腎臟內(nèi)科臨床診療指南及操作規(guī)范

腎臟內(nèi)科臨床診療指南及操作規(guī)范一、腎病綜合征【概述】腎病綜合征（nephroticsyndrome,NS）是腎小球疾病的常見(jiàn)表現(xiàn)，由多種病因引起，其對(duì)治療的反應(yīng)和預(yù)后差異甚大。臨床上不能僅滿足腎病綜合征的診斷，必須對(duì)其作出病因、病理、并發(fā)癥乃至完整診斷，以提高腎病綜合征治療的緩解率，改善患者的預(yù)后。引起原發(fā)性腎病綜合征的病理類(lèi)型有多種，以微小病變腎病、腎小球局灶節(jié)段硬化、系膜增生性腎炎、膜性腎病、膜增生性腎小球腎炎等幾種類(lèi)型最為常見(jiàn)。腎病綜合征的分類(lèi)根據(jù)病因分為原發(fā)性和繼發(fā)性，前者之診斷主要依靠排除繼發(fā)性腎病綜合征。繼發(fā)性腎病綜合征的病因常見(jiàn)于糖尿病腎病、狼瘡腎炎、腎淀粉樣變性、藥物腎損害、腎腫瘤等?！九R床表現(xiàn)】1．癥狀和體征可發(fā)生于任何年齡，發(fā)病前可有職業(yè)病史、有毒有害物接觸史、服用藥物或食物過(guò)敏史等情況，可繼發(fā)于呼吸道、皮膚的感染、病毒性肝炎、腫瘤、糖尿病、系統(tǒng)性疾病等，起病可急驟也可隱匿，患者可有乏力、惡心、腰酸、食欲下降等，部分患者可無(wú)明顯臨床癥狀。除水腫、蛋白尿外，臨床還可表現(xiàn)為血尿、高血壓及不同程度腎功能減退。其主要癥狀為水腫，特點(diǎn)是水腫首先出現(xiàn)于皮下組織較疏松部位，如眼瞼、顏面等處，然后出現(xiàn)于下肢（常從踝部開(kāi)始），多為指壓凹陷性水腫，嚴(yán)重的可發(fā)展至全身，引起胸水、腹水、心包積液。水腫與體位有明顯的關(guān)系，如出現(xiàn)一側(cè)下肢與體位無(wú)關(guān)的固定性水腫，應(yīng)懷疑下肢深靜脈血栓形成。但也有部分患者水腫不明顯。實(shí)驗(yàn)室檢查典型的腎病綜合征實(shí)驗(yàn)室檢查表現(xiàn)為：①大量蛋白尿（尿蛋白定量〉3.5g/d）:②低白蛋白血癥（血漿白蛋白〈30g/L）；③髙脂血癥。此外，尿沉渣鏡檢紅細(xì)胞可增多，可見(jiàn)管型，腎功能正?；蚴軗p［腎小球?yàn)V過(guò)率（GFR）下降］,可伴免疫指標(biāo)（抗核抗體、抗雙鏈DNA、ANCA、免疫球蛋白等）、腫瘤指標(biāo)（CEA、AFP、PSA等）、病毒指標(biāo)（HBV、HCV、HIV等）、骨髓穿刺活檢異常。腎穿刺活檢可明確病理分型。腎病綜合征的主要并發(fā)癥（1）感染：腎病綜合征患者由于存在營(yíng)養(yǎng)不良、免疫狀態(tài)異常、激素及免疫抑制劑的應(yīng)用，感染的機(jī)會(huì)增加。感染部位多發(fā)生在呼吸道、泌尿系統(tǒng)和消化道。常見(jiàn)的致病菌有肺炎球菌、溶血性鏈球菌和大腸埃希菌等，引起呼吸道感染（肺炎、支氣管炎）、胸膜炎。其他如結(jié)核分枝桿菌、病毒（皰疹病毒等）、真菌的感染機(jī)會(huì)也明顯增加。在嚴(yán)重腎病綜合征伴大量腹水時(shí)，易在腹水的基礎(chǔ)上發(fā)生自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎（spontaneousbacterialperitonitis,SBP）。（2）血栓栓塞：是腎病綜合征常見(jiàn)的甚至嚴(yán)重致死性的并發(fā)癥之一。臨床上以腎靜脈和深靜脈血栓最為常見(jiàn)，部分可呈典型肺梗死表現(xiàn)。大多數(shù)腎靜脈血栓的患者表現(xiàn)為亞臨床型。