鮑溫病的診斷及治療

鮑溫病

(bowen＇sdisease)

劉軍清概述

鮑溫病是由bowen于1912年首次報告的一種表皮內(nèi)鱗狀細(xì)胞原位癌，病因不明，病程緩慢，常無自覺癥狀，病理表現(xiàn)為鱗狀細(xì)胞原位癌。有報道稱3%～5%的鮑溫病可發(fā)展成皮膚鱗狀細(xì)胞癌，外生殖器鮑溫病發(fā)展為侵襲性鱗癌的風(fēng)險更高，由于這種潛在的侵襲性及人們對于美容的要求提高，鮑溫病的治療手段出現(xiàn)多樣化。病因

鮑溫病確切病因尚不明確，其中與HPV的關(guān)系受到極大關(guān)注。黏膜型HPV感染與生殖器鮑溫病發(fā)生關(guān)系密切，而與生殖器外鮑溫病的發(fā)生關(guān)系尚不確定。HPV與生殖器外鮑溫病的關(guān)系有待進(jìn)一步研究。其它可能原因有:①輻射;②致癌物:如砷劑，與砷劑有關(guān)的病人損害數(shù)目可較多甚至泛發(fā);③免疫抑制:如艾滋病、腎移植患者;④色痣素質(zhì);⑤遺傳、長期摩擦或損傷等。臨床表現(xiàn)本病多見于中年以上人群，可發(fā)生在身體任何部位的皮膚和黏膜，發(fā)生于頭面部和四肢者居多。3/5病人皮損發(fā)于暴露部位，約1/5為多發(fā)皮損。早期為淡紅色或暗紅色丘疹和小斑片，表面有少許鱗屑或結(jié)痂，逐漸擴(kuò)大后常融合成大小不一、形狀不規(guī)則的斑塊，皮損表面以角化過度和結(jié)痂多見。病理上為鱗狀細(xì)胞原位癌改變，常波及末端毛囊、毛囊漏斗部外毛根鞘和皮脂腺導(dǎo)管。外陰鮑溫病是一種外陰原位癌，發(fā)病與性生活及衣原體，HPV16、18、30、31、33感染有關(guān)。鮑溫病鮑溫病鮑溫病鮑溫病鮑溫病鮑溫病鮑溫病鮑溫病鮑溫病治療酌情選手術(shù)切除、電燒灼、冷凍治療、放射治療。首選手術(shù)治療（Mohs手術(shù)效果最好）；皮損較小，用冷凍治療；不宜采取手術(shù)患者,行淺層X線治療；局部化療，適于老年患者或不宜手術(shù)的部位，常用5%5－氟尿嘧啶軟膏外用。治療

日本報道1例發(fā)生于多個趾縫間的鮑溫病，未經(jīng)治療2個月后自然消退，這樣的例子是少數(shù)，大部分需正規(guī)治療。

局部應(yīng)用咪喹莫特軟膏咪喹莫特是一種小分子免疫調(diào)節(jié)劑。咪喹莫特不具有直接抗病毒活性，也不引起直接的、非特異的細(xì)胞溶解破壞作用。臨床前研究提示本品可能通過誘導(dǎo)體內(nèi)包括干擾-α(Interferon-α，INF-α)在內(nèi)的細(xì)胞因子而產(chǎn)生抗病毒活性。5-氟尿嘧啶(5-Fu)氟尿嘧啶在體內(nèi)先轉(zhuǎn)變?yōu)?-氟-2-脫氧尿嘧啶核苷酸，后者抑制胸腺嘧啶核苷酸合成酶，阻斷脫氧尿嘧啶核苷酸轉(zhuǎn)變?yōu)槊撗跣叵汆奏ず塑账?，從而抑制DNA的生物合成。不同的報道中治療療程不同，但適當(dāng)延長治療時間(≥8周)可使鮑溫病復(fù)發(fā)率降低約8%。Bargman等對24例Bowen病患者的26處病灶局部外用5－Fu治療后，進(jìn)行了長達(dá)10年的隨訪，只有兩處病灶原位復(fù)發(fā)，他們認(rèn)為該方法是一種安全而有效的治療措施。5-Fu對鮑溫病有肯定的治療作用然而刺激性限制了它的應(yīng)用?，F(xiàn)在5-Fu更多的被推薦用于聯(lián)合治療方案，如和阿維A、咪喹莫特、激光等聯(lián)合應(yīng)用。激光療法

