新冠肺炎診療方案第七版

冠肺炎診療方案〔第七版〕通過實(shí)行一系列預(yù)防把握和醫(yī)療救治措施，我國(guó)境內(nèi)疫情上升的勢(shì)頭得到但境外的發(fā)病人數(shù)呈上升態(tài)勢(shì)。隨著對(duì)疾病臨床表現(xiàn)、病理生疏的深入和診療閱歷的積存，為進(jìn)一步加強(qiáng)對(duì)該病的早診早治，提高治愈率，降低病亡率，最大可能避開醫(yī)院感染，同時(shí)提示留意境外輸入性病例導(dǎo)致的傳播和集中，我們對(duì)《型冠狀病毒肺炎診療方案〔試行第六版〕》進(jìn)展修訂，形成了《型冠〔試行第七版一、病原學(xué)特點(diǎn)型冠狀病毒屬于 β屬的型冠狀病毒有包膜顆粒呈圓形或橢圓形，常為多形性，直徑60～140nm。其基因 特 征 與 SARSr-CoV 和MERSr-CoV有明顯區(qū)分。目前爭(zhēng)論顯示與蝙蝠 SARS 樣冠狀病毒〔bat-SL-CoVZC45〕同源性達(dá)85%個(gè)小時(shí)左右即可在人呼吸道上皮細(xì)胞內(nèi)覺察，而在VeroE6和Huh-7細(xì)胞系中分別培育需約6天。對(duì)冠狀病毒理化特性的生疏多來(lái)自對(duì) SARS-CoV和 MERS-CoV的爭(zhēng)論。病毒對(duì)紫外線和熱敏感，56℃30分鐘、乙醚、75%乙醇、含氯消毒劑、過氧乙酸和氯仿等脂溶劑均可有效滅活病毒，氯己定不能有效滅活病毒。二、流行病學(xué)特點(diǎn)〔一〕傳染源。目前所見傳染源主要是型冠狀病毒感染的患者。無(wú)病癥感染者也可能成為傳染源?！捕硞鞑ネ緩健＝?jīng)呼吸道飛沫和接觸傳播是主要的傳播途徑。在相對(duì)封閉的環(huán)境中長(zhǎng)時(shí)間暴露于高濃度氣溶膠狀況下存在經(jīng)氣溶膠傳播的可能。由于在糞便及尿中可分別到型冠狀病毒，應(yīng)留意糞便及尿?qū)Νh(huán)境污染造成氣溶膠或接觸傳播?！踩骋赘腥巳骸Ｈ巳浩毡橐赘?。三、病理轉(zhuǎn)變依據(jù)目前有限的尸檢和穿刺組織病理觀看結(jié)果總結(jié)如下。依據(jù)目前有限的尸檢和穿刺組織病理觀看結(jié)果總結(jié)如下?！惨弧撤闻K肺臟呈不同程度的實(shí)變。肺泡腔肺臟呈不同程度的實(shí)變。肺泡腔內(nèi)見漿液、纖維蛋白性滲出物及透亮膜形成；滲出細(xì)胞主要為單核和巨噬細(xì)胞，易見多核巨細(xì)胞。II型肺泡上皮細(xì)胞顯著增生，局部細(xì)胞脫落。Il型肺泡上皮細(xì)胞和巨噬細(xì)胞內(nèi)可見包涵體。肺泡隔血管充血、水腫，可見單核和淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)及血管內(nèi)透亮血栓形成。肺組織灶性出血、壞死，可出現(xiàn)出血性梗死。局部肺泡腔滲出物機(jī)內(nèi)見漿液、纖維蛋白性滲出物及透亮膜形成；滲出細(xì)胞主要為單核和巨噬細(xì)胞，易見多核巨細(xì)胞。II型肺泡上皮細(xì)胞顯著增生，局部細(xì)胞脫落。Il型肺泡上皮細(xì)胞和巨噬細(xì)胞內(nèi)可見包涵體。肺泡隔血管充血、水腫，可見單核和淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)及血管內(nèi)透亮血栓形成。肺組織灶性出血、壞死，可出現(xiàn)出血性梗死。局部肺泡腔滲出物機(jī)化和肺間質(zhì)纖維化。肺內(nèi)支氣管黏膜局部上皮脫落，腔內(nèi)可見黏液及黏液栓形成。少數(shù)肺泡過度充氣、肺泡隔斷裂或囊腔形成。泡過度充氣、肺泡隔斷裂或囊腔形成。電鏡下支氣管黏膜上皮和Il型肺泡上皮細(xì)胞胞質(zhì)內(nèi)可見冠狀病毒顆粒。