中國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)和醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)制度解析

中國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)和醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)制度的簡(jiǎn)要分析金融二班戴瑩中國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)和醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)制度的簡(jiǎn)要分析內(nèi)容摘要：最近社會(huì)各界對(duì)“肖志軍拒不簽字導(dǎo)致妻子難產(chǎn)死亡”事件發(fā)表了不同的看法，本文從保險(xiǎn)方面分析了導(dǎo)致悲劇發(fā)生的原因，并就此對(duì)中國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)和醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)制度的現(xiàn)狀及問題進(jìn)行了簡(jiǎn)要的分析和思考。關(guān)鍵詞：中國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)、醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)面對(duì)這樣的社會(huì)悲劇，有些人責(zé)備肖志軍的無知、無情，有些人譴責(zé)醫(yī)院沒有把病人的生命放在第一位而是擔(dān)心會(huì)為此負(fù)起不必要的責(zé)任。中國(guó)之所以出現(xiàn)這類問題，從社會(huì)根源上看，還是社會(huì)保障不完善，窮人怕進(jìn)大醫(yī)院，怕?lián)尵?，怕花錢。在發(fā)達(dá)國(guó)家，醫(yī)療有完整保障，類似的沖突就不會(huì)表現(xiàn)得如此刻骨?，F(xiàn)實(shí)中，許多農(nóng)民工因?yàn)樨毨Х艞壷委?，或暗示醫(yī)生放棄治療，主要還是醫(yī)療保障制度的現(xiàn)實(shí)缺陷。同樣為中國(guó)GDP增長(zhǎng)做出了貢獻(xiàn)的肖志軍夫婦顯然沒有享受到中國(guó)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的保障。1999年初，國(guó)務(wù)院決定在全國(guó)推行職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度；2002年6月底，全國(guó)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度框架初步建立；2007年7月10日國(guó)務(wù)院發(fā)布了《國(guó)務(wù)院關(guān)于開展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)試點(diǎn)的指導(dǎo)意見》，北京成為首批城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的試點(diǎn)城市。只要是戶口在北京的居民，不論有無工作、皆可以以家庭為單位享受到這項(xiàng)來自國(guó)家和北京市的醫(yī)療救助。為此，中央財(cái)政和北京市各自拿出了一筆相當(dāng)可觀的費(fèi)用。但是肖志軍夫婦并沒有因此而不再為高額的手術(shù)費(fèi)擔(dān)憂。這充分說明我國(guó)的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度還不完善，在切實(shí)保障全體人民利益方面還存在很嚴(yán)重的問題。首先，盡管越來越多的人意識(shí)到社會(huì)保險(xiǎn)的重要性，但是，像肖志軍這樣在城鎮(zhèn)打工的文化水平較低的人，并沒有認(rèn)識(shí)到社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)“低水平、廣覆蓋”的保障原則。的確，對(duì)于連日常生活的衣食住行都要擔(dān)憂的人們來說，社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)是一種奢侈的東西。而且，由于思想落后，他們不能認(rèn)識(shí)到社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)給他們帶來的長(zhǎng)遠(yuǎn)利益。相對(duì)于收入較高的其他城鎮(zhèn)職工來說，他們的生活條件更差，工作環(huán)境更惡劣，對(duì)于醫(yī)療保障的需求也就越高，但恰恰是這些人的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的普及率最低。第二，社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)偏高，有些中小型企業(yè)難以負(fù)擔(dān)。按現(xiàn)行的醫(yī)療保險(xiǎn)制度規(guī)定，企業(yè)按職工工資總額的6%左右繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，這對(duì)于經(jīng)濟(jì)效益不理想的企業(yè)來說，加重了企業(yè)的負(fù)擔(dān)。肖志軍每個(gè)月的收入不足一千元，我們有理由懷疑，肖志軍夫婦所在的單位是否有能力按照國(guó)家規(guī)定及時(shí)繳納保險(xiǎn)費(fèi)，如果不能，那么肖志軍夫婦又怎能指望通過社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)來分擔(dān)自己的負(fù)擔(dān)呢！第三，在我國(guó)社會(huì)經(jīng)濟(jì)和醫(yī)療保險(xiǎn)制度下，現(xiàn)有的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)只能提供一個(gè)最基本的保障，而職工仍然要承擔(dān)一部份醫(yī)療費(fèi)用，所以對(duì)于收入較低的職工來說，社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)所提供的補(bǔ)償并不能真正解決他們的困難，反而加重了他們的負(fù)擔(dān)。