腰椎間盤突出癥中醫(yī)證候分布規(guī)律研究

腰椎間盤突出癥中醫(yī)證候分布規(guī)律研究

動脈硬化（ldh）是指腰椎退行性變后，在外部力量的作用下，纖維環(huán)斷裂，骨核突出，刺激或壓迫神經(jīng)根，導(dǎo)致腰痛、下肢坐骨神經(jīng)輻射等疾病的特征。其發(fā)病率占椎管疾病的第1位,其病因多與職業(yè)、吸煙、體重以及自然衰老過程中伴隨出現(xiàn)的變化有關(guān)[5、6],是骨傷科的常見病、多發(fā)病。中醫(yī)學(xué)對腰椎間盤突出癥的病因、病機認識有著悠久的歷史,對于本病的的證候分型也有著各自的特點,因此在治療上也有著不同的觀點,但通過回顧文獻發(fā)現(xiàn)目前關(guān)于該病的中醫(yī)證候分型尚無統(tǒng)一的國際、國內(nèi)標準,因此大大限制了中醫(yī)治療本病的發(fā)展,因此,本文通過回顧文獻及古籍關(guān)于本病中醫(yī)證候分布規(guī)律而作以下報道。1腰痛為等,證實為養(yǎng)目前研究表明:椎間盤的機械性壓迫、髓核的致炎化學(xué)物質(zhì)的炎癥刺激及椎間盤自身的免疫反應(yīng)是引起腰椎間盤突出癥的主要原因,上述原因相互影響,相互作用共同導(dǎo)致腰腿痛的形成,而中醫(yī)將腰椎間盤突出癥歸屬于腰腿痛或痹證的范疇。早在《黃帝內(nèi)經(jīng)·素問》就有對其論述,且歷代醫(yī)家對“腰腿痛”、“痹癥”進行了系統(tǒng)的理論探討并對其病因病機有較完整的認識,認為腰腿痛、痹癥的病因是勞損外傷與外感風(fēng)寒濕熱邪氣,或因肝腎不足、外邪乘虛而入所致。《素問·痹論》認為“風(fēng)寒濕三氣雜至,合而為痹也。其風(fēng)氣勝者為行痹,寒氣勝者為痛痹,濕氣勝者為著痹也。”《丹溪心法》將腰痛歸為“濕熱、腎虛、癖血、挫閃、痰積”五類?！夺t(yī)林繩墨》曰:“故大抵腰痛之證,因于勞損而腎虛者甚多?！薄夺t(yī)學(xué)心悟》也說“腰痛拘急,牽引腿足”?！毒霸廊珪ぱ幢孀C施治》云:腰痛證有五辨:一曰陽虛不足,少陰腎虛;二曰風(fēng)寒濕著腰痛;三曰勞役傷腎;四曰墜墮損傷;五曰寢臥濕地”。又云“蓋此證有表里、虛實、寒熱之異?！笨傊?中醫(yī)理論認為人體由五臟六腑、五體及諸竅共同構(gòu)成,并通過經(jīng)絡(luò)聯(lián)系起來,其間充斥著氣、血、津、液。氣血、經(jīng)絡(luò)與臟腑功能的失調(diào)和腰痛的發(fā)生有密切關(guān)系。腎為先天之本,腎實則骨有生氣,腰為腎之府,肝為藏血之臟,在體合筋,肝腎隨年長而漸虧,“勞損”、“閃挫”、“扭傷”、“跌撲”或外感風(fēng)寒濕熱邪氣均可致筋骨勞傷、瘀聚凝結(jié)、經(jīng)絡(luò)不調(diào)、血脈凝滯、絡(luò)脈痹阻,筋骨失養(yǎng),故現(xiàn)代醫(yī)家把腰椎間盤突出癥歸屬中醫(yī)腰腿痛、痹證范疇。并認為腰椎間盤突出癥發(fā)生的關(guān)鍵是腎氣虛損,筋骨失養(yǎng),跌仆閃挫或寒濕之邪為之誘因,經(jīng)脈困阻,氣血運行不暢是出現(xiàn)該病的病機[8、9]。