免疫組化染色顯示局部肺泡上皮和巨噬細(xì)胞呈型冠狀病毒抗原陽(yáng)T一電鏡下支氣管黏膜上皮和Il型肺泡上皮細(xì)胞胞質(zhì)內(nèi)可見冠狀病毒顆粒。免疫組化染色顯示局部肺泡上皮和巨噬細(xì)胞呈型冠狀病毒抗原陽(yáng)T一R檢測(cè)型冠狀病毒核酸陽(yáng)性。〔二〕脾臟、肺門淋巴結(jié)和骨髓脾臟明顯縮小。淋巴細(xì)胞數(shù)量明顯削減，灶性出血和壞死，脾臟內(nèi)巨噬細(xì)胞增生并可見吞噬現(xiàn)象；淋巴結(jié)淋巴細(xì)胞數(shù)量較少，可見壞死。免疫組化染色顯示脾臟和淋巴結(jié)內(nèi)CD4+TCD4+T和CD8+T細(xì)胞均削減。骨髓三系細(xì)胞數(shù)量削減?！踩承呐K和血管心肌細(xì)胞可見變性、壞死，間質(zhì)內(nèi)可見少數(shù)單核細(xì)胞、淋巴細(xì)胞和〔或〕中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)。局部血管內(nèi)皮脫落、內(nèi)膜炎癥及血栓形成。〔四〕肝臟和膽囊灶性壞死伴中性細(xì)胞浸潤(rùn)；肝血竇充血，匯管區(qū)見淋巴細(xì)胞和單核細(xì)胞細(xì)胞浸潤(rùn)，微血栓形成。膽囊高度充盈。髓三系細(xì)胞數(shù)量削減?！踩承呐K和血管心肌細(xì)胞可見變性、壞死，間質(zhì)內(nèi)可見少數(shù)單核細(xì)胞、淋巴細(xì)胞和〔或〕中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)。局部血管內(nèi)皮脫落、內(nèi)膜炎癥及血栓形成?！菜摹掣闻K和膽囊灶性壞死伴中性細(xì)胞浸潤(rùn)；肝血竇充血，匯管區(qū)見淋巴細(xì)胞和單核細(xì)胞細(xì)胞浸潤(rùn)，微血栓形成。膽囊高度充盈。〔五〕腎臟〔五〕腎臟腎小球球囊腔內(nèi)見蛋白性滲出物，腎小管上皮變性、脫落，可見透明管型。間質(zhì)充血，可見微血栓和灶性纖維化?！擦称渌鞴倌X組織充血、水腫，局部神經(jīng)元變性。腎上腺見灶性壞死。食管、胃和腸管黏膜上皮不同程度變性、壞死、脫落。腎小球球囊腔內(nèi)見蛋白性滲出物，腎小管上皮變性、脫落，可見透明管型。間質(zhì)充血，可見微血栓和灶性纖維化。〔六〕其他器官腦組織充血、水腫，局部神經(jīng)元變性。腎上腺見灶性壞死。食管、胃和腸管黏膜上皮不同程度變性、壞死、脫落。四、臨床特點(diǎn)四、臨床特點(diǎn)〔一〕臨床表現(xiàn)〔一〕臨床表現(xiàn)基于目前的流行病學(xué)調(diào)查，埋伏期1～14天，多為 3～7天。以發(fā)熱、干咳、乏力為主要表現(xiàn)。少數(shù)患者伴有鼻塞、流涕、咽痛、肌痛和腹瀉等病癥。重癥患者多在發(fā)病基于目前的流行病學(xué)調(diào)查，埋伏期1～14天，多為 3～7天。以發(fā)熱、干咳、乏力為主要表現(xiàn)。少數(shù)患者伴有鼻塞、流涕、咽痛、肌痛和腹瀉等病癥。重癥患者多在發(fā)病一周后消滅呼吸困難和/或低氧血癥，嚴(yán)峻者可快速進(jìn)展為急性呼吸窘迫綜合征、膿毒癥休克、難以訂正的代謝性酸中毒和出凝血功能障礙及多器官衰竭等。值得留意的是重癥、危重癥患者病程中可為中低熱，甚至無(wú)明顯發(fā)熱。無(wú)肺炎表現(xiàn)。局部?jī)和吧鷥翰±“Y可不典型，表現(xiàn)為嘔吐、腹瀉等消化道癥狀或僅表現(xiàn)為精神弱、呼吸急促。輕型患者僅表現(xiàn)為低熱、略微乏力等，無(wú)肺炎表現(xiàn)。從目前收治的病例狀況看，多數(shù)患者預(yù)后良好，少數(shù)患者病情危重。老年人和有慢性根底疾病者預(yù)后較差?；加行凸跔畈《痉窝椎脑挟a(chǎn)婦臨床過程與同齡患者相近。兒童病例病癥相對(duì)較輕。無(wú)肺炎表現(xiàn)。