常用激光有氬激光、CO2激光、Nd:YAG激光等。梅蓉等采用Nd:YAG激光治療鮑溫病10例，波長1064nm，脈寬250ss，光斑直徑0.6mm，能量密度15200mJ，頻率160Hz，終端輸出功率12W，結(jié)果8例痊愈1例顯效，1例有效，有效率100%，隨訪6個月所有患者均未見復(fù)發(fā)，1例患者出現(xiàn)治療局部紅腫，經(jīng)抗感染治療后皮損恢復(fù)留有瘢痕。Boynton等用氬激光成功治愈一位肛周鮑溫病患者且完好保留了其肛門括約肌的功能，隨訪14個月無復(fù)發(fā)。冷凍

冷凍是利用致冷物質(zhì)產(chǎn)生的低溫，作用于病變組織，引起一系列物理化學(xué)變化，最終導(dǎo)致組織細(xì)胞壞死。液氮的致冷溫度最低，價格低廉，使用安全，是目前應(yīng)用最廣泛的致冷劑。冷凍對組織的破壞程度取決于制冷物質(zhì)的溫度、冷凍時間、凍融次數(shù)及所用壓力，延長冷凍時間、增加凍融次數(shù)能減少復(fù)發(fā)率，但同時亦增加了難以愈合及冷凍后留下明顯疤痕的風(fēng)險。放療

有報道稱放療后隨訪(1-5)年的治愈率為94%-100%。放療被推薦用于肛門及肛周鮑溫病，尤其是在應(yīng)用其他方法較為困難的情況下。LukasVanderSpek等使用放射療法治療44例鮑溫病患者，其中42例患者在初次治療后病灶完全消退，2例失訪，3例出現(xiàn)復(fù)發(fā)病灶，4例出現(xiàn)其他部位的新發(fā)病灶，這說明放射療法對鮑溫病有效。但是在肢體遠(yuǎn)端應(yīng)避免大分割劑量，這樣可減少發(fā)生骨壞死或潰瘍等四級毒性的風(fēng)險。手術(shù)

鮑溫病的治療方法很多，但首選的是外科手術(shù)切除。有研究結(jié)果顯示手術(shù)切除的復(fù)發(fā)率為19.4%。Marchesa等作了一項回顧性研究發(fā)現(xiàn)擴(kuò)大手術(shù)切除的復(fù)發(fā)率(23.1%)較局部切除的復(fù)發(fā)率明顯降低(53.3%)。傳統(tǒng)的手術(shù)切除是在腫瘤外緣3mm處切除腫物，不能保證一次性將病灶切除干凈，Mohs顯微外科手術(shù)應(yīng)運而生，Mohs顯微外科手術(shù)是1930年由DrFredrickMohs倡導(dǎo)的皮膚外科技術(shù)與特殊冰凍組織切片相結(jié)合的一種手術(shù)方法，Mohs顯微外科手術(shù)是于腫瘤殘留邊緣逐層切除做病理檢查，直至將病變清除干凈。這樣不僅能保證一次完整徹底切凈腫瘤組織而且能最大限度地減少皮膚缺損面積。局部光動力療法

光動力療法是一種聯(lián)合應(yīng)用光敏劑及相應(yīng)光源，通過光動力學(xué)反應(yīng)選擇性破壞病變組織的治療技術(shù)。到目前為止光敏劑共有三代:第一代光敏劑以血卟啉衍生物為代表，需靜脈給藥，在體內(nèi)的滯留時間長，避光時間需4周以上，其最長激發(fā)波長在630nm，此波長穿透的組織深度有限，限制了光動力學(xué)療法在較大腫瘤上的應(yīng)用。第二代光敏劑以氨基酮戊酸(AminolevulinicAcid，ALA)為代表，部分地克服了第一代光敏劑的缺點，可局部皮膚用藥，無明顯刺激性，半衰期短，組織蓄積作用弱，病人治療后不需要避光，對病人血尿常規(guī)及肝功能無明顯影響，作用的光波波長較大，增加了作用的深度產(chǎn)生的單態(tài)氧也較多，對腫瘤更有選擇性，ALA至今為PDT中應(yīng)用最廣的物質(zhì)。第三代光敏劑尚處在動物研究階段。結(jié)語

隨著環(huán)境污染、人口老齡化、生活模式的改變，鮑溫病的發(fā)病率有上升趨勢。鮑溫病的治療手段很多，手術(shù)