而且，我國(guó)大多數(shù)醫(yī)院使用的自費(fèi)藥品太多、太貴、太濫，沒有任何媒體對(duì)市民進(jìn)行宣傳，醫(yī)院也沒有張榜公布自費(fèi)藥品和醫(yī)療統(tǒng)籌藥品的劃分界限，有些醫(yī)院為了得到更多的盈利故意使用昂貴的自費(fèi)醫(yī)療藥物，所以醫(yī)療保險(xiǎn)在職工比較嚴(yán)重疾病的醫(yī)療過程中所起的作用微乎其微。除了社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)以外，我國(guó)的商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)也正處于發(fā)展階段。作為社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的補(bǔ)充，商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)在廣闊的發(fā)展空間之中同樣存在著很多不完善之處。商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)有較高的經(jīng)營(yíng)風(fēng)險(xiǎn)，大多數(shù)保險(xiǎn)公司不能從醫(yī)療保險(xiǎn)方面真正取得經(jīng)濟(jì)利益，所以現(xiàn)階段我國(guó)商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的業(yè)務(wù)規(guī)模十分有限。同時(shí)，商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)產(chǎn)品種類單一，一般只包括住院醫(yī)療保險(xiǎn)、門診醫(yī)療保險(xiǎn)、重大疾病保險(xiǎn)和母嬰安康保險(xiǎn)等險(xiǎn)種，所以商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)不保的遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于可保的范圍。因此，商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)所覆蓋的人群極其狹窄，大多是經(jīng)濟(jì)條件較好的人在享有社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的同時(shí)想通過商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)分擔(dān)重大疾病醫(yī)療費(fèi)用的風(fēng)險(xiǎn)。所以，商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)也不能減輕低收入人群的負(fù)擔(dān)。現(xiàn)階段，我國(guó)商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的發(fā)展存在著很大的障礙。保險(xiǎn)公司的經(jīng)營(yíng)理念尚未轉(zhuǎn)變，沒有意識(shí)到商業(yè)保險(xiǎn)由高利潤(rùn)市場(chǎng)走向低利潤(rùn)市場(chǎng)的發(fā)展規(guī)律，他們的經(jīng)營(yíng)中心仍然是傳統(tǒng)壽險(xiǎn)，保險(xiǎn)業(yè)仍然以盈利為目的，而不是用優(yōu)質(zhì)的服務(wù)和先進(jìn)的理賠觀念擴(kuò)大保險(xiǎn)市場(chǎng)積累顧客，所以造成了商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)險(xiǎn)種少、保費(fèi)高、理賠難的局面。而廣大消費(fèi)者從觀念上也沒有意識(shí)到商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的必要性，對(duì)于低收入人群來說，高額的保費(fèi)更是他們無法承擔(dān)的。我國(guó)目前的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)采取的是社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)籌集醫(yī)療保險(xiǎn)金，實(shí)行社會(huì)統(tǒng)籌與個(gè)人帳戶相結(jié)合，并由公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供服務(wù)的模式，是市場(chǎng)化程度最低的一種模式。而我國(guó)目前的商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)模式還是損害賠償型這種傳統(tǒng)的保險(xiǎn)模式，由于醫(yī)療費(fèi)用難以有效控制，道德風(fēng)險(xiǎn)與逆向選擇問題也難以解決，因此各保險(xiǎn)公司經(jīng)營(yíng)醫(yī)療保險(xiǎn)時(shí)困難重重。所以，我國(guó)的醫(yī)療保險(xiǎn)需要改革現(xiàn)行的制度和運(yùn)作模式，進(jìn)一步普及社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)，進(jìn)一步發(fā)展商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)使其有效的補(bǔ)充社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)，切實(shí)減輕人們特別是低收入人群的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。當(dāng)然，此樁悲劇所涉及的另外一方的責(zé)任也不可推卸。醫(yī)院在面對(duì)生死抉擇時(shí)選擇了遵守國(guó)家的有關(guān)規(guī)定：《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》中33條規(guī)定，醫(yī)療機(jī)構(gòu)為患者實(shí)施手術(shù)，特殊檢查和特殊治療應(yīng)當(dāng)征得患者家屬或者關(guān)系人的同意并且簽字。