局部?jī)和吧鷥翰±“Y可不典型，表現(xiàn)為嘔吐、腹瀉等消化道癥狀或僅表現(xiàn)為精神弱、呼吸急促。輕型患者僅表現(xiàn)為低熱、略微乏力等，無(wú)肺炎表現(xiàn)。從目前收治的病例狀況看，多數(shù)患者預(yù)后良好，少數(shù)患者病情危重。老年人和有慢性根底疾病者預(yù)后較差。患有型冠狀病毒肺炎的孕產(chǎn)婦臨床過程與同齡患者相近。兒童病例病癥相對(duì)較輕?！捕吃囼?yàn)室檢查〔二〕試驗(yàn)室檢查1．一般檢查發(fā)病早期外周血白細(xì)胞總數(shù)正常或削減，可見淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)削減，部分患者可消滅肝酶、乳酸脫氫酶(LDH危重者可見肌鈣蛋白增高。多數(shù)患者C反響蛋白〔CRP1．一般檢查發(fā)病早期外周血白細(xì)胞總數(shù)正?；蛳鳒p，可見淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)削減，部分患者可消滅肝酶、乳酸脫氫酶(LDH危重者可見肌鈣蛋白增高。多數(shù)患者C反響蛋白〔CRP〕和血沉上升，降鈣素原正常。嚴(yán)峻者D-二聚體上升、外周血淋巴細(xì)胞進(jìn)展性削減。重型、危重型患者常有炎癥因子上升。2．病原學(xué)及血清學(xué)檢查RT-PCR或/和NGS方法在鼻咽拭子、痰和其他下呼吸道分泌物、血液、糞便等標(biāo)本中可檢測(cè)出型冠狀病毒核酸。檢測(cè)下呼吸道標(biāo)本〔痰或氣道抽取物〕更加準(zhǔn)確。標(biāo)本采集后盡快送檢。特異性或/和NGS方法在鼻咽拭子、痰和其他下呼吸道分泌物、血液、糞便等標(biāo)本中可檢測(cè)出型冠狀病毒核酸。檢測(cè)下呼吸道標(biāo)本〔痰或氣道抽取物〕更加準(zhǔn)確。標(biāo)本采集后盡快送檢。特異性lgM抗體多在發(fā)病 3～5天后開頭消滅陽(yáng)性，lgG抗體滴度恢復(fù)期較急性期有 4倍及以上增高。〔三〕胸部影像學(xué)。早期呈現(xiàn)多發(fā)小斑片影及間質(zhì)改變，以肺外帶明顯。進(jìn)而進(jìn)展為雙肺多發(fā)磨玻璃影、浸潤(rùn)影，嚴(yán)峻者可出多發(fā)磨玻璃影、浸潤(rùn)影，嚴(yán)峻者可出現(xiàn)肺實(shí)變，胸腔積液少見。五、診斷標(biāo)準(zhǔn)〔一〕疑似病例結(jié)合下述流行病學(xué)史和臨床表現(xiàn)綜合分析：1.流行病學(xué)史〔1〕發(fā)病前 14現(xiàn)肺實(shí)變，胸腔積液少見。五、診斷標(biāo)準(zhǔn)〔一〕疑似病例結(jié)合下述流行病學(xué)史和臨床表現(xiàn)綜合分析：1.流行病學(xué)史〔1〕發(fā)病前 14天內(nèi)有武漢市及周邊地區(qū)，或其他有病例報(bào)告社區(qū)的旅行史或居住史；〔2〕發(fā)病前 14天內(nèi)與型冠狀病毒感染者〔核酸檢測(cè)陽(yáng)性者〕有接觸史；接觸史；〔3〕發(fā)病前 14天內(nèi)曾接觸過來(lái)自武漢市及周邊地區(qū)，或來(lái)自有病例報(bào)告社區(qū)的發(fā)熱或有呼吸道病癥的患者；〔〔3〕發(fā)病前 14天內(nèi)曾接觸過來(lái)自武漢市及周邊地區(qū)，或來(lái)自有病例報(bào)告社區(qū)的發(fā)熱或有呼吸道病癥的患者；〔4〕聚攏性發(fā)病〔2周內(nèi)在小范圍如家庭、辦公室、學(xué)校班級(jí)等場(chǎng)所，消滅 2例及以上發(fā)熱和/或呼吸道病癥的病例)；2.臨床表現(xiàn)〔1〕發(fā)熱和/或呼吸道病癥；〔2具有上述型冠狀病毒肺炎影像學(xué)特征；影像學(xué)特征；〔3發(fā)病早期白細(xì)胞總數(shù)正常或降低，淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)正?