醫(yī)學診斷學檢體診斷教學方法探討

醫(yī)學診斷學檢體診斷教學方法探討

醫(yī)學診斷是醫(yī)學的基本理論、基礎知識和基本技能。這是基本醫(yī)學和臨床醫(yī)學之間的橋梁，是臨床醫(yī)生的重要基礎。檢體診斷就是根據(jù)病史和體格檢查結(jié)果提出健康或疾病的臨床診斷。其主要任務是指導學生如何接觸病人,通過問診確切而客觀地了解病情,如何正確地運用視、觸、叩、聽等物理檢查方法來發(fā)現(xiàn)患者的癥狀和體征,繼而對病情做出診斷。即使在實驗診斷學的發(fā)展日新月異、各種先進診療儀器設備不斷出現(xiàn)的今天,系統(tǒng)、全面、正確的體格檢查對疾病的診斷仍有其不可替代的作用。因此,學好檢體診斷學有利于理論與實踐相結(jié)合,全面訓練臨床思維與實踐操作能力。檢體診斷見習課對學生掌握理論課(大課)所講授的內(nèi)容起重要作用,是診斷學整個教學過程中不可分割的重要組成部分,見習課的效果直接影響每一個醫(yī)學生今后的臨床思維和實踐能力。1課前教師提問是促進學習的重要渠道問題式教學是常用的一種教學模式,“求學問,需學問;只學答,非學問”。它的特點是以問題的設計和解決為主要形式,層層推進,環(huán)環(huán)相扣,將教學的重點和難點由淺入深,由易到難,由表及里,由此到彼進行層次性解決,形成波浪式、遞進式的課堂教學結(jié)構(gòu)。問題式教學從根本上改變了灌輸式、說教式的教學模式,活躍了課堂氣氛,學生也從被動接受知識和死記硬背中解脫出來,向積極、主動學習方面轉(zhuǎn)化。課前學生提問。檢體診斷見習課一般是在診斷學大課講解之后進行的。學生課后在復習過程中肯定會遇到不理解的問題,見習時讓學生提問可以很好地解決他們所遇到的困惑,讓學生在已有的知識和經(jīng)驗的基礎上于課前先提出自己的困惑和疑問,對于掌握已學內(nèi)容和接受接下來的學習內(nèi)容有著非同一般的意義。如:檢查眼睛集合反射時手指移動速度是快還是慢?檢查眼球運動方向時,每個方向都要從中位開始(即兩眼平視前方)還是將各方向連起來畫圓圈?這些問題在教科書上均未明確指出,因此不少細心的學生在操作前會有疑問。實踐后發(fā)現(xiàn)這樣做的好處就是有些同學能直接提出教材中自己不理解的部分,或者直接指出教材中和現(xiàn)實生活相矛盾的問題,有些問題甚至連教師也可能未注意到。這種直接的提問節(jié)約了不少時間,而且也使教學(即知識的處理和轉(zhuǎn)換)有了更加明確的方向,有助于教學有針對性的開展。課前教師提問。前面既然已經(jīng)提到學生提問的有效性,那為什么還要教師提問呢?事實上在教學實踐中,發(fā)現(xiàn)學生提問有它的局限性。有的內(nèi)容學生能提出問題,而有些內(nèi)容(知識結(jié)構(gòu)較完整、理論性較強或者大家都認可的內(nèi)容)學生就很難提出問題。如:測量舒張壓時如果聲音變調(diào)距離明顯消失20mmHg以上或聲音不消失如何記錄?心臟震顫和心臟雜音的關(guān)系?像這樣的問題學生自己很難提出,這個時候就需要教師提問做引導。建構(gòu)主義理論中就提到教師要成為學生建構(gòu)知識的積極幫助者和引導者,應當激發(fā)學生的學習興趣,引發(fā)和保持學生的學習動機。通過創(chuàng)設符合教學內(nèi)容要求的情景和提示新舊知識之間聯(lián)系的線索,幫助學生建構(gòu)當前所學知識的意義。所以此時教師的提問就是幫助學生理解教學內(nèi)容的有利武器。課中結(jié)合學生實踐體驗提問。只有將體驗與問題結(jié)合在一起,才能最終達到學生的診斷水平不斷提高。在學生體驗實踐后以問題構(gòu)筑教學的主題,將教學內(nèi)容問題化,采用設疑的方式,啟發(fā)、引導學生進行思考,從而完成對新知識的處理和轉(zhuǎn)換,掌握一些容易忽視和犯錯誤的細節(jié)。如:Murphy征和膽囊觸痛是不是一回事?叩肺下界和肺下界移動度時是在每個肋間隙叩診嗎?怎樣辨別所聽雜音為收縮期、舒張期、雙期還是連續(xù)性雜音?③雙期雜音與連續(xù)性雜音有什么區(qū)別?怎樣區(qū)別胸膜摩擦音和心包摩擦音?以問題為本的教學,能充分讓學生的思維接受挑戰(zhàn),讓學生的潛能綻放。課后提問。課后教師提問可以對所教內(nèi)容作一梳理和歸納,讓學生抓住重點、難點。學生提問有助于及時解決學習遇到的難題。