2腰椎突出癥中醫(yī)證候分型目前國家十一五重點專科將腰椎間盤突出癥患者中醫(yī)證候分為風(fēng)寒濕型、風(fēng)濕熱型、氣滯血瘀型和肝腎虧虛型四型,通過回顧近十余年來公開發(fā)行的中醫(yī)學(xué)術(shù)期刊的有關(guān)腰椎間盤突出癥中醫(yī)證候分型的相關(guān)文獻發(fā)現(xiàn),目前關(guān)于腰椎間盤突出癥的中醫(yī)證候比較繁雜,但主要是圍繞以上四個主要證型再細化分型。2.1急性期與緩解期的臨床病機不同部分學(xué)者根據(jù)本病的發(fā)病規(guī)律,按中醫(yī)“急則治標,緩則治本”的原則進行分期辨證,如郭立伍、王明晨等等將本病分為急性期、緩解期、恢復(fù)期3期辨證,認為本病急性期多因外傷閃挫、或感受風(fēng)寒濕邪而誘發(fā),因此患者多表現(xiàn)為突發(fā)腰腿劇痛,活動受限,動則加劇,患肢麻痛發(fā)涼,咳嗽、噴嚏時疼痛加劇,其病機為病邪阻滯,壓迫腰部絡(luò)脈,致氣血運行受阻,絡(luò)脈瘀滯不通,不通則痛;緩解期則因損傷的經(jīng)脈逐漸開始修復(fù),風(fēng)寒濕邪祛除大半,然腰部絡(luò)脈仍有瘀滯,故本期病情雖減,但主要病機卻仍與急性期基本相同;恢復(fù)期則因癥狀基本消失,但仍兼有不同程度的瘀滯,其本質(zhì)以虛者居多,因此證屬肝脾腎不足,并兼血瘀。2.2病機多為實與虛八綱是從各種具體證候的個性中抽象出來的帶有普遍規(guī)律的共性,它突出反映了中醫(yī)學(xué)辨證思維的特點,從邪正斗爭的關(guān)系來說,主要反映為病情的實與虛,因此,學(xué)者們以龍智銓為代表將本癥分為3證8型,即實證:行痹型、瘀血阻滯型、濕熱下注型、寒邪凝滯型。虛實夾雜證:氣虛血滯型、風(fēng)寒濕痹型。虛證:氣血虧虛型、腎虛型。2.3腰椎突出癥的病理性質(zhì)病性是指病理改變的性質(zhì),也就是病理變化的本質(zhì)屬性,由于病性是導(dǎo)致疾病當前證候的本質(zhì)性原因,因而也有稱病性為“病因”者,即審證求因之謂。辨病性是辨證中重要的內(nèi)容,由于病性是疾病當前的病理本質(zhì),是對疾病一定階段整體反應(yīng)狀態(tài)的概括,是對邪正相互關(guān)系的綜合認識,因此,以黃錦芳為代表的則按不同病因?qū)⒀甸g盤突出癥分為3證6型:氣滯血瘀證有瘀阻偏重和血瘀生熱型,虛損勞傷證包括元氣偏虛和肝腎偏虛型,寒凝濕滯證再分寒凝偏重和濕滯偏重型;王朝陽針對以往三型(氣滯血瘀、風(fēng)寒濕、腎虛)認為分為六型更加切合臨床即氣滯血瘀型、風(fēng)寒型、寒濕型、濕熱型、氣血虧虛型、腎陽虛、腎陰虛型。彭利群則將本病分為氣滯血瘀型、寒濕阻絡(luò)型、氣血雙虧型、脾腎陽虛型、腎陰不足型、濕熱蘊蒸型,黃賢武認為本病分為氣滯血瘀型,濕熱型,風(fēng)寒濕痹型、肝腎虧損、瘀阻督脈型則更加合理。2.4病證的精神中醫(yī)學(xué)的辨證方法,尚有六經(jīng)辨證、衛(wèi)氣營血辨證、三焦辨證等諸多辨證方法,但是都貫穿著八綱辨證的精神,尤其是六經(jīng)辨證,它將外感病的演變情況根據(jù)證候的屬性,以陰陽為總綱分為兩大類證,即由太陽病證、陽明病證和少陽病證組成的三陽病證以及由太陰病證、少陰病證和厥陰病證組成的三陰病證,據(jù)此,如以王吉根為代表的部分學(xué)者則按將本病分為太陽腑證、熱郁少陽、寒凝厥陰等證。