文于年?月日通過(guò)?生效日?期年月日?人類(lèi)受?試者研究?評(píng)定委員?會(huì)協(xié)議書(shū)?編號(hào)：?簽名：?知情同意?書(shū)管理制?度模板（?三）感?謝您的參?與。您?的參與將?會(huì)是我們?更加努力?的動(dòng)力。?您的參?與將會(huì)推?動(dòng)臨終關(guān)?懷的發(fā)展?。您的?參與將會(huì)?讓癌癥患?者家屬得?到更多的?溫暖。?您的參與?將會(huì)幫助?更多跟您?一樣需要?____?的癌癥患?者家屬。?感謝您?為我們的?科學(xué)研究?作出貢獻(xiàn)?。我們謹(jǐn)?代表所有?為癌癥作?斗爭(zhēng)的患?者及家屬?對(duì)您表示?最崇高的?敬意。感?謝您。?項(xiàng)目名稱(chēng)?：___?_市晚期?癌癥患者?家屬心理?狀態(tài)的調(diào)?查指導(dǎo)?老師：鄒?智杰組?員：胡靜?、王彩虹?、劉周周?、趙莎、?鄧少維?知情同意?書(shū)·知情?告知頁(yè)?親愛(ài)的患?者家屬：?尊敬的?先生/女?士：您?好。我們?是中南醫(yī)?院寧養(yǎng)院?的義工兼?____?學(xué)hop?e護(hù)理學(xué)?院的__?__級(jí)的?學(xué)生，我?們將邀請(qǐng)?您參加_?___市?晚期癌癥?患者家屬?心理狀態(tài)?的調(diào)查研?究項(xiàng)目，?該項(xiàng)目旨?在調(diào)查晚?期癌癥患?者家屬的?心理狀態(tài)?，以協(xié)助?中國(guó)生命?關(guān)懷協(xié)會(huì)?等臨終關(guān)?懷協(xié)會(huì)制?定出一套?方案，幫?助晚期癌?癥患者家?屬更好的?應(yīng)對(duì)心理?壓力。?在您決定?是否參加?這項(xiàng)研究?之前，請(qǐng)?盡可能仔?細(xì)閱讀以?下內(nèi)容，?它可以幫?助您了解?該項(xiàng)研究?以及為何?要進(jìn)行這?項(xiàng)研究，?研究的程?序和期限?。如果您?愿意，您?也可以和?您的親屬?、朋友一?起討論后?，幫助您?做出決定?。眾所?周知，癌?癥是一種?嚴(yán)重威脅?人類(lèi)健康?和生命的?疾病，對(duì)?晚期病人?實(shí)行臨終?關(guān)懷是很?重要的，?由于我國(guó)?經(jīng)濟(jì)和科?技等的原?因，臨終?關(guān)懷模式?還不是很?健全，故?晚期癌癥?患者的護(hù)?理主要集?中在家屬?身上，而?心理狀態(tài)?決定一切?，對(duì)晚期?癌癥患者?家屬的心?理狀態(tài)做?調(diào)查是很?有必要的??？茖W(xué)?的研究是?需要真實(shí)?的數(shù)據(jù)和?資料作為?基礎(chǔ)的，?只有真正?了解了社?會(huì)上癌癥?病人家屬?心理狀態(tài)?的真實(shí)情?況，我們?才能更好?的提出干?預(yù)方法和?護(hù)理措施?。所以，?為了能夠?做好這次?科研，我?們誠(chéng)摯的?邀請(qǐng)您填?寫(xiě)相關(guān)評(píng)?估問(wèn)卷，?請(qǐng)您放心?，您參與?調(diào)查所提?供的全部?信息都是?嚴(yán)格保密?的，我們?保證您的?資料絕不?會(huì)外泄。?基于本?次研究目?的，本次?調(diào)查只是?希望了解?您的真實(shí)?想法和意?愿，不會(huì)?對(duì)您的身?心產(chǎn)生任?何不利的?影響，或?許在近期?內(nèi)你感受?不到本次?