基底動脈分支部動脈瘤的入路解剖研究

基底動脈分支部動脈瘤的入路解剖研究

基本動脈分支段的經(jīng)典動脈手術(shù)入路包括翼點入路、支持柱入路和聯(lián)合入路。因基底動脈分叉部位于顱底,顯露困難,且病變個體差異明顯,人們在手術(shù)中往往采用增大骨瓣、擴大顱底骨切除的方法,這樣就增加了手術(shù)時間和腦組織的暴露。內(nèi)窺鏡輔助鎖孔入路的出現(xiàn),使我們又有了一個新的選擇。我們嘗試在頭顱標(biāo)本上研究與入路相關(guān)的解剖,并行內(nèi)窺鏡輔助眶上鎖孔入路、顳下鎖孔入路模擬基底動脈分叉部動脈瘤夾閉手術(shù),檢驗其可行性并總結(jié)其適應(yīng)證,現(xiàn)報道如下。1材料和方法1.1材料表面見本期丁學(xué)華等《眶上鎖孔入路治療垂體瘤的臨床解剖學(xué)研究》一文。1.2腦間腦內(nèi)腦將尸頭固定于頭架上,沿眉弓-枕骨隆凸連線上方1cm水平鋸開顱蓋,沿小腦幕上方水平切斷腦干,將端腦、間腦、中腦取出。觀察基底動脈頂端與鞍背的相對位置,測量眶上孔、角突及顴弓上緣顳顴縫處與同側(cè)及對側(cè)后床突尖的距離以及兩點分別與上述結(jié)構(gòu)連線與矢狀面的成角。1.3模擬手術(shù)1.3.1觀察間隙內(nèi)結(jié)構(gòu)模擬手術(shù)步驟參考本期丁學(xué)華《眶上鎖孔入路治療垂體瘤的臨床解剖研究》。到達第2間隙(視神經(jīng)-頸內(nèi)動脈間隙)和第3間隙(頸內(nèi)動脈-動眼神經(jīng)間隙)后,分別置入內(nèi)窺鏡觀察間隙內(nèi)結(jié)構(gòu),注意各穿支動脈,打開Liliequist膜,進入腳間池。觀察腳間池內(nèi)及周圍結(jié)構(gòu),分別從兩個間隙置入手術(shù)器械,模擬動脈瘤分離及夾閉操作。1.3.2基底動脈罪犯骨瓣切除標(biāo)本仰臥固定于頭架上,向?qū)?cè)旋轉(zhuǎn),使顴弓處于近似水平位置,將其后仰及向?qū)?cè)屈曲,使術(shù)者視野自然。耳前直切口,長約5cm,下界至顴弓下緣。倒“Y”型切開顳肌筋膜,鈍性分離顳肌。顴弓前1/3上方鉆孔,作直徑2.0cm～2.5cm的骨瓣,下界盡量靠近顱中窩底部,后界在外耳道前1cm。磨除顴弓上緣,以利于向上的視野。基底向顱中窩弧形切開硬膜,在顯微鏡下向內(nèi)側(cè)分離。在滑車神經(jīng)進入小腦幕點的后方瓣形切開小腦幕。從后床突后方進入腳間池。置入內(nèi)窺鏡觀察,模擬基底動脈分叉部動脈瘤分離切除。必要時磨除后床突、鞍背或巖尖,以利于操作或視野,磨除巖尖時注意磨除范圍不超過Day菱形區(qū)。2結(jié)果2.1全面站與“鞍背”及對側(cè)后床突尖的距離基底動脈頂端71.4%(15例)與鞍背處于同一水平面,19.0%(4例)位于鞍背下方,9.6%(2例)位于鞍背上方。眶上孔、角突及顴弓上緣顳顴縫處與同側(cè)及對側(cè)后床突尖的距離見(表1)?？羯峡?、角突及顴弓上緣顳顴縫處分別與同側(cè)及對側(cè)后床突尖連線與矢狀面夾角見(表2)。2.2頸內(nèi)動脈遠側(cè)提供神經(jīng)鏡后觀察90.5%(19例)標(biāo)本頸內(nèi)動脈床突上段較長,分離蛛網(wǎng)膜后有較大移動度。視神經(jīng)-頸內(nèi)動脈間隙及動眼神經(jīng)-頸內(nèi)動脈間隙可以分別置入內(nèi)窺鏡及各種手術(shù)器械。2例標(biāo)本頸內(nèi)動脈床突上段較短,神經(jīng)血管間隙可利用空間較小。這時切除前床突及部分視神經(jīng)管,并切開頸內(nèi)動脈遠側(cè)硬膜環(huán)、視神經(jīng)鞘,可增加視神經(jīng)及頸內(nèi)動脈活動度,增加可利用空間。入路中,頸內(nèi)動脈及后交通動脈有豐富的穿支向內(nèi)向上走行,影響操作。各種不同觀察角度的內(nèi)窺鏡置入腳間池后觀察范圍廣泛,照明良好,整個基底動脈頂端及雙側(cè)小腦上、大腦后動脈近段均能在視野中,能方便的控制近端動脈(圖1)?；讋用}頂端的位置可影響顯露及操作。動脈瘤頸到達乳頭體下緣附近水平者,因眶頂阻擋操作不便,低于后床突者受后床突及鞍背阻擋,操作不便且較難控制近端動脈。2.3基底動脈加強探測置入內(nèi)窺鏡后能確認鞍上區(qū)頸內(nèi)動脈、后交通動脈、脈絡(luò)膜前動脈、大腦后動脈及丘腦前穿動脈、動眼神經(jīng)、滑車神經(jīng)等結(jié)構(gòu)。