膜性腎病中腎靜脈血栓的發(fā)生率最髙，可達(dá)50％以上，其次為膜增生性腎小球腎炎。。（3）急性腎衰竭：是腎病綜合征的主要并發(fā)癥，可發(fā)生在腎病綜合征的不同階段，但以疾病初期和腎病未獲緩解時(shí)的發(fā)生率為最髙。合并急性腎衰竭的原因主要有：①?lài)?yán)重血容量不足所致的腎前性氮質(zhì)血癥；②缺血、感染或藥物引起的急性腎小管壞死;③感染、藥物及過(guò)敏所致的急性間質(zhì)性腎炎；④髙凝所致的急性腎靜脈血栓形成；⑤腎間質(zhì)水腫。對(duì)腎病綜合征合并急性腎衰竭者應(yīng)積極尋找原因，及早給予對(duì)因治療，腎功能大多可恢復(fù)正常。（4）代謝紊亂：腎病綜合征患者存在明顯的低白蛋白血癥，蛋白代謝呈負(fù)平衡。長(zhǎng)期低白蛋白血癥可造成患者營(yíng)養(yǎng)不良、貧血、機(jī)體抵抗力下降、生長(zhǎng)發(fā)育遲緩、甲狀腺激素水平低下、鈣磷代謝紊亂、維生素D缺乏等?！驹\斷要點(diǎn)】1．診斷條件大量蛋白尿(尿蛋白定量〉3.5g/d)。低白蛋白血癥(血漿白蛋白〈30g/L)。高度水腫。高脂血癥(血漿膽固醇、甘油三酯均明顯增高)。前兩項(xiàng)是診斷腎病綜合征的必要條件，后兩項(xiàng)為次要條件。臨床上只要滿足上述兩項(xiàng)必要條件，腎病綜合征的診斷即成立。對(duì)腎病綜合征患者應(yīng)行腎活檢明確病理類(lèi)型，以指導(dǎo)臨床治療。腎病綜合征可為原發(fā)性和繼發(fā)性。如考慮為繼發(fā)性應(yīng)積極尋找病因，在排除繼發(fā)性腎病綜合征，如糖尿病腎病、過(guò)敏性紫癜腎炎、狼瘡腎炎、乙肝相關(guān)性腎炎、腎淀粉樣變等之后才能診斷為原發(fā)性腎病綜合征。2．病理分型腎病綜合征并非獨(dú)立疾病，在腎活檢基礎(chǔ)上完善病理類(lèi)型的診斷尤為重要。原發(fā)性腎小球腎炎所致的腎病綜合征常見(jiàn)的病理類(lèi)型分為：微小病變腎病(MCN)：光鏡下腎小球基本正常，近端小管上皮細(xì)胞可見(jiàn)脂肪變性，故又被稱(chēng)為“類(lèi)脂性腎病”。免疫熒光陰性，電鏡下特征性表現(xiàn)為彌漫性足突融合，腎小球內(nèi)一般無(wú)電子致密物沉積。系膜增生性腎小球腎炎(MsPGN)：光鏡下可見(jiàn)腎小球彌漫性系膜細(xì)胞增生伴系膜基質(zhì)增多，而腎小球毛細(xì)血管壁和基膜正常。按免疫熒光結(jié)果可分為IgA腎病(單純IgA沉積或以IgA沉積為主)和非IgA系膜增生性腎小球腎炎(以IgG或IgM沉積為主)。局灶節(jié)段性腎小球硬化(FSGS):其病理特征為局灶損害。病變以系膜基質(zhì)增多、血漿蛋白沉積、球囊粘連、玻璃樣變性為特征，伴或不伴球性硬化。電鏡下可見(jiàn)彌漫性足細(xì)胞足突消失，免疫熒光呈現(xiàn)IgM和C3沉積。膜性腎病(MN)：以局限于腎小球基膜的免疫復(fù)合物沿腎小球基膜外側(cè)(上皮下)沉積，刺激基膜增生，致使“釘突”形成、基膜彌漫增厚為特征。膜增生性腎小球腎炎(MPGN)：其共同特點(diǎn)為腎小球基膜增厚、系膜細(xì)胞增生及系膜基質(zhì)擴(kuò)張，毛細(xì)血管袢呈“雙軌征”為其典型病理改變。難治性腎病綜合征是指部分患者表現(xiàn)為對(duì)激素依賴(lài)或激素抵抗。激素依賴(lài)是指激素治療有效，激素減量或停藥后2周內(nèi)復(fù)發(fā)。激素抵抗是指使用足量潑尼松(龍)lmg/(kg?d)或甲潑尼龍0.8mg/(kg?d)，8?12周無(wú)效，局灶節(jié)段性腎小球硬化的判斷時(shí)間應(yīng)延長(zhǎng)為16周?！