3病因病機的分型近年來,隨著現(xiàn)代西醫(yī)技術(shù)的迅猛發(fā)展,對于本病的病因病機的了解更加清楚,因此結(jié)合中西醫(yī)各方面的優(yōu)勢,對本病的分型也更加具體,但是也因具體的指標缺乏統(tǒng)一的規(guī)范,因此分型也越顯繁雜。3.1關(guān)于手術(shù)類型的劃分國內(nèi)學(xué)者認為本病分型與本病的病理之間有一定的相關(guān)規(guī)律,以陳虹為代表的部分學(xué)者將本病分為彈力型、退變失穩(wěn)型、增生狹窄型三個類型,認為彈力型主要分布在血瘀型,二者的共同特點是多有跌撲扭傷史,發(fā)病急,病程短,椎間盤受損較小,而退變失穩(wěn)型則主要分布在寒濕型,增生狹窄型多分布在寒濕型和虛損型,其特點是病程較長,癥狀雖不甚劇,但反復(fù)發(fā)作。3.2腰椎ct分型隨著影像學(xué)發(fā)展的日新月異,目前影像學(xué)在診斷疾病過程中發(fā)揮著不可替代的作用,因此,影像學(xué)專家據(jù)此將各種疾病分為不同的類型,而對于腰椎間盤突出癥的診斷更和X線、CT、MRI等不能分開,且證候的分布與影像學(xué)也具有一定的相關(guān)性,如鐘廣偉等據(jù)此將本病分為以下四型:(1)氣滯血瘀型:X線平片顯示椎體生理曲度改變,側(cè)彎,椎間隙前窄后寬,椎體后緣骨贅形成;CT掃描可見到椎間盤向兩側(cè)突出,硬膜囊及神經(jīng)根受壓移位,此型多為椎間盤側(cè)突;(2)風(fēng)寒濕滯型:X線平片顯示椎體排列變直,椎間隙往往前窄后寬;CT掃描顯示椎間盤呈中央型突出,硬膜囊及神經(jīng)根受壓移位不明顯,此型多為中央型突出;(3)濕熱痰滯型:X線平片顯示椎間隙變窄,常伴有椎體滑脫;CT掃描顯示椎間盤呈中央型或一側(cè)型突出。(4)肝腎虧虛型:X線平片顯示腰椎側(cè)彎,椎間隙變窄;CT掃描顯示椎間盤向后或一側(cè)突出,硬膜囊及神經(jīng)根有受壓移位征象。而以彭曉惠為代表的學(xué)者則根據(jù)CT分型與中醫(yī)辨證分析相結(jié)合,認為氣滯血瘀型以偏側(cè)突為主,風(fēng)寒濕滯型以中央型突出為主,濕熱痰滯型無明顯差別,常伴有髓核鈣化,小關(guān)節(jié)增生,肝腎虧虛型為突出的椎間盤塊影T值偏高或鈣化,這種結(jié)合椎間盤突出位置及增生鈣化情況分型較有特色。而賈玉柱等則根據(jù)MRI的表現(xiàn)如椎間盤本身的改變,包括突出部位、突出程度、突出個數(shù)等情況,認為血瘀型患者MRI征象以單個椎間盤外側(cè)或后側(cè)型突出為特點,突出程度常大于0.5cm,寒濕型及濕熱型多表現(xiàn)為椎間盤的中央型或后側(cè)型突出,程度多在0.3~0.5cm,肝腎虧虛型椎間盤以中央型和后側(cè)型突出居多,程度多<0.3cm,均伴明顯膨出。