知情同意書管理制度模板（四篇）

第9頁共9頁知情同意?書管理制?度模板?患者姓名?：性別?：年齡?：病歷?號：診?斷。在拔?牙過程中?，醫(yī)生需?要綜合分?析患者的?身體狀況?，以利決?定是否實?行拔牙術?和拔牙時?間。如有?以下情況?請主動告?知醫(yī)生；?若患者隱?瞞病史造?成不良后?果，由患?者自行負?責。1?.藥物及?麻醉過敏?史、手術?史2.?血液?。?血友病、?血小板減?少性紫癜?、白血病?、貧血等?）3.?全身系統(tǒng)?性疾病如?心臟病、?高血壓、?肝病、腎?病、糖尿?病、甲亢?等4.?口腔惡性?腫瘤及放?療史5?.處于月?經期或妊?娠期哺乳?期在實?行牙拔除?術時，一?般無并發(fā)?癥，但因?病員個體?差異，局?部解剖結?構異常變?化等原因?，有可能?出現(xiàn)麻醉?并發(fā)癥、?暈厥、牙?根折斷、?軟___?_損傷、?鄰牙或對?頜牙損傷?、牙槽骨?及下頜骨?骨折、顳?下頜關節(jié)?脫位、上?頜竇穿孔?、下頜管?損傷、下?唇麻木、?拔牙后出?血、拔牙?后感染、?皮下氣腫?等并發(fā)癥?，如出現(xiàn)?拔牙并發(fā)?癥患者應?積極主動?配合醫(yī)生?進行治療?。拔牙?注意事項?：1.?緊咬棉球?____?小時后，?輕輕吐出?___?_小時內?不能刷牙?漱口，不?食過熱食?物，不用?舌吮拔牙?創(chuàng)面，避?免劇烈運?動__?__小時?內吐出唾?液帶血絲?為正常狀?況，如為?血塊應立?即到醫(yī)院?復診4?.拔牙后?出現(xiàn)感染?、疼痛可?口服抗生?素及止痛?藥或到醫(yī)?院復診?5.一般?拔牙后1?-___?_月需鑲?假牙（阻?生牙除外?）上述?內容醫(yī)生?已向我詳?細解釋，?我已完全?理解。?知情同意?書管理制?度模板（?二）感?謝您的參?與。您?的參與將?會是我們?更加努力?的動力。?您的參?與將會推?動臨終關?懷的發(fā)展?。您的?參與將會?讓癌癥患?者家屬得?到更多的?溫暖。?您的參與?將會幫助?更多跟您?一樣需要?關注的癌?癥患者家?屬。感?謝您為我?們的科學?研究作出?貢獻。我?們謹代表?所有為癌?癥作斗爭?的患者及?家屬對您?表示最崇?高的敬意?。感謝您?。項目?名稱：武?漢市晚期?癌癥患者?家屬心理?狀態(tài)的調?查指導?老師：鄒?智杰組?員：胡靜?、王彩虹?、劉周周?、趙莎、?鄧少維?知情同意?書·知情?告知頁?親愛的患?者家屬：?尊敬的?先生/女?士：您?好。我們?是中南醫(yī)?院寧養(yǎng)院?的義工兼?武漢大學?hope?護理學院?的___?_級的學?生，我們?將邀請您?參加武漢?市晚期癌?癥患者家?屬心理狀?態(tài)的調查?研究項目?，該項目?旨在調查?晚期癌癥?患者家屬?的心理狀?態(tài)，以協(xié)?助中國生?命關懷協(xié)?會等臨終?關懷協(xié)會?制定出一?套方案，?幫助晚期?癌癥患者?家屬更好?的應對心?理壓力。?在您決?定是否參?加這項研?究之前，?請盡可能?仔細閱讀?以下內容?，它可以?幫助您了?解該項研?究以及為?何要進行?這項研究?，研究的?程序和期?限。如果?您愿意，?您也可以?和您的親?屬、朋友?一起討論?后，幫助?您做出決?定。眾?所周知，?癌癥是一?種嚴重威?脅人類健?康和生命?的疾病，?對晚期病?人實行臨?終關懷是?很重要的?，由于我?國經濟和?科技等的?原因，臨?終關懷模?式還不是?很健全，?故晚期癌?癥患者的?護理主要?集中在家?屬身上，?而心理狀?態(tài)決定一?切，對晚?期癌癥患?者家屬的?心理狀態(tài)?做調查是?很有必要?的?？?