通過大腦后動脈-動眼神經(jīng)間隙可在完全看到其大腦腳穿支的情況下到達基底動脈分叉部(圖2)?；讋用}分叉部位置較高時可以通過大腦后動脈-前丘腦穿動脈間隙到達。若其位于鞍背下方,巖斜韌帶、巖尖、三叉神經(jīng)影響顯露和操作。切除后床突、切開小腦幕及解剖巖斜韌帶則操作空間明顯擴大,能控制鞍背上方至乳頭體水平。巖尖的切除則可以使控制范圍進一步到達中下斜坡,能方便的控制近端動脈。內(nèi)窺鏡下,各血管走行、分支及所發(fā)出的穿支情況觀察清楚,能有效的防止誤夾穿支血管,觀察是否夾閉完全。3討論3.1腦牽引大、深翻加大、比現(xiàn)有動力系統(tǒng)小基底動脈分叉部位于顱底,該部動脈瘤患者病變的大小、伸展方向與周圍結(jié)構(gòu)關(guān)系各不相同,其手術(shù)一直是神經(jīng)外科手術(shù)的難點。經(jīng)典手術(shù)入路有翼點入路、顳下入路及兩者的聯(lián)合入路。而兩者共同缺點是腦牽拉較大,深部照明差,大多情況下操作空間小。人們發(fā)展了多種經(jīng)顱底入路,如經(jīng)海綿竇-床突入路、前顳下經(jīng)顴弓-側(cè)裂入路、顳下經(jīng)顴弓-巖尖入路和眶額顳入路等,目的是將深在狹窄的操作空間變得表淺、寬闊,縮短工作距離,減少腦牽拉,改善深部照明,到達經(jīng)典入路無法到達的部位。在蛛網(wǎng)膜下腔出血早期手術(shù)的病人,因腦組織彈性差,黏連嚴(yán)重,顱底技術(shù)的應(yīng)用更有幫助。顱底入路的缺點也很明顯,其手術(shù)時間明顯延長,正常腦組織的暴露增加。3.2基底動脈叉部活檢的定位聯(lián)合應(yīng)用鎖孔手術(shù)僅保留常規(guī)開顱手術(shù)的必要(或關(guān)鍵)部分而去除了其“無用”部分,顱骨窗明顯縮小,手術(shù)創(chuàng)傷相應(yīng)降低,符合當(dāng)今手術(shù)“微侵襲化”的要求。在鎖孔手術(shù)中輔助使用內(nèi)窺鏡不但可以改善深部照明,對深部結(jié)構(gòu)細節(jié)的觀察也明顯改善。這在某種程度上替代了顱底入路的部分功能。先后有作者報道應(yīng)用眶上鎖孔入路和顳下鎖孔入路治療鞍上區(qū)、腦干腹側(cè)及巖斜區(qū)病變。我們通過模擬眶上鎖孔入路和顳下鎖孔入路,發(fā)現(xiàn)兩者均可以處理基底動脈分叉部動脈瘤?？羯湘i孔入路中,內(nèi)窺鏡及器械進入腳間池區(qū)域無太多困難,在頸內(nèi)動脈床突上段較短的情況,磨除前床突、部分視神經(jīng)管,打開頸內(nèi)動脈遠側(cè)硬膜環(huán)可增加視神經(jīng)、頸內(nèi)動脈的活動度,使第2間隙有足夠的可利用空間。另外,第3間隙也可以利用,在操作中可利于其中一個間隙置入內(nèi)窺鏡及臨時夾閉基底動脈的動脈夾,而在另一間隙進行分離、夾閉動脈瘤的操作。頸內(nèi)動脈及后交通動脈的豐富穿支影響操作,應(yīng)注意保護。通過使用不同角度的內(nèi)窺鏡,及變換鏡頭位置,后床突對局部顯露不會有太大影響,但對后床突及以下位置的動脈瘤分離、夾閉操作影響較大。顳下鎖孔入路到靶區(qū)的工作距離較眶上入路明顯縮短,但需經(jīng)過海綿竇后方,手術(shù)時可能引起出血。大腦后動脈-動眼神經(jīng)間隙及大腦后動脈-丘腦前穿動脈間隙是到達基底動脈分叉部的主要可利用間隙,解剖、分離或切除巖床韌帶、小腦幕及磨除巖尖可增加顯露。無需全部切除Day所述的菱形安全區(qū),三叉神經(jīng)節(jié)內(nèi)下方的巖尖切除對手術(shù)操作幫助最大,可以提供一個到中上斜坡的通路,同時可以增加三叉神經(jīng)活動度,增加操作空間。通過顳下入路可顯露鞍上及中上斜坡范圍內(nèi)的基底動脈瘤,既能方便的控制近端動脈又有足夠的操作空間。3.3鉆孔入路手術(shù)的優(yōu)勢內(nèi)窺鏡輔助的鎖孔手術(shù)作為一種創(chuàng)傷較小的手術(shù)方式具有很大的吸引力。通過內(nèi)窺鏡的使用,術(shù)中病變及周圍結(jié)構(gòu)的觀察都非常清楚,特別是能識別很多重要的穿支血管。但在鎖孔入路中,骨窗較小,手術(shù)器械無法象內(nèi)窺鏡視野一樣繞過障礙物,操作仍受到種種限制,安全切除這些障礙物可極大增加手術(shù)方便。在基底動脈分叉部動脈瘤手術(shù)中,雖然鎖孔入路可能無法完全取代各種常規(guī)手術(shù)入路,但其具有自己獨特的優(yōu)勢,