；蛳鳒p。有流行病學(xué)史中的任何一條，且符合臨床表現(xiàn)中任意2行病學(xué)史的，〔3發(fā)病早期白細(xì)胞總數(shù)正?；蚪档?，淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)正常或削減。有流行病學(xué)史中的任何一條，且符合臨床表現(xiàn)中任意2行病學(xué)史的，符合臨床表現(xiàn)中的 3條?！捕炒_診病例疑似病例同時(shí)具備以下病原學(xué)或血清學(xué)證據(jù)之一者：1.實(shí)時(shí)熒光 RT-PCR檢測(cè)型冠狀病毒核酸陽(yáng)性；22冠狀病毒高度同源；3. 血清爽型冠狀病毒特異性lgM抗體和 lgG冠狀病毒高度同源；3. 血清爽型冠狀病毒特異性lgM抗體和 lgG抗體陽(yáng)性；血清爽型冠狀病毒特異性IgG抗體由陰性轉(zhuǎn)為陽(yáng)性或恢復(fù)期較急性期4倍及以上上升。六、臨床分型〔一〕輕型〔一〕輕型臨床病癥略微，影像學(xué)未見肺炎表現(xiàn)。〔二〕一般型臨床病癥略微，影像學(xué)未見肺炎表現(xiàn)。〔二〕一般型具有發(fā)熱、呼吸道等病癥，影像具有發(fā)熱、呼吸道等病癥，影像學(xué)可見肺炎表現(xiàn)。學(xué)可見肺炎表現(xiàn)?！踩持匦汀踩持匦统扇朔弦韵氯魏我粭l．1.消滅氣促，RR≥30次/分；2.靜息狀態(tài)下，指氧飽和度≤成人符合以下任何一條．1.消滅氣促，RR≥30次/分；2.靜息狀態(tài)下，指氧飽和度≤93%；3.動(dòng)脈血氧分壓〔PaO2〕/吸氧〔2≤〔0.133kPa〕。高海拔〔海拔超過 1000米〕地區(qū)因依據(jù)以下公式對(duì)PaO2/FiO2 進(jìn)行校正：PaO2/FiO2行校正：PaO2/FiO2x [大氣壓〔mmHg〔mmHg〕/760肺部影像肺部影像學(xué)顯示 24～48小時(shí)內(nèi)病灶明顯進(jìn)展>50%者按重型管理。兒童符合以下任何一條：1.消滅氣促〔2月齡，1.消滅氣促〔2月齡，RR≥60次/分；2～12月齡，RR≥50次/分；1～5RR≥40次/5歲，RR≥30次/分〕，除外發(fā)熱和哭鬧的影響；2.靜息狀態(tài)下，指氧飽和度≤92%；92%；3.關(guān)心呼吸3.關(guān)心呼吸〔呻吟、鼻翼扇動(dòng)、三凹征〕，發(fā)紺，間歇性呼吸暫停；4.消滅嗜睡、驚厥；5.拒食或喂養(yǎng)困難，有脫水征?！菜摹澄Ｖ匦?.消滅嗜睡、驚厥；5.拒食或喂養(yǎng)困難，有脫水征。〔四〕危重型符合以下狀況之一者：1符合以下狀況之一者：1氣；2．消滅休克；32．消滅休克；3．合并其他器官功能衰竭需ICU監(jiān)護(hù)治療。ICU監(jiān)護(hù)治療。七、重型、危重型臨床預(yù)警指標(biāo)七、重型、危重型臨床預(yù)警指標(biāo)〔一〕成人〔一〕成人1.外周血淋巴細(xì)胞進(jìn)展性下降；2.外周血炎癥因子如IL-61.外周血淋巴細(xì)胞進(jìn)展性下降；2.外周血炎癥因子如IL-6C-反響蛋白進(jìn)展性上升；3在短期內(nèi)快速進(jìn)展。3在短期內(nèi)快速進(jìn)展?！捕硟和?.呼吸頻率增快；2.精神反響差、嗜睡；1.呼吸頻率增快；2.精神反響差、嗜睡；3.乳酸進(jìn)展性上升；3.乳酸進(jìn)展性上升；4.影像學(xué)顯示雙側(cè)或多肺葉浸4.影像學(xué)顯示雙側(cè)或多肺葉浸5.3月齡以下的嬰兒或有根底疾病〔先天性心臟病、支氣管肺發(fā)育不良、呼吸道畸形、特別血紅蛋白、5.3月齡以下的嬰兒或有根底疾病〔先天性心臟病、支氣管肺發(fā)育不良、呼吸道畸形、特別血紅蛋白、重度養(yǎng)分不良等〕，有免疫缺陷或低下〔長(zhǎng)期使用免疫抑制劑〕。