局委煼桨讣霸瓌t】病因治療有繼發(fā)性原因者應(yīng)積極治療原發(fā)病。對(duì)基礎(chǔ)疾病采取積極有效的治療，包括手術(shù)或化療治療腫瘤、停用相關(guān)藥物、進(jìn)行積極有效的抗肝炎病毒治療、治療感染性疾病、有效控制自身免疫性疾病等。對(duì)癥支持治療一般治療休息：腎病綜合征患者應(yīng)適當(dāng)注意休息，有嚴(yán)重水腫及低白蛋白血癥者應(yīng)以臥床休息為主。病情穩(wěn)定者應(yīng)適當(dāng)活動(dòng)，以防止血栓形成。飲食：在腎病綜合征嚴(yán)重低白蛋白血癥時(shí)蛋白質(zhì)的攝入量為1.2?1.5g/(kg?d)、。在嚴(yán)重水腫或髙血壓時(shí)，應(yīng)限制鈉鹽及水的攝入量，一般攝入鈉為2?3g/d。少油、低膽固醇飲食。利尿消腫：對(duì)于水腫明顯，限鈉限水后仍不能消腫者可適當(dāng)選用利尿劑。噻嗪類(lèi)利尿劑：主要作用于遠(yuǎn)曲小管，通過(guò)抑制氯和鈉在髓袢升支粗段及遠(yuǎn)端小管前段的重吸收而發(fā)揮利尿作用。常用的有氫氯噻嗪，劑量一般為50?80mg/d，分次口服。使用時(shí)需注意低鈉和低鉀的發(fā)生。袢利尿劑：主要作用于髓袢升支粗段，抑制鈉、鉀和氯的重吸收。利尿作用快速而強(qiáng)大。常用的有呋塞米，20?80mg/d,分次口服。其他袢利尿劑如托拉塞米，利尿作用較強(qiáng)而持久，尿鉀、鈣的排出作用較呋塞米弱。使用時(shí)注意低鈉、低鉀和低氯的發(fā)生。潴鉀利尿劑：主要作用于遠(yuǎn)端小管后段，抑制鈉和氯的重吸收，但有潴鉀作用。潴鉀利尿劑單獨(dú)使用利尿效果欠佳，與噻嗪類(lèi)利尿劑合用能增強(qiáng)利尿效果，并減少電解質(zhì)紊亂的發(fā)生。常用的有螺內(nèi)酯，20?40mg，每日2?3次口服。使用時(shí)注意髙鉀血癥的發(fā)生，腎功能不全者慎用。補(bǔ)充白蛋白：可提髙血漿膠體滲透壓，促進(jìn)組織間隙中的水分回吸收到血管內(nèi)而發(fā)揮利尿作用。補(bǔ)充白蛋白的適應(yīng)證為腎病綜合征嚴(yán)重水腫、明顯低白蛋白血癥，使用利尿劑不能達(dá)到利尿消腫效果時(shí)。補(bǔ)充白蛋白可以減輕水腫等癥狀，但對(duì)病程沒(méi)有明顯的影響。腎病綜合征治療不應(yīng)過(guò)度補(bǔ)充白蛋白而應(yīng)強(qiáng)調(diào)針對(duì)原發(fā)病的治療。降壓治療：腎病綜合征患者應(yīng)嚴(yán)格控制血壓，降壓的靶目標(biāo)應(yīng)低于130/80mmHg，雖然血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑(ACEI)和血管緊張素受體拮抗劑(ARB)能有效控制血壓，降低蛋白尿，延緩腎衰竭進(jìn)展，降低心血管并發(fā)癥的發(fā)生率和病死率等，但在腎病綜合征嚴(yán)重水腫，存在腎血流量相對(duì)不足時(shí)，應(yīng)避免使用，以免引起腎前性急性腎衰竭。在腎病綜合征部分緩解或穩(wěn)定后開(kāi)始應(yīng)用，并可根據(jù)病情劑量翻倍，降低蛋白尿。糖皮質(zhì)激素：原發(fā)性腎病綜合征治療的最基本藥物仍為糖皮質(zhì)激素。激素使用的原則為：①起始劑量要足。成人潑尼松1mg/(kg?d)，最大劑量不超過(guò)60?80mg/d；兒童可用至2mg/(kg?d),最大劑量不超過(guò)80mg/d。