調(diào)查的益?處，但您?的參與會(huì)?縮短這個(gè)?時(shí)間段。?當(dāng)然，是?否參加研?究完全取?決于您的?自愿。您?可以拒絕?參加此項(xiàng)?研究，或?在研究過(guò)?程中的任?何時(shí)間退?出本研究?。這都不?會(huì)影響您?和寧養(yǎng)院?的關(guān)系，?都不會(huì)影?響對(duì)患者?的醫(yī)療或?有其他利?益方面的?損失。我?們將尊重?您___?_決定。?在您做出?參加研究?____?決定前，?請(qǐng)盡可能?向我們?cè)?問(wèn)有關(guān)問(wèn)?題，直至?您對(duì)本項(xiàng)?研究完全?理解。?感謝您閱?讀以上材?料。如果?您決定參?加本項(xiàng)研?究，我們?將會(huì)為您?安排一切?有關(guān)研究?的事務(wù)。?請(qǐng)您保?留這份資?料。知?情同意書(shū)?·同意簽?字頁(yè)研?究項(xiàng)目名?稱(chēng)：__?__市晚?期癌癥患?者家屬心?理狀態(tài)的?調(diào)查同?意聲明：?1、我?已經(jīng)認(rèn)真?閱讀該知?情同意書(shū)?，研究人?員已經(jīng)向?我做了詳?盡的說(shuō)明?并解答了?我的有關(guān)?問(wèn)題，我?已充分知?曉以上內(nèi)?容，同意?參加研究?。__?__者簽?名：日期?：___?_者聯(lián)系?電話：?2、我或?我的研究?人員已向?該調(diào)查者?充分解釋?和說(shuō)明了?本項(xiàng)研究?的目的，?操作過(guò)程?以及__?__者可?能存在的?風(fēng)險(xiǎn)和潛?在利益，?滿意回答?了___?_者所有?有關(guān)問(wèn)題?，并給其?一份簽署?過(guò)的知情?同意書(shū)副?本。研?究人員簽?名：日期?：本文?件只有獲?得人類(lèi)受?試者研究?評(píng)定委員?會(huì)辦公室?的下列批?文后才能?生效：本?文于年月?日通過(guò)?生效日期?年月日?人類(lèi)受試?者研究評(píng)?定委員會(huì)?協(xié)議書(shū)編?號(hào)：簽?名：知?情同意書(shū)?管理制度?模板（四?）患者?姓名：?性別：?年齡：?病歷號(hào)：?診斷。?在拔牙過(guò)?程中，醫(yī)?生需要綜?合分析患?者的身體?狀況，以?利決定是?否實(shí)行拔?牙術(shù)和拔?牙時(shí)間。?如有以下?情況請(qǐng)主?動(dòng)告知醫(yī)?生；若患?者隱瞞病?史造成不?良后果，?由患者自?行負(fù)責(zé)。?1.藥?物及麻醉?過(guò)敏史、?手術(shù)史?2.血液??。ㄑ?病、血小?板減少性?紫癜、白?血病、貧?血等）?3.全身?系統(tǒng)性疾?病如心臟?病、高血?壓、肝病?、腎病、?糖尿病、?甲亢等?4.口腔?惡性腫瘤?及放療史?5.處?于月經(jīng)期?或妊娠期?哺乳期?在實(shí)行牙?拔除術(shù)時(shí)?，一般無(wú)?并發(fā)癥，?但因病員?個(gè)體差異?，局部解?剖結(jié)構(gòu)異?常變化等?原因，有?可能出現(xiàn)?麻醉并發(fā)?癥、暈厥?、牙根折?斷、軟組?織損傷、?鄰牙或?qū)?頜牙損傷?、牙槽骨?及下頜骨?骨折、顳?下頜關(guān)節(jié)?脫位、上?頜竇穿孔?、下頜管?損傷、下?唇麻木、?拔牙后出?血、拔牙?后感染、?皮下氣腫?等并發(fā)癥?，如出現(xiàn)?拔牙并發(fā)?癥患者應(yīng)?