八、鑒別診斷八、鑒別診斷〔一〕型冠狀病毒感染輕型表現(xiàn)需與其他病毒引起的上呼吸道感染〔一〕型冠狀病毒感染輕型表現(xiàn)需與其他病毒引起的上呼吸道感染相鑒別。相鑒別?！捕承凸跔畈《痉窝字饕c流感病毒、腺病毒、呼吸道合胞病毒等其他病毒性肺炎及肺炎支原體感染鑒別，尤其是對(duì)疑似病例要盡可能實(shí)行包括快速抗原檢測(cè)和多重PCR病原體進(jìn)展檢測(cè)?！踩尺€要與非感染性疾病，如〔二〕型冠狀病毒肺炎主要與流感病毒、腺病毒、呼吸道合胞病毒等其他病毒性肺炎及肺炎支原體感染鑒別，尤其是對(duì)疑似病例要盡可能實(shí)行包括快速抗原檢測(cè)和多重PCR病原體進(jìn)展檢測(cè)?！踩尺€要與非感染性疾病，如九、病例的覺察與報(bào)告九、病例的覺察與報(bào)告各級(jí)各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)務(wù)人員發(fā)各級(jí)各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)務(wù)人員發(fā)現(xiàn)符合病例定義的疑似病例后，應(yīng)當(dāng)馬上進(jìn)展單人問隔離治療，院內(nèi)專家會(huì)診或主診醫(yī)師會(huì)診，仍考慮疑似病2小時(shí)內(nèi)進(jìn)展網(wǎng)絡(luò)直報(bào)，并采集標(biāo)本進(jìn)展型冠狀病毒核酸檢測(cè)，同時(shí)在確保轉(zhuǎn)運(yùn)安全前提下馬上將疑似病例轉(zhuǎn)運(yùn)至定點(diǎn)醫(yī)院。與型冠狀病毒感染者有親熱接觸的患者，即便常見呼吸道病原檢測(cè)陽(yáng)性，也建議及時(shí)進(jìn)展型冠狀病毒病原學(xué)檢測(cè)。疑似病例連續(xù)兩次型冠狀病毒核酸檢測(cè)陰性現(xiàn)符合病例定義的疑似病例后，應(yīng)當(dāng)馬上進(jìn)展單人問隔離治療，院內(nèi)專家會(huì)診或主診醫(yī)師會(huì)診，仍考慮疑似病2小時(shí)內(nèi)進(jìn)展網(wǎng)絡(luò)直報(bào)，并采集標(biāo)本進(jìn)展型冠狀病毒核酸檢測(cè)，同時(shí)在確保轉(zhuǎn)運(yùn)安全前提下馬上將疑似病例轉(zhuǎn)運(yùn)至定點(diǎn)醫(yī)院。與型冠狀病毒感染者有親熱接觸的患者，即便常見呼吸道病原檢測(cè)陽(yáng)性，也建議及時(shí)進(jìn)展型冠狀病毒病原學(xué)檢測(cè)。疑似病例連續(xù)兩次型冠狀病毒核酸檢測(cè)陰性〔采樣時(shí)間至少間隔 24小時(shí)且發(fā)病7天后型冠狀病毒特異性抗體 IgM性抗體 IgM和lgG仍為陰性可排除疑似病例診斷。除疑似病例診斷。十、治療〔一〕依據(jù)病情確定治療場(chǎng)所疑似及確診病例應(yīng)在具備有效隔離條件和防護(hù)條件的定點(diǎn)醫(yī)院隔離治療，疑似病例應(yīng)單人單間隔離治療，確診病例可多人收治在同一病室。危重型病例應(yīng)盡早收入ICU治療。〔二〕一般治療臥床休息，加強(qiáng)支持治療，保證充分熱量；留意水、電解質(zhì)平衡，維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定；親熱監(jiān)測(cè)生命體征、指氧飽和度等。依據(jù)病情監(jiān)測(cè)血常規(guī)、尿常規(guī)、CRP、生化指標(biāo)〔肝酶、心肌酶、腎功能等〕、凝血功能、動(dòng)脈血?dú)夥治?、胸部影像學(xué)等。有條件者可行細(xì)胞因子檢測(cè)。