足量治療維持4?12周，視病理類(lèi)型而定。目前一般不主張膜性腎病單用足量激素治療，而采用半量糖皮質(zhì)激素聯(lián)合免疫抑制劑治療。②腎病綜合征緩解后逐漸遞減藥物。③激素治療的總療程一般在6?12個(gè)月，對(duì)于常復(fù)發(fā)的腎病綜合征患者，在激素減至0.5mg/(kg?d)或接近腎病綜合征復(fù)發(fā)的劑量時(shí)，維持足夠長(zhǎng)的時(shí)間，然后再逐漸減量。激素劑量在10mg左右時(shí)，不良反應(yīng)明顯減少。目前常用的激素是潑尼松，在有肝功能損害的患者選用潑尼松龍或甲潑尼龍口服。糖皮質(zhì)激素治療腎病綜合征時(shí)要注意個(gè)體化，應(yīng)盡可能采用每天一次頓服。長(zhǎng)程糖皮質(zhì)激素治療時(shí)應(yīng)注意藥物不良反應(yīng)(如髙血糖、髙血壓、股骨頭無(wú)菌性壞死、消化道潰瘍、感染等)，定期進(jìn)行相關(guān)檢查。免疫抑制治療：對(duì)激素依賴(lài)或激素抵抗，或激素有反指征患者可考慮在激素基礎(chǔ)上加用或單用免疫抑制劑治療。但要密切注意藥物的不良反應(yīng)。烷化劑：環(huán)磷酰胺(cyclophosphamide,CTX)是臨床應(yīng)用最多的烷化劑。環(huán)磷酰胺的一般劑量為2mg/(kg?d)，口服2?3個(gè)月；或每次0.5?0.75g/m2,靜脈滴注，每月一次。病情穩(wěn)定后減量，累積劑量一般不超過(guò)10?12g。環(huán)磷酰胺的主要不良反應(yīng)為骨髓抑制、肝功能損害、性腺抑制、脫發(fā)、出血性膀胱炎、感染加重及消化道反應(yīng)。使用過(guò)程中應(yīng)定期檢查血常規(guī)和肝功能。環(huán)孢素(cyclosporinA,CsA):是神經(jīng)鈣調(diào)酶抑制劑，可通過(guò)選擇性抑制T輔助細(xì)胞及細(xì)胞毒效應(yīng)而起作用。起始劑量為3?5mg/(kg?d),大部分患者在治療的一個(gè)月內(nèi)起效。起效后逐漸減量，維持劑量三6個(gè)月。血藥濃度應(yīng)維持在谷濃度150?200ng/ml左右。環(huán)孢素的不良反應(yīng)主要為齒齦增生，多毛，肝、腎毒性等。腎功能不全及腎小管間質(zhì)病變嚴(yán)重的患者慎用。其他：?jiǎn)崽纣溈挤吁?mycophenolatemofetil,MMF)、他克莫司(tacrolimus,FK506)等用于治療激素抵抗和激素依賴(lài)的原發(fā)性腎病綜合征有一定療效。主要抑制T、B淋巴細(xì)胞增生，能增加腎病綜合征的緩解率，降低復(fù)發(fā)率，減少激素用量等。具體劑量、療程視個(gè)體而異。．3．并發(fā)癥治療抗凝和抗血小板黏附治療：腎病綜合征患者由于嚴(yán)重的低白蛋白血癥、凝血因子的改變和激素的使用，常處于高凝狀態(tài)，其血栓形成并發(fā)癥發(fā)生率較高，以下肢深靜脈血栓和腎靜脈血栓形成為常見(jiàn)，尤其是膜性腎病患者，血栓形成率髙達(dá)50%?60%。建議在血漿白蛋白水平低于20g/L的腎病綜合征患者中常規(guī)應(yīng)用。常用的藥物有：①普通肝素和低分子量肝素。普通肝素監(jiān)測(cè)活化部分凝血活酶時(shí)間(activatedpartialthromboplastintime,APTT)在正常的1.5?2.5倍；低分子量肝素在使用4小時(shí)左右監(jiān)測(cè)抗凝血因子X(jué)a活性。肝素的主要不良反應(yīng)為血小板減少、黏膜出血、傷口出血等，嚴(yán)重者可導(dǎo)致致命性出血。