醫(yī)院之所以放棄救人的機(jī)會(huì)是因?yàn)楹ε鲁袚?dān)相應(yīng)的責(zé)任，倘若病人搶救無效，在家屬?zèng)]有簽字同意手術(shù)的情況下，無疑醫(yī)院要承擔(dān)醫(yī)療責(zé)任，有可能需要進(jìn)行賠償。但是，如果醫(yī)院不搶救，那么病人死亡就不是醫(yī)療事故，不是醫(yī)院的責(zé)任。顯然，醫(yī)院選擇了后者。如果，國(guó)家對(duì)醫(yī)療救助進(jìn)行補(bǔ)償，即醫(yī)院本著救人至上的原則實(shí)行搶救，造成死亡或者其他風(fēng)險(xiǎn)，醫(yī)院被家屬告上法庭，就應(yīng)得到豁免，即使需要賠償，國(guó)家也應(yīng)代替醫(yī)院履行賠償責(zé)任?；蛘?，醫(yī)院投保醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)，將醫(yī)療事故的責(zé)任分擔(dān)給保險(xiǎn)公司，那么相信面對(duì)有機(jī)會(huì)活下來的產(chǎn)婦，醫(yī)務(wù)人員會(huì)果斷地進(jìn)行手術(shù)。由此可以看出，在我國(guó)，醫(yī)院投保醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)是十分必要的。首先，由于病患個(gè)體差異和一些無法預(yù)知或抗拒的因素，即使醫(yī)生在當(dāng)前的科學(xué)水平和技術(shù)條件下實(shí)施了最積極的醫(yī)療措施，仍然不能保證達(dá)到預(yù)期的治療效果，醫(yī)療事故和醫(yī)療意外難以完全避免。但是，保險(xiǎn)公司按照保險(xiǎn)合同承擔(dān)保險(xiǎn)金的賠付責(zé)任，增強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的風(fēng)險(xiǎn)抵御能力，那么醫(yī)院的治療將會(huì)更有效率，而且醫(yī)患之間的矛盾也會(huì)因醫(yī)療保險(xiǎn)的建立而減少，使醫(yī)務(wù)人員更積極地治療，患者更主動(dòng)地配合。第二，醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)可以推動(dòng)醫(yī)療創(chuàng)新。以本案為例，在沒有醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)的情況下，醫(yī)院為了避免醫(yī)療糾紛賠償，會(huì)選擇消極的自我保護(hù)，能保守治療的就不手術(shù)，要手術(shù)必須患者本人或家屬同意，否則即使是最有效的治療方式也不能采取。但是，在投保醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)的情況下，為了降低風(fēng)險(xiǎn)減少賠付，保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)不但參與理賠還會(huì)請(qǐng)專家對(duì)醫(yī)療事故的發(fā)生原因進(jìn)行分析和鑒定，對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的問題提出改進(jìn)意見，這就有利于促進(jìn)醫(yī)院管理水平和醫(yī)療質(zhì)量的提高。第三，醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)切實(shí)保護(hù)了患者的利益。如果醫(yī)院在醫(yī)療事故中需要承擔(dān)賠償責(zé)任，但是醫(yī)院沒有能力賠償，那么如果醫(yī)院投保醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)就可以讓患者得到應(yīng)得的賠償。一些發(fā)達(dá)國(guó)家的醫(yī)療糾紛發(fā)生率為7%，遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于我國(guó)，其重要原因就是國(guó)外的醫(yī)生都有醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)，一旦出現(xiàn)醫(yī)療事故，保險(xiǎn)公司將承擔(dān)賠償責(zé)任。在我國(guó)，目前還沒有實(shí)行全社會(huì)統(tǒng)一的綜合性醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)制度，只是在局部地區(qū)或局部項(xiàng)目上有一少部分實(shí)施。而且我國(guó)醫(yī)療限責(zé)任保險(xiǎn)發(fā)展面臨著很大的困難。同商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)相似，我國(guó)保險(xiǎn)公司已追求商業(yè)利潤(rùn)為目的，對(duì)這些社會(huì)效益較好但經(jīng)濟(jì)效益差的險(xiǎn)種不愿介入。而醫(yī)院做為投保人的積極性也不高，國(guó)家沒有對(duì)醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)費(fèi)用的支出進(jìn)行特別規(guī)定或補(bǔ)償，同樣追求利潤(rùn)的醫(yī)院不愿意額外支付高額的保險(xiǎn)費(fèi)，反而寧愿采取消極的治療措施來規(guī)避風(fēng)險(xiǎn)。此外，我國(guó)醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)制度很不完善，有些條款規(guī)定的不太合理，也導(dǎo)致我國(guó)醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)業(yè)務(wù)不能又好又快的發(fā)展。我國(guó)保險(xiǎn)事業(yè)發(fā)展才剛剛起步，不管是社會(huì)保險(xiǎn)還是商業(yè)保險(xiǎn)存在這樣那樣的問題都是不可避免的。在剛剛過去的黨的十七大中也提及了我國(guó)保險(xiǎn)業(yè)的建設(shè)和發(fā)展，我