導(dǎo)管、面罩給氧和經(jīng)鼻高流量氧療。有條件可承受氫氧混合吸氣〔H2/02：66.6%/33.3%〕治療。抗病毒治療：可試用α-干擾素〔成人每次500萬(wàn)U滅菌注射用水2ml，每日2次霧化吸入〕、洛匹那韋/利托那韋〔200mg/50mg/22次，療程不超過10天〕，利巴韋林〔建議與干擾素或洛匹那韋/利托那韋聯(lián)合應(yīng)500mg/2至3次靜脈輸注，療程不超過10天〕、磷酸〔18～6550公斤者，每次500mg、每日2次，療程7天；體重小于50公斤者，第一、二天每次500mg、每日2次，第三至第七天每次500mg、每日1次〕、阿比多爾〔成人200mg，每日3次，療程不超過10天〕。要留意上述藥物的不良反響、禁忌癥〔如患有心臟疾病者禁用氯喹〕以及與其他藥物的相互作用等問題。在臨床應(yīng)用中進(jìn)一步評(píng)價(jià)目前所試用藥物的療3種及以上抗病毒藥物，消滅不行耐受的毒副作用時(shí)應(yīng)停頓使用相關(guān)藥物。對(duì)孕產(chǎn)婦患者的治療應(yīng)考慮妊娠周數(shù)，盡可能選擇對(duì)胎兒影響較小的藥物，以及是否終止妊娠后再進(jìn)展治療等問題，并知情告知。當(dāng)使用抗菌藥物，尤其是聯(lián)合使用廣譜抗菌藥物。〔三〕重型、危重型病例的治療治療原則：在對(duì)癥治療的根底上，樂觀防治并發(fā)癥，治療根底疾病，呼吸支持：和/或低氧血癥是否緩解。高流量鼻導(dǎo)管氧療或無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣：當(dāng)患者承受標(biāo)準(zhǔn)氧療后呼吸窘迫和/用高流量鼻導(dǎo)管氧療或無(wú)創(chuàng)通氣。假設(shè)短時(shí)〔1-2小時(shí)內(nèi)病情無(wú)改善甚至惡化，應(yīng)當(dāng)準(zhǔn)時(shí)進(jìn)展氣管插管和有創(chuàng)機(jī)械通氣。性通氣策略，即小潮氣量(6～8ml/kg抱負(fù)體重〕和低水平氣道平臺(tái)壓力〔≤30cmH2O〕進(jìn)展機(jī)械通氣，以削減呼35cmH2O時(shí)，可適當(dāng)承受高PEEP，保持氣道溫化濕化，避開長(zhǎng)時(shí)間冷靜，早期喚醒患者并進(jìn)展肺康復(fù)治療。較多患者存在人機(jī)不同步，應(yīng)當(dāng)準(zhǔn)時(shí)使用鎮(zhèn)靜以及肌松劑。依據(jù)氣道分泌物狀況，選擇密閉式吸痰，必要時(shí)行支氣管鏡檢查實(shí)行相應(yīng)治療。挽救治療：對(duì)于嚴(yán)峻ARDS患者，建議進(jìn)展肺復(fù)張。在人力資源充分的狀況下，每天應(yīng)當(dāng)進(jìn)展12小時(shí)以上的俯臥位通氣。俯臥位機(jī)械通氣效果不佳者，如條件允許，應(yīng)當(dāng)盡快考慮體外膜肺氧合(ECMO)。其相關(guān)指征①在%時(shí)，氧合指數(shù)小于持續(xù)4小時(shí)以上；②氣道平臺(tái)壓≥35cmH2O單純呼吸衰竭患者，首選 VV-ECMO模式；假設(shè)需要循環(huán)支持，則選用VA-ECMO模式。在根底疾病得以把握，心肺功能有恢復(fù)跡象時(shí)，可開頭撤機(jī)試驗(yàn)。循環(huán)支持在充分液體復(fù)蘇的根底上改善微循環(huán)使用血管活性藥物，親熱監(jiān)測(cè)患者血壓心率和尿量的變化，以及動(dòng)脈血?dú)夥治鲋腥樗岷蛪A剩余，必要時(shí)進(jìn)展無(wú)創(chuàng)或有創(chuàng)血流淌力學(xué)監(jiān)測(cè)，如超聲多普勒法、超聲心動(dòng)圖、有創(chuàng)血壓或持續(xù)心排血量 (PiCCO)監(jiān)測(cè)。