②雙香豆素。應(yīng)密切監(jiān)測(cè)凝血酶原時(shí)間(prothrombintime,PT)。主要不良反應(yīng)是出血、血腫，一旦出血嚴(yán)重，應(yīng)立即停藥，并給予維生素K10mg靜脈注射對(duì)抗。③抗血小板黏附藥，阿司匹林。常規(guī)劑量50?100mg,每天1次口服:④磷酸二酯酶抑制藥，雙嘧達(dá)莫(dipyridamole)。常規(guī)劑量為每次l00mg，每天3次口服。較常見(jiàn)的不良反應(yīng)為頭痛、胃腸道刺激等。。降脂治療：臨床上根據(jù)血脂的異常情況選擇降脂藥物，如以膽固醇升髙為主，則選用3-羥基-3-甲基戊二酰單酰輔酶A(HMG-CoA)還原酶抑制劑，如辛伐他汀、氟伐他汀、阿托伐他汀、普伐他汀等。對(duì)于以甘油三酯升髙為主的，則選用纖維酸類(lèi)藥物(fibricacid)，如非諾貝特、吉非貝齊等。降脂藥物的主要不良反應(yīng)是肝毒性和橫紋肌溶解，使用過(guò)程中需注意監(jiān)測(cè)肝功能和肌酶，并避免兩類(lèi)降脂藥物同時(shí)使用。二、過(guò)敏性紫癜腎炎【概述】過(guò)敏性紫癜腎炎(Henoch-Schonleinpurpuranephritis，HSPN)是過(guò)敏性紫癜(Henoch-Schonleinpurpura，HSP)的腎損害，是一種常見(jiàn)的繼發(fā)性腎小球腎炎。過(guò)敏性紫癜腎炎常表現(xiàn)為血尿、蛋白尿，部分患者可伴髙血壓和腎功能不全。過(guò)敏性紫癜腎炎患者可因致敏原性質(zhì)不同、個(gè)體反應(yīng)性差異及血管炎累及的器官和病變程度不同，在臨床和腎臟病理上呈現(xiàn)不同的改變，對(duì)治療的反應(yīng)和預(yù)后也有較大差異。部分兒童患者可自愈?！九R床表現(xiàn)】1．全身表現(xiàn)過(guò)敏性紫癜通常累及皮膚、胃腸道、關(guān)節(jié)和腎臟，但臨床上并不是所有患者均有上述全部器官受累的表現(xiàn)。全身癥狀包括發(fā)熱、乏力和虛弱。皮膚病變通常發(fā)生在四肢，也可發(fā)生于其他部位，表現(xiàn)為出血性皮疹，壓之不褪色，皮疹分界清晰，或融合成片。皮膚活檢可見(jiàn)IgA免疫復(fù)合物沉積。25%?90%患者出現(xiàn)胃腸道表現(xiàn)，如腹部絞痛、惡心、嘔吐和血便。關(guān)節(jié)病變最常累及的部位是踝關(guān)節(jié)和膝關(guān)節(jié)，表現(xiàn)為關(guān)節(jié)痛或關(guān)節(jié)腫脹。2．腎臟表現(xiàn)過(guò)敏性紫癜腎臟受累情況報(bào)道不一，尿常規(guī)檢查發(fā)現(xiàn)約40%?60%的過(guò)敏性紫癜患者發(fā)生過(guò)敏性紫癜腎炎。一般情況下，全身癥狀和體征出現(xiàn)數(shù)天或數(shù)周后發(fā)生活動(dòng)性腎臟病變，表現(xiàn)為鏡下血尿和蛋白尿。兒童患者即使無(wú)腎臟病臨床表現(xiàn)，尿檢仍能發(fā)現(xiàn)紅細(xì)胞超出正常范圍。一些患者臨床表現(xiàn)為腎病綜合征，少數(shù)患者出現(xiàn)腎功能不全表現(xiàn)。腎外臨床表現(xiàn)與腎臟病變嚴(yán)重程度無(wú)明顯相關(guān)性。部分患者可以腎臟損害的表現(xiàn)作為過(guò)敏性紫癜的首發(fā)表現(xiàn)。【診斷和鑒別診斷】1．