課后學生提問是解決當次授課遺留問題的最后一道教學環(huán)節(jié),因此要在每次課程結(jié)束前預留一定的提問時間。采用問題式教學回答問題時一般可采用學生提問,先由其他學生回答,再由教師進行補充和總結(jié),教師提問學生搶答、教師指定學生回答等方式。促使學生積極思維,踴躍發(fā)言,整個課堂氣氛和諧、歡樂、嚴肅、緊張而有序,提高了學生學習的主動性和積極性。教師耐心地解答學生提出的問題,在傳授知識的同時真誠幫助學生。學生喜歡與教師討論問題,甚至是跨學科的問題,使學生拓寬了思維,擴大了知識面,培養(yǎng)了學生積極主動參與教學的興趣。師生在教學的雙邊活動中,通過良好有序的合作來實現(xiàn)學習目標。2運用角色扮演方法,提高學習興趣一直以來,醫(yī)學生學習理論知識后會直接進入臨床實踐,在帶教教師的指導下在患者身上進行操作。然而,醫(yī)療行業(yè)本身屬于高風險行業(yè),隨著社會的發(fā)展,病人自我保護意識日益增強,對教學的配合程度日漸下降,從而使醫(yī)學生的操作訓練機會越來越少,學生的動手能力得不到提高。而且學生在操作過程中一旦出錯,病人的抗拒心理增加,也不可避免地會給學生帶來很大的心理壓力。臨床技能教學質(zhì)量已經(jīng)面臨下降的窘境。我校引進的電子化模擬病人和標準化病人雖然能解決上述矛盾,但電子標準化病人只能模擬局部、單一的陽性體征,與真實病患的癥狀、體征的整體性具有一定差異。學生相對多,電子化病人和標準化病人數(shù)量少,成本高,受時空限制。另外,很多同學在學習中常常會關(guān)注教材中講述的病理體征,只愿意在患者或者電子化病人病人身上才肯動手操練,忽略了對正常體征的學習,到了臨床上碰見正常的體征反倒不能識別。所以在教學中可以充分利用現(xiàn)有資源,調(diào)動學生積極性,采用角色扮演方法(即每個學生都可以扮演標準化病人),學生動手鍛煉的機會將成倍增加。另外在問診時教師可以充當病人,利用專業(yè)知識,人為地模擬臨床上問診時可能遇到的各種情況,這樣學生不但掌握了問診方法和技巧,還使課堂氣氛輕松活躍,激發(fā)了學生的學習熱情,增強了學生的語言能力、溝通能力、獨立思維能力和臨場應變能力,大大提高了教學效果。如何才能提高學生對正常人作模特進行臨床技能訓練的興趣呢?下面以叩診和肝臟觸診為例講述。腹部觸診是腹部體檢的重點和難點,肝臟觸診是重中之重。筆者對進入臨床實習前進行臨床技能培訓的同學或?qū)嵙暤耐瑢W調(diào)查發(fā)現(xiàn)很少有同學曾觸及過正常肝臟。因此對教科書上正常肝臟的質(zhì)地、邊緣等情況的描述很難理解。據(jù)統(tǒng)計正常人約有40%可以在劍突下觸及肝臟,然而在實際教學中很多教師習慣于到病房找肝臟腫大的病人或依賴于電子標準化病人。筆者在教授腹部體檢時挑選幾個劍突下可以觸及肝臟的同學作模特,結(jié)合肝臟觸診的要點,通常先連貫示范一遍肝臟觸診的過程,隨后再采用分解操作的方法,分步示范,隨被檢者腹式呼氣主動下壓,被動上抬,滑行移動等詳細步驟,直至觸診到肝臟。這樣同學就能夠了解整個觸診過程中的操作手法要點及注意事項。然后由同學逐個按演示練習,在練習時幫助同學掌握操作中的要點,糾正錯誤手法,使他們能夠親自觸及并感受正常肝臟,“享受”應用正確操作手法后觸及肝臟的“成就感”。這樣同學們練習觸診方法的興趣和積極性就大大提高。再如叩診時同學往往對聲音辨別困難,筆者在間接叩診時首先糾正同學們的錯誤叩診手法,然后在模特身上先叩出清音(肺)、濁音(肝臟或心臟被肺組織覆蓋部分)、實音(肝臟或心臟不被肺組織覆蓋部分)、鼓音(胃泡區(qū)),同學們集中對比這幾種聲音的變化后很快就掌握了各自的聲音特點,對以后心、肺、腹叩診音的鑒別就變得容易多了。3隨堂考核,掌握課程內(nèi)容檢體診斷學是一門實踐性很強的技能課,體格檢查部分是檢體診斷學教學的重點和難點。實踐證明,要保證診斷學教學質(zhì)量,技能考核是保障實驗教學成功的重要手段。教師通過示教的方式向?qū)W生演示體格檢查的手法后學生分為2人1組互為“患者”進行手法練習,教師在學生練習的過程中不斷巡視,糾正錯誤手法和解答問題,最后由教師隨機選擇幾名學生進行隨堂考核?？己藢W生操作手法是否正確、熟練、規(guī)范,步驟是否準確,是否掌握了相關(guān)內(nèi)容。要求學生邊操作邊口述操作過程、注意事項和診斷結(jié)果。通過對被考核學生進行評價,促進學生掌握授課內(nèi)容。下一次上課時再對以前學習的所有內(nèi)容中的某一項(尤其選擇那些重點和難點)隨