在救治過程中，留意液體平衡策略，避開過量和缺乏。假設(shè)覺察患者心率突發(fā)增加大于根底值的20%或血壓下降大約根底值20量削減等表現(xiàn)時(shí)，應(yīng)親熱觀看患者是否存在膿毒癥休克、消化道出血或心功能衰竭等狀況。癥患者的腎功能損傷應(yīng)樂觀查找導(dǎo)致腎功能損傷的緣由，如低灌注和藥物等因素。對(duì)于腎功能衰竭患者的治療應(yīng)留意體液平衡、酸堿平衡和電解質(zhì)平衡，在養(yǎng)分支持治療方面應(yīng)留意氮平衡、熱量和微量元素等補(bǔ)充。重癥患者可選擇連續(xù)性腎替代治療(continuousrenalreplacementtherapy,CRRT)。其指征包括：①高鉀血癥；②酸中毒；③肺水腫或水負(fù)荷過重；④多器官功能不全時(shí)的液體治理。展較快、重型和危重型患者。用法用量參考《冠肺炎康復(fù)者恢復(fù)血漿臨床治療方案〔試行其次版〕》。/血漿濾過等，能去除炎癥因子，阻斷「細(xì)胞因子風(fēng)暴」，從而減輕炎癥反響對(duì)機(jī)體的損傷，可用于重型、危重型患者細(xì)胞因子風(fēng)暴早中期的救治。及重型患者，且試驗(yàn)室檢測(cè)IL-6水平上升者，可試用托珠單抗治療。首次劑推舉劑量為400mg、%生理鹽水稀釋至0m間大于1小時(shí)；首次用藥療效不佳者，可在12小時(shí)后追加應(yīng)用一次〔劑量同前累計(jì)給藥次數(shù)最多為2次，單次最大劑量不超過800mg。留意過敏反響，有結(jié)核等活動(dòng)性感染者禁用。其他治療措施對(duì)于氧合指標(biāo)進(jìn)展性惡化、影像學(xué)進(jìn)展快速、機(jī)體炎癥反響過度激活狀態(tài)日〕使用糖皮質(zhì)激素，建議劑量不超過相當(dāng)于甲潑尼龍1～2ml/kg/日，應(yīng)當(dāng)留意較大劑量糖皮質(zhì)激素由于免疫抑制作用，會(huì)延緩對(duì)冠狀病毒的去除；可靜脈賜予血必凈100ml/次，每日2次治療；可使用腸道微生態(tài)調(diào)整劑，維持腸道微生態(tài)平衡，預(yù)防繼發(fā)細(xì)菌感染。兒童重型、危重型病例可酌情考慮賜予靜脈滴注丙種球蛋白?；加兄匦突蛭Ｖ匦托凸跔畈《痉窝椎脑袐D應(yīng)樂觀終止妊娠，剖腹產(chǎn)為首選。患者常存在焦慮恐驚心情，應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)心理疏導(dǎo)?！菜摹持嗅t(yī)治療本病屬于中醫(yī)「疫」病范疇，病由于當(dāng)?shù)貧夂蛱攸c(diǎn)以及不同體質(zhì)等狀況，參照以下方案進(jìn)展辨證論治。涉及到超藥典劑量，應(yīng)當(dāng)在醫(yī)師指導(dǎo)下使用。醫(yī)學(xué)觀看期臨床表現(xiàn)1：乏力伴胃腸不適推舉中成藥：藿香正氣膠囊(丸、水、口服液)臨床表現(xiàn)2：乏力伴發(fā)熱推舉中成藥：金花清感顆粒、連花清瘟膠囊(顆粒)、疏風(fēng)解毒膠囊(顆粒)臨床治療期(確診病例)清肺排毒湯結(jié)合多地醫(yī)生臨床觀看，適用范圍適用于輕型、一般型、重型患者，在危重型患者救治中可結(jié)合患者實(shí)際狀況合理使用。9g6g、杏仁9g、生石膏15～30g枝9g、澤瀉9g、豬苓9g、白術(shù)9g、茯苓15g、柴胡16g、黃芩6g、姜半夏9g、生姜9g、紫菀9g、冬花9g、射干9g、細(xì)辛6g、山藥12g、枳實(shí)6g、陳皮6g、藿香9g。服法：傳統(tǒng)中藥飲片，水煎服。每天一付，早晚兩次(飯后四格外鐘)，溫服，三付一個(gè)療程。如有條件，每次服完藥可加服大米(注：如患者不發(fā)熱則生石膏的用量要病癥好轉(zhuǎn)而未痊愈則服用其次個(gè)療程，假設(shè)患者有特別狀況或其他根底病，其次療程可以依據(jù)實(shí)際狀況修改處方，病癥消逝則停藥。