診斷標(biāo)準(zhǔn)過(guò)敏性紫癜腎炎的診斷必須符合下述三個(gè)條件：第一，有過(guò)敏性紫癜的皮膚紫癜等腎外表現(xiàn)；第二，有腎損害的臨床表現(xiàn)，如血尿、蛋白尿、髙血壓、腎功能不全等；第三，腎活檢表現(xiàn)為系膜增生、IgA在系膜區(qū)沉積。病理改變過(guò)敏性紫癜腎炎的病理改變類(lèi)似于IgA腎病的病理改變。過(guò)敏性紫癜腎炎典型的光鏡檢查特點(diǎn)為系膜增生性腎炎，可伴不同程度新月體形成。系膜病變包括系膜細(xì)胞增多和系膜基質(zhì)增寬，可為局灶性或彌漫性。嚴(yán)重情況下，腎小球內(nèi)出現(xiàn)中性粒細(xì)胞和單個(gè)核細(xì)胞浸潤(rùn)，甚至出現(xiàn)節(jié)段性袢壞死。某些病例的病理表現(xiàn)類(lèi)似于膜增生性腎炎；腎小球基膜出現(xiàn)“雙軌征”。新月體可為節(jié)段性或環(huán)性，開(kāi)始為細(xì)胞性，之后為纖維細(xì)胞性或纖維性。腎小管萎縮和腎間質(zhì)纖維化程度與腎小球損傷程度一致。免疫熒光檢查可見(jiàn)以IgA為主的免疫球蛋白在腎小球內(nèi)沉積，IgG、IgM和C3常伴隨沉積。主要沉積部位是系膜區(qū)，也可見(jiàn)于內(nèi)皮下。電鏡檢查可見(jiàn)腎小球系膜區(qū)有電子致密物沉積，伴系膜細(xì)胞增生和系膜基質(zhì)增多。電子致密物也可見(jiàn)于內(nèi)皮下。免疫電鏡證實(shí)電子致密物主要是IgA伴C3和IgG沉積。嚴(yán)重新月體形成時(shí)出現(xiàn)腎小球毛細(xì)血管壁斷裂。過(guò)敏性紫癜腎炎按國(guó)際兒童腎病學(xué)會(huì)(ISKDC)標(biāo)準(zhǔn)分為六級(jí)。I級(jí)：輕微病變；II級(jí)：?jiǎn)渭冃韵的ぴ錾?；III級(jí)：系膜增生伴50%以下腎小球新月體形成和(或)節(jié)段損害；W級(jí)：系膜增生伴50%?75%腎小球有新月體形成和(或)節(jié)段損傷；V級(jí)：系膜增生伴75%以上腎小球有新月體形成和(或)節(jié)段損傷；"級(jí)：“假性”膜增生性腎炎。鑒別診斷就診時(shí)沒(méi)有紫癜的過(guò)敏性紫癜腎炎，需與原發(fā)性IgA腎病、血管炎腎損害、狼瘡腎炎、急性腎小球腎炎等腎臟疾病鑒別，追問(wèn)病史，包括回顧皮疹的形態(tài)和分布、關(guān)節(jié)和胃腸道癥狀有助于過(guò)敏性紫癜腎炎診斷。紫癜合并腎損害的患者，需與特發(fā)性血小板減少性紫癜、血栓性血小板減少性紫癜鑒別，血小板數(shù)量和功能的檢查有助于鑒別診斷?！局委煼桨概c原則】本病有一定的自限性，特別是兒童病例。對(duì)一過(guò)性尿檢異常者不需特殊治療，但應(yīng)注意觀察尿常規(guī)變化。一般治療急性期應(yīng)臥床休息，注意保暖，停用可疑過(guò)敏藥物及食物，避免接觸可疑過(guò)敏原。腹痛明顯和便血者可應(yīng)用氣受體阻斷劑，肌內(nèi)注射維生素E、阿托品等。酌情采用抗過(guò)敏、抗感染、降壓、利尿治療。糖皮質(zhì)激素臨床表現(xiàn)為腎病綜合征，或尿蛋白定量〉lg/d,病理表現(xiàn)為活動(dòng)增生性病變的患者，可用糖皮質(zhì)激素治療。激素可以減輕蛋白尿，緩解胃腸道癥狀、關(guān)節(jié)腫痛及皮膚紫癜。潑尼松初始劑量0.6?1.0mg/(kg?d)，服用8周后逐漸減量，每2?4周減10%,逐漸減量至隔日頓服，維持量為隔日5?10mg，總療程6?12個(gè)月以上。對(duì)于有細(xì)胞或細(xì)胞纖維新月體形成、毛細(xì)血管袢壞死的患者，首選甲潑尼龍沖擊治療，劑量0.5~1.0g/d，靜脈滴注3天，根據(jù)病情需要可追加一療程，間歇期及療程結(jié)束后，改為潑尼松口服0.6~1.0mg(kg?d)，減量方案同上。