類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎中醫(yī)證候分布規(guī)律的初步研究

類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎中醫(yī)證候分布規(guī)律的初步研究

為了闡明ra綜合征的分布規(guī)律，分析了“15”國(guó)家重點(diǎn)“疾病變離性治療方案”的臨床經(jīng)驗(yàn)，并初步探討了該綜合征的癥狀規(guī)律。測(cè)試結(jié)果如下。1對(duì)象和方法1.1研究對(duì)象的選擇選擇2002年6月～2003年7月期間,從廣東省中醫(yī)院、北京中日友好醫(yī)院、上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬龍華醫(yī)院、湖北省中醫(yī)藥研究院、成都中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院、天津中醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院、中國(guó)中醫(yī)研究院廣安門(mén)醫(yī)院、江蘇省中醫(yī)院、南通良春中醫(yī)藥臨床研究所等9家單位收治的RA病人共339例為研究對(duì)象。1.2合格研究對(duì)象的確定1.2.1西醫(yī)的診斷標(biāo)準(zhǔn)參照1987年美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)會(huì)(ARA)修訂的診斷標(biāo)準(zhǔn)。1.2.2制定證候診斷標(biāo)準(zhǔn)參照1993年《中藥新藥治療痹病的臨床研究指導(dǎo)原則》、1994年國(guó)家中醫(yī)藥管理局發(fā)布的《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)·痹的診斷依據(jù)、證候分類(lèi)、療效評(píng)定》和1988年全國(guó)中西醫(yī)結(jié)合風(fēng)濕類(lèi)疾病學(xué)術(shù)會(huì)議擬訂的診斷標(biāo)準(zhǔn),并結(jié)合臨床實(shí)際將關(guān)節(jié)局部癥狀作為主癥,除舌脈等以外的癥狀作為次癥,結(jié)合舌脈,制定寒濕阻絡(luò)、濕熱阻絡(luò)、寒熱錯(cuò)雜、肝腎虧損兼痰瘀互結(jié)四大常見(jiàn)證候類(lèi)型的證候診斷標(biāo)準(zhǔn)。1.2.3中醫(yī)證候診斷標(biāo)準(zhǔn)所有納入的病人均需符合下列全部條件:(1)符合上述中、西醫(yī)疾病診斷和中醫(yī)證候診斷標(biāo)準(zhǔn)的關(guān)節(jié)功能分級(jí)為Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ級(jí)的RA患者。(2)由受試者或其家屬(監(jiān)護(hù)人)簽署的同意參加本試驗(yàn)的知情同意書(shū)。(3)年齡在18歲～70歲。1.2.4糖皮質(zhì)的使用原則有下列情況之一者,不納入本研究:(1)不符合上述中、西醫(yī)疾病診斷和中醫(yī)證候診斷標(biāo)準(zhǔn)的患者。(2)關(guān)節(jié)功能分級(jí)為IV級(jí)的患者。(3)合并有心血管、肺部、肝臟、腎臟、造血系統(tǒng)等嚴(yán)重疾病以及嚴(yán)重關(guān)節(jié)外表現(xiàn),如高熱不退、多發(fā)類(lèi)風(fēng)濕結(jié)節(jié)、間質(zhì)性肺炎、腎臟淀粉樣變、縮窄性心包炎、中樞神經(jīng)系統(tǒng)血管炎等需要使用糖皮質(zhì)激素的患者。(4)長(zhǎng)期服用有關(guān)治療RA的藥物,且在本研究前至少1周內(nèi)未停用糖皮質(zhì)激素、氯喹、柳氮磺胺吡啶、環(huán)磷酰胺、青霉胺和金制劑等免疫抑制藥或抗癌藥如MTX等的患者。(5)年齡在18歲以下,70歲以上的患者。(6)孕婦或哺乳期女性的患者。(7)精神病患者。(8)研究者認(rèn)為不宜進(jìn)行此項(xiàng)臨床試驗(yàn)者。1.3研究過(guò)程的質(zhì)量控制統(tǒng)一的工作手冊(cè),病例報(bào)告表,醫(yī)生的溝通與培訓(xùn),參加研究的醫(yī)生資格要求等。1.4統(tǒng)計(jì)方法采用SPSS11.0統(tǒng)計(jì)軟件建立數(shù)據(jù)庫(kù)及統(tǒng)計(jì)分析。證候規(guī)律采用描述分析,計(jì)量資料采用方差分析,計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn)。2結(jié)果2.1基本情況男性53例,女性286例,平均年齡48.68歲±11.96歲;病程1月～18年,平均病程為65.73±68.95個(gè)月。2.2所占比例的證型339例研究對(duì)象中各證候所占的比例差異不大,其所占比例分別是:寒濕阻絡(luò)證為25.1%、濕熱阻絡(luò)證為31.0%、寒熱錯(cuò)雜證為21.2%、肝腎虧損兼痰瘀互結(jié)證為22.7%。2.3綜合征規(guī)律與可能因素之間的關(guān)系2.3.1中醫(yī)證候與年齡表1之間的關(guān)系以10歲為一個(gè)年齡段,分析表明不同年齡段各證候間的構(gòu)成比差異有顯著性(x2=24.42,P<0.05)。