處方來(lái)源：國(guó)家衛(wèi)生安康委辦公廳國(guó)家中醫(yī)藥治理局辦公室《關(guān)于推舉在中西醫(yī)結(jié)合救治型冠狀病毒感染的肺炎中使用「清肺排毒湯」的通知》〔國(guó)中醫(yī)藥辦醫(yī)政函〔2023〕22號(hào)〕。輕型寒濕郁肺證咳嗽，咯痰，胸緊憋氣，納呆，惡心，嘔吐，大便粘膩不爽。舌質(zhì)淡胖齒痕或淡紅，苔白厚腐膩或白膩，脈濡或滑。6g、生石膏15g9g15g.葶藶子15g、貫眾9g、地龍15g、徐長(zhǎng)卿15g、藿香15g、佩蘭9g、蒼術(shù)15g、云苓45g30g9g、厚樸15g、焦檳榔9g、煨草果9g、生姜15g。服法：每日1劑，水煎600ml，分3次服用，早中晚各1次，飯前服用。濕熱蘊(yùn)肺證無(wú)汗或汗出不暢，或見嘔惡納呆，便溏或大便粘滯不爽。舌淡紅，苔白厚膩或薄黃，脈滑數(shù)或濡。10g10g、厚樸10g、知母10g、黃芩10g、柴胡10g、赤芍10g、連翹15g、青蒿10g〔后下〕、蒼術(shù)10g、大青葉10g、生甘草5g。服法：每日1劑，水煎400ml，分2次服用，早晚各1次。一般型濕毒郁肺證臨床表現(xiàn)：發(fā)熱，咳嗽痰少，或有黃痰，憋悶氣促，腹脹，便秘不暢。舌質(zhì)暗紅，舌體胖，苔黃膩或黃燥，脈滑數(shù)或弦滑。6g15g、生石膏30g、生薏苡仁30g、茅蒼術(shù)10g、廣藿香15g、青蒿草12g20g30g30g、葶藶子15g、化橘紅15g、生甘草10g。服法：每日1劑，水煎400ml，分2次服用，早晚各1次。寒濕阻肺證臨床表現(xiàn)：低熱，身熱不揚(yáng)，或未熱，干咳，少痰，倦怠乏力，胸悶，脘痞，或嘔惡，便溏。舌質(zhì)淡或淡紅，苔白或白膩，脈濡。15g10g、厚樸10g、藿香10g、草果6g、生麻黃6g、羌活10g、生姜10g、檳榔10g。服法：每日1劑，水煎400ml，分2次服用，早晚各1次。重型疫毒閉肺證臨床表現(xiàn)：發(fā)熱面紅，咳嗽，痰黃粘少，或痰中帶血，喘憋氣促，疲乏倦怠，口干苦粘，惡心不食，大便不暢，小便短赤。舌紅，苔黃膩，脈滑數(shù)。推舉處方：化濕敗毒方生麻黃6g9g15g3g10g10g15g10g9g、茯苓15g、生大黃5g(后下)、生黃芪10g、葶藶子10g、赤芍10g。服法：每日1～2劑，水煎服，每次100ml～200ml，一日2～4次，口服或鼻飼。氣營(yíng)兩燔證：臨床表現(xiàn)：大熱煩渴，喘憋氣促，譫語(yǔ)神昏，視物錯(cuò)瞀，或發(fā)斑疹，或吐血、衄血，或四肢抽搐。舌絳少苔或無(wú)苔，脈沉細(xì)數(shù)，或浮大而數(shù)。推舉處方：生石膏30～60g(先煎)、知母30g、生地30～60g、水牛角30g30g30g、連翹15g、丹皮15g、黃連6g、竹葉12g15g6g。服法：每日1膏、水牛角后下諸藥，每次100ml～200ml，每日2～4次，口服或鼻飼。推舉中成藥：喜炎平注射液、血必凈注射液、熱毒寧注射液、痰熱清注射液、醒腦靜注射液。成效相近的藥物依據(jù)個(gè)體狀況可選擇一種，也可依據(jù)臨床病癥聯(lián)合使用兩種。中藥注射劑可與中藥湯劑聯(lián)合使用。危重型〔內(nèi)閉外脫證〕臨床表現(xiàn)：呼吸困難、動(dòng)輒氣喘或需要機(jī)械通氣，伴神昏，煩躁，汗出肢冷，舌質(zhì)紫暗，苔厚膩或燥，脈浮大無(wú)根。推舉處方：人參15g、黑順片10g〔先煎〕、山茱萸15g，送服蘇合香九或安官牛黃丸。消滅機(jī)械通氣伴腹脹便秘或大便不暢者，可用生大黃5~10g。消滅人機(jī)不同步狀況，在冷靜和肌松劑使用的狀況下，可用生大黃5~10g和芒硝5~10g。推舉中成藥：血必凈注射液、熱毒寧注射液、痰熱清注射液、醒腦靜注射液、參附注射液、