3.3蛋白質(zhì)組學(xué)與腰椎病變關(guān)系隨著蛋白質(zhì)組于1994年被首次提出,至今一直備受國內(nèi)外學(xué)者關(guān)注,目前已經(jīng)逐漸成為一門熱點科學(xué),而關(guān)于蛋白質(zhì)組學(xué)與椎間盤病變關(guān)系方面的研究,目前尚處于起始階段,但已有文獻報道,認為在患病情況下,某些特異性標志蛋白表達可能與椎間盤退變相關(guān),并可能以此來為依據(jù)來闡述腰椎間盤突出的機制。3.4中醫(yī)八綱辨證中寒、熱證型的認識劉肖瑜等則應(yīng)用紅外熱圖技術(shù)對本病進行研究,結(jié)果顯示通過紅外熱圖技術(shù)能較為準確地判斷中醫(yī)八綱辨證中寒、熱證型,為中醫(yī)在辨證過程中判斷寒、熱證型提供了一個較為可靠的客觀依據(jù)。黃志敏等則借助現(xiàn)代科技數(shù)碼成像技術(shù)及圖像處理設(shè)計軟AdobePhotoshopSC對舌象進行紅綠藍色彩模式專項研究分析,尋找本病的舌象規(guī)律及其與中醫(yī)證型的關(guān)系等。4診斷價值認識的不足歷年來,學(xué)者們將腰椎間盤突出癥歸屬于中醫(yī)中“痹證”、“腰腿痛”等范疇,其病因病機:一是感受風(fēng)寒,或坐臥濕地,風(fēng)寒水濕之邪入侵經(jīng)絡(luò),經(jīng)絡(luò)之氣阻滯而發(fā)病;二為閃挫撞擊、積累陳傷,經(jīng)筋、經(jīng)絡(luò)受損,瘀血凝滯所致;三為正氣虛,腎精不足所致病。而我們中醫(yī)學(xué)的最重要的特色就是辨證論治,中醫(yī)認為,證是中醫(yī)理論指導(dǎo)下綜合分析各種癥狀、體征等,對疾病所處一定階段的病因、病性、病位、病勢等所作出的病理性概括,亦稱證型,中醫(yī)證候名稱在一定程度上是疾病病因病理的概括,能夠反映疾病處于什么階段,因此只有通過正確的辨證才能正確的指導(dǎo)論治,因此,正確的辨別中醫(yī)證候至關(guān)重要。但通過回顧文獻發(fā)現(xiàn),目前的關(guān)于腰椎間盤突出癥中醫(yī)證候分類只是流于一般的釋病、立法、用藥說理,泛泛涉及臟腑、氣血、經(jīng)絡(luò)等的功能變化,并未反映腰椎間盤突出癥的病理實質(zhì),就是行業(yè)標準《中醫(yī)病證診斷療效標準》也不足以全面概括腰椎間盤突出癥不同階段的病理實質(zhì),其他中醫(yī)期刊文獻的證型混雜就在所難免,且分類方法多采用在直接觀察基礎(chǔ)上進行理性分類的方法,甚至通過文獻的整理、綜合分析歸類的方法進行辨證,而現(xiàn)代學(xué)者則更多的依賴現(xiàn)代信息技術(shù)、人工智能和數(shù)理統(tǒng)計相結(jié)合的數(shù)據(jù)挖掘技術(shù)探索,或許有一定的可行性,但可能因?qū)I(yè)的限制,中醫(yī)證候的辨別不同于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的疾病診斷,臨床表現(xiàn)之間屬于非線性關(guān)系,是一種模糊現(xiàn)象,很難定性定量,癥狀之間的聯(lián)系性和得出數(shù)據(jù)的多水平特征很難滿足概率論中事