2.3.2中醫(yī)證候與性別的關(guān)系表2各證候的發(fā)病女性約為男性的4倍以上,但各證候之間男、女性的構(gòu)成比差異無(wú)顯著性(x2=3.53,P>0.05)。2.3.3組患者不同證候療效比較肝腎不足兼痰瘀互結(jié)證病程較長(zhǎng),與其他三證候比較,差異有顯著性(F=6.14,P<0.05),三證候之間在病程上差異無(wú)顯著性(P>0.05)。2.3.4中醫(yī)證候與區(qū)域表4之間的關(guān)系根據(jù)地域相近進(jìn)行合并,形成東西南北四大地域,其與各證型間的構(gòu)成比間差異有顯著性(x2=77.88,P<0.05)。2.3.5基因組學(xué)法檢測(cè)雙收方時(shí)與肝腎不足兼痰瘀互結(jié)證的關(guān)系表5結(jié)果顯示,四種中醫(yī)證候均以雙手X線Ⅱ期所占的比重為多,中醫(yī)證候與雙手X線分期之間的關(guān)系,經(jīng)卡方檢驗(yàn),寒濕阻絡(luò)證與肝腎不足兼痰瘀互結(jié)證在雙手X線分期的構(gòu)成上差異有顯著性(x2=7.40,P<0.05),其他證候兩兩比較差異無(wú)顯著性(x2=8.76,P>0.05)。2.3.6中醫(yī)證候與相關(guān)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)之間的關(guān)系表6表6結(jié)果顯示,中醫(yī)證候與相關(guān)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)之間的關(guān)系,經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理差異無(wú)顯著性(P>0.05)。3ra的性別、年齡分布與臨床各證候關(guān)系3.1RA是一種常見(jiàn)病、多發(fā)病,任何年齡均可發(fā)生,但各年齡段不同證候間的構(gòu)成比差異具有顯著性(P<0.05,表1)。年齡較輕時(shí),證候表現(xiàn)主要以濕熱阻絡(luò)、寒濕阻絡(luò)為主,隨著年齡的增加,肝腎不足兼痰瘀互結(jié)證所占的構(gòu)成比不斷增加。在病程方面,肝腎不足兼痰瘀互結(jié)證的病程最長(zhǎng),與其他三證候相比,差異具有顯著性(P<0.05,表3),基本上反映了RA疾病不斷發(fā)展,證候不斷變化、發(fā)展的特點(diǎn)。流行病學(xué)研究表明其發(fā)病與性別有很大的關(guān)系,近年的研究發(fā)現(xiàn)性激素可在免疫應(yīng)答的多個(gè)水平上產(chǎn)生明顯的影響,導(dǎo)致RA患者女性多于男性。我們的研究,男女比例大于1∶4,與文獻(xiàn)報(bào)道基本相同。各證候之間男女比例差異無(wú)顯著性,說(shuō)明在證候的分布上男女之間無(wú)特殊的選擇性,服從RA總體男女分配比例。3.2RA最容易引起骨質(zhì)破壞,導(dǎo)致關(guān)節(jié)變形,功能喪失,雙手X線表現(xiàn)能比較客觀地反映RA患者的骨質(zhì)改變。本研究結(jié)果顯示,四種常見(jiàn)證候雙手X線改變分布在Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ期,并主要集中在第Ⅱ期,可能與研究所納入的病例有關(guān),在簽署知情同意書(shū)進(jìn)行研究時(shí),由于文化背景的影響,一些很輕或偏重的患者沒(méi)有進(jìn)入試驗(yàn),而造成Ⅱ期病人偏多的現(xiàn)象。本研究所顯示的寒濕阻絡(luò)證與肝腎虧損兼痰瘀互結(jié)證除Ⅱ期為較多外,寒濕阻絡(luò)證Ⅰ期多,Ⅲ期少,肝腎虧損兼痰瘀互結(jié)證Ⅰ期少,Ⅲ期多,兩證候在X線分期的構(gòu)成上差異有顯著性(P<0.05,表5),表明了RA雙手X線分期反映了疾病的病理進(jìn)程,同中醫(yī)證候所表現(xiàn)的疾病進(jìn)展可能有一定關(guān)系。3.3血清RF對(duì)RA的診斷雖不具特異性,但70%～80%RA患者RF陽(yáng)性,而且RF滴度升高與RA病人活動(dòng)性有關(guān)。血沉和C反應(yīng)蛋白作為RA的急性反應(yīng)物,在RA急性活動(dòng)期均增高。IgA、IgG和IgM三種免疫球蛋白,是機(jī)體免疫應(yīng)答的主要抗體,在RA急性活動(dòng)期亦常增高。本研究所納入病人均處活動(dòng)期,上述各項(xiàng)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)均高于正常值,反映了RA活動(dòng)期的實(shí)驗(yàn)室特點(diǎn),不同證候間各相關(guān)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)的差異沒(méi)有顯著性(P>0.05,表6),表明RA這些相關(guān)實(shí)驗(yàn)室可能主要反映的是RA的疾病特點(diǎn),而很難反映RA的證候特點(diǎn),即不同證候的RA患者,均可表現(xiàn)出該病共同的相關(guān)實(shí)驗(yàn)室變化,尤其是同為活動(dòng)期或緩解期時(shí)。兩個(gè)需要特別說(shuō)明的問(wèn)題:一是本文研究結(jié)果可能受病例來(lái)源的影響,即本研究樣本只具有一定程度的代表性,與RA總