免疫抑制劑對(duì)于明顯新月體形成、單用激素效果不佳的患者，可聯(lián)合使用其他免疫抑制劑，如環(huán)磷酰胺、嗎替麥考酚酯、環(huán)孢素、來(lái)氟米特、咪唑立賓、雷公藤多苷等。環(huán)磷酰胺靜脈或口服用藥：靜脈用藥環(huán)磷酰胺的劑量為0.75g/m2體表面積，每月一次，連用6個(gè)月后改為每3個(gè)月靜脈滴注一次，總劑量〈9?12g。腎功能不全者環(huán)磷酰胺劑量減半；環(huán)磷酰胺沖擊后如出現(xiàn)血白細(xì)胞減少，下次劑量減半或停藥。應(yīng)用環(huán)磷酰胺時(shí)要注意性腺抑制、出血性膀胱炎、骨髓抑制等不良反應(yīng)。用藥時(shí)應(yīng)充分水化，促進(jìn)排尿，處理胃腸道癥狀，如果發(fā)生感染則暫緩用藥。嗎替麥考酚酯：起始治療劑量成人1.0?1.5g/dX6個(gè)月，然后逐漸減量，總療程9?12個(gè)月以上。嗎替麥考酚酯劑量調(diào)整方案如下：①治療初期有嚴(yán)重消化道癥狀者劑量可減半，待癥狀減輕后逐漸加至治療劑量；②治療過(guò)程中如出現(xiàn)血白細(xì)胞減少，劑量減半或停藥；③如果并發(fā)感染，嗎替麥考酚酯減至0.5g/d或暫停，激素同時(shí)減量，待感染完全控制后加至原劑量。腎素一血管緊張素系統(tǒng)(RAS)阻斷劑可采用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)或血管緊張素受體拮抗劑(ARB),如貝那普利或氯沙坦等。這兩類(lèi)藥物除降壓作用外，還具有減少蛋白尿、減輕腎臟炎癥和纖維化的作用。用藥期間注意防止出現(xiàn)低血壓、咳嗽、高血鉀等不良反應(yīng)。5．抗凝治療有新月體形成、明顯纖維蛋白沉積或腎病綜合征型患者，可給予肝素、雙嘧達(dá)莫、硫酸氯吡格雷等抗凝、抗血小板治療。三、尿路感染【概述】尿路感染（urinarytractinfection）是指病原體侵犯尿路黏膜或組織引起的尿路炎癥。多種病原體如細(xì)菌、真菌、支原體、衣原體、病毒、寄生蟲(chóng)等均可以引起尿路感染。尿路感染以女性為多見(jiàn)。尿路感染可根據(jù)有無(wú)臨床癥狀（有癥狀尿路感染和無(wú)癥狀細(xì)菌尿）、感染的部位（上、下尿路感染）、有無(wú)尿路功能或解剖的異常（復(fù)雜性尿路感染和非復(fù)雜性尿路感染）、初發(fā)還是再發(fā)而分類(lèi)。尿路感染最常見(jiàn)的致病菌是腸道革蘭陰性桿菌，其中大腸桿菌最為常見(jiàn)，其次是副大腸桿菌、變形桿菌、克雷伯桿菌、產(chǎn)氣桿菌、產(chǎn)堿桿菌和銅綠假單胞菌等。尿路感染的途徑有：①上行感染：絕大多數(shù)尿路感染是由細(xì)菌上行感染引起，即細(xì)菌經(jīng)尿道上行至膀胱，乃至腎盂引起感染。②血行感染：細(xì)菌從體的感染灶侵入血流，到達(dá)腎臟和其他部分尿路引起感染。③淋巴道感染：如患者有盆腔器官炎癥、闌尾炎或結(jié)腸炎時(shí)，細(xì)菌可能通過(guò)淋巴道進(jìn)入腎臟，但極罕見(jiàn)。尿路感染發(fā)生的常見(jiàn)易感因素主要有：①尿路梗阻：是誘發(fā)尿路感染和使尿路感染易于上行的重要原因，是最重要的易感因素；②尿路畸形和結(jié)構(gòu)異常；③尿路的器械使用；④尿道內(nèi)或尿道口周?chē)醒装Y病灶；⑤機(jī)體免疫力，如重癥肝病、晚期腫瘤、長(zhǎng)期臥床的嚴(yán)重慢性疾病以及長(zhǎng)期使用免疫抑制劑等均易發(fā)生尿路感染；⑥遺傳因素：反復(fù)發(fā)作的尿路感染也可能與遺傳有關(guān)?！