學的研究?是需要真?實的數(shù)據(jù)?和資料作?為基礎的?，只有真?正了解了?社會上癌?癥病人家?屬心理狀?態(tài)的真實?情況，我?們才能更?好的提出?干預方法?和護理措?施。所以?，為了能?夠做好這?次科研，?我們誠摯?的邀請您?填寫相關?評估問卷?，請您放?心，您參?與調查所?提供的全?部信息都?是嚴格保?密的，我?們保證您?的資料絕?不會外泄??；?本次研究?目的，本?次調查只?是希望了?解您的真?實想法和?意愿，不?會對您的?身心產生?任何不利?的影響，?或許在近?期內你感?受不到本?次調查的?益處，但?您的參與?會縮短這?個時間段?。當然，?是否參加?研究完全?取決于您?的自愿。?您可以拒?絕參加此?項研究，?或在研究?過程中的?任何時間?退出本研?究。這都?不會影響?您和寧養(yǎng)?院的關系?，都不會?影響對患?者的醫(yī)療?或有其他?利益方面?的損失。?我們將尊?重您的決?定。在您?做出參加?研究的決?定前，請?盡可能向?我們詢問?有關問題?，直至您?對本項研?究完全理?解。感?謝您閱讀?以上材料?。如果您?決定參加?本項研究?，我們將?會為您安?排一切有?關研究的?事務。?請您保留?這份資料?。知情?同意書·?同意簽字?頁研究?項目名稱?：武漢市?晚期癌癥?患者家屬?心理狀態(tài)?的調查?同意聲明?：1、?我已經認?真閱讀該?知情同意?書，研究?人員已經?向我做了?詳盡的說?明并解答?了我的有?關問題，?我已充分?知曉以上?內容，同?意參加研?究。被?調查者簽?名：日期?：被調查?者聯(lián)系電?話：2?、我或我?的研究人?員已向該?調查者充?分解釋和?說明了本?項研究的?目的，操?作過程以?及被調查?者可能存?在的風險?和潛在利?益，滿意?回答了被?調查者所?有有關問?題，并給?其一份簽?署過的知?情同意書?副本。?研究人員?簽名：日?期：本?文件只有?獲得人類?受試者研?究評定委?員會辦公?室的下列?批文后才?能生效：?本文于年?月日通過?生效日?期年月日?人類受?試者研究?評定委員?會協(xié)議書?編號：?簽名：?知情同意?書管理制?度模板（?三）感?謝您的參?與。您?的參與將?會是我們?更加努力?的動力。?您的參?與將會推?動臨終關?懷的發(fā)展?。您的?參與將會?讓癌癥患?者家屬得?到更多的?溫暖。?您的參與?將會幫助?更多跟您?一樣需要?____?的癌癥患?者家屬。?感謝您?為我們的?科學研究?作出貢獻?。我們謹?代表所有?為癌癥作?斗爭的患?者及家屬?對您表示?最崇高的?敬意。感?謝您。?項目名稱?：___?_市晚期?癌癥患者?家屬心理?狀態(tài)的調?查指導?老師：鄒?智杰組?員：胡靜?、王彩虹?、劉周周?、趙莎、?鄧少維?知情同意?書·知情?告知頁?親愛的患?者家屬：?尊敬的?先生/女?士：您?好。我們?是中南醫(yī)?院寧養(yǎng)院?的義工兼?____?學hop?e護理學?院的__?__級的?學生，我?們將邀請?您參加_?___市?晚期癌癥?患者家屬?心理狀態(tài)?的調查研?究項目，?該項目旨?在調查晚?期癌癥患?者家屬的?心理狀態(tài)?，以協(xié)助?中國生命?關懷協(xié)會?等臨終關?懷協(xié)會制?定出一套?方案，幫?助晚期癌?癥患者家?屬更好的?應對心理?壓力。?在您決定?是否參加?這項研究?之前，請?盡可能仔?細閱讀以?下內容，?它可以幫?助您了解?該項研究?以及為何?要進行這?項研究，?研究的程?序和期限?。如果您?愿意，您?也可以和?您的親屬?、朋友一?起討論后?，幫助您?做出決定?。眾所?周知，癌?癥是一種?嚴重威脅?人類健康?和生命的?疾病，對?晚期病人?實行臨終?關懷是很?重要的，?由于我國?經濟和科?技等的原?因，臨終?關懷模式?還不是很?健全，故?晚期癌癥?患者的護?理主要集?中在家屬?身上，而?心理狀態(tài)?決定一切?，對晚期?癌癥患者?家屬的心?理狀態(tài)做?調查是很?有必要的??？茖W?的研究是?需要真實?的數(shù)據(jù)和?資料作為?基礎的，?只有真正?了解了社?會上癌癥?病人家屬?心理狀態(tài)?的真實情?況，我們?才能更好?的提出干?預方法和?護理措施?。所以，?為了能夠?做好這次?科研，我?們誠摯的?邀請您填?寫相關評?估問卷，?請您放心?，您參與?調查所提?供的全部?信息都是?嚴格保密?的，我們?保證您的?資料絕不?會外泄。?基于本?次研究目?的，本次?調查只是?希望了解?您的真實?想法和意?愿，不會?對您的身?心產生任?何不利的?影響，或?許在近期?內你感受?不到本次?調查的益?處，但您?的參與會?縮短這個?時間段。?當然，是?否參加研?究完全取?決于您的?自愿。您?可以拒絕?參加此項?研究，或?在研究過?程中的任?何時間退?出本研究?。這都不?會影響您?和寧養(yǎng)院?的關系，?都不會影?響對患者?的醫(yī)療或?有其他利?益方面的?損失。我?們將尊重?您___?_決定。?在您做出?參加研究?____?決定前，?請盡可能?向我們詢?問有關問?題，直至?您對本項?研究完全?理解。?感謝您閱?讀以上材?料。如果?您決定參?加本項研?究，我們?將會為您?安排一切?有關研究?的事務。?請您保?留這份資?料。知?情同意書?·同意簽?字頁研?究項目名?稱：__?__市晚?期癌癥患?者家屬心?理狀態(tài)的?調查同?意聲明：?1、我?已經認真?閱讀該知?情同意書?，研究人?員已經向?我做了詳?盡的說明?并解答了?我的有關?問題，我?已充分知?曉以上內?容，同意?參加研究?。__?__者簽?名：日期?：___?_者聯(lián)系?電話：?2、我或?我的研究?人員已向?該調查者?充分解釋?和說明了?本項研究?的目的，?操作過程?以及__?__者可?能存在的?風險和潛?在利益，?滿意回答?了___?_者所有?有關問題?，并給其?一份簽署?過的知情?同意書副?本。研?究人員簽?名：日期?：本文?件只有獲?得人類受?試者研究?評定委員?會辦公室?的下列批?文后才能?生效：本?文于年月?日通過?生效日期?年月日?人類受試?者研究評?定委員會?協(xié)議書編?號：簽?名：知?情同意書?管理制度?模板（四?）患者?姓名：?性別：?年齡：?病歷號：?診斷。?在拔牙過?程中，醫(yī)?生需要綜?合分析患?者的身體?狀況，以?利決定是?否實行拔?牙術和拔?牙時間。?如有以下?情況請主?動告知醫(yī)?生；若患?者隱瞞病?史造成不?良后果，?由患者自?行負責。?1.藥?物及麻醉?過敏史、?手術史?2.血液??。ㄑ?病、血小?板減少性?紫癜、白?血病、貧?血等）?3.全身?系統(tǒng)性疾?病如心臟?病、高血?壓、肝病?、腎病、?糖尿病、?甲亢等?4.口腔?惡性腫瘤?及放療史?5.處?于月經期?或妊娠期?哺乳期?在實行牙?拔除術時?，一般無?并發(fā)癥，?但因病員?個體差異?，局部解?剖結構異?常變化等?原因，有?可能出現(xiàn)?麻醉并發(fā)?癥、暈厥?、牙根折?斷、軟組?織損傷、?鄰牙或對?頜牙損傷?、牙槽骨?及下頜骨?骨折、顳?下頜關節(jié)?脫位、上?頜竇穿孔?、下頜管?損傷、下?唇麻木、?拔牙后出?血、拔牙?后感染、?皮下氣腫?等并發(fā)癥?，如出現(xiàn)?拔牙并發(fā)?癥患者應?