九R床表現(xiàn)】1．急性膀胱炎主要表現(xiàn)是膀胱刺激癥狀，即尿頻、尿急、尿痛，白細(xì)胞尿，偶可有血尿，甚至肉眼血尿，膀胱區(qū)可有不適。一般無(wú)明顯的全身感染癥狀，但少數(shù)患者可有腰痛、低熱（一般不超過(guò)38.5。0,血白細(xì)胞計(jì)數(shù)常不增髙。2．急性腎盂腎炎臨床表現(xiàn)常有全身感染的癥狀，如寒戰(zhàn)、發(fā)熱、頭痛、惡心、嘔吐、食欲不振等，尿頻、尿急、尿痛等膀胱刺激征，腰痛和（或）下腹部痛、肋脊角及輸尿管點(diǎn)壓痛，腎區(qū)壓痛和叩痛，常伴有血白細(xì)胞計(jì)數(shù)升髙和血沉增快等。必須指出，有些腎盂腎炎患者的臨床表現(xiàn)與膀胱炎相似，僅憑臨床表現(xiàn)很難鑒別。3．無(wú)癥狀細(xì)菌尿是指患者有真性細(xì)菌尿而無(wú)任何尿路感染的臨床癥狀。常在健康人群中進(jìn)行體檢或因其他腎臟疾病作常規(guī)尿細(xì)菌學(xué)檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)。【診斷要點(diǎn)】1．癥狀、體征急性膀胱炎可有膀胱刺激癥狀，急性腎盂腎炎時(shí)常同時(shí)伴有寒戰(zhàn)、發(fā)熱、腰痛、肋脊角及輸尿管點(diǎn)壓痛，腎區(qū)壓痛和叩痛。2．輔助檢查（1）尿細(xì)菌學(xué)檢查：凡是有真性細(xì)菌尿者，均可診斷為尿路感染。真性細(xì)菌尿是指：①膀胱穿刺尿定性培養(yǎng)有細(xì)菌生長(zhǎng)；②導(dǎo)尿細(xì)菌定量培養(yǎng)2105/ml:③清潔中段尿定量培養(yǎng)2105/ml。但如臨床上無(wú)尿路感染癥狀，則要求做兩次中段尿培養(yǎng)，細(xì)菌數(shù)均2105/ml,且為同一菌種，才能確定為真性細(xì)菌尿。女性有尿急、尿痛、尿頻，尿白細(xì)胞增多，清潔中段尿細(xì)菌培養(yǎng)菌落計(jì)數(shù)三102/ml,且為尿路感染常見(jiàn)致病菌則可擬診為尿路感染。（2）尿常規(guī)檢查：尿色可清或混濁，可有腐敗氣味，白細(xì)胞尿或膿尿離心后尿沉渣鏡檢白細(xì)胞〉5個(gè)/HP，是尿路感染診斷的一個(gè)較為敏感的指標(biāo)?？捎戌R下或肉眼血尿，尿蛋白含量多為陰性或微量(+?+)。尿沉渣鏡檢細(xì)菌：如平均每個(gè)視野220個(gè)細(xì)菌(包括活動(dòng)或不動(dòng)的)，即為有意義的細(xì)菌尿。亞硝酸鹽試驗(yàn)：其診斷尿路感染的特異性高達(dá)99．5％。影像學(xué)檢查:尿路感染急性期不宜作靜脈腎盂造影(IVP),可作B超檢查以排除梗阻。IVP檢查的目的是找尋有無(wú)能用外科手術(shù)糾正的易感因素。從小兒起就有反復(fù)尿路感染者，尚需作排尿期膀胱輸尿管反流檢查。【治療方案及原則】尿路感染治療的目標(biāo)是以低廉的費(fèi)用、盡可能小的不良反應(yīng)和盡量避免細(xì)菌耐藥來(lái)獲得最佳治療效果。同時(shí)，預(yù)防或治療敗血癥，減輕全身或局部癥狀，清除隱藏在生殖道和腸道內(nèi)的病原體，防止尿路感染的反復(fù)發(fā)作。治療尿路感染的常用抗菌藥物有磺胺類(lèi)(如復(fù)方新諾明等)、B-內(nèi)酰胺類(lèi)(青霉素類(lèi)、頭孢類(lèi))、氨基糖苷類(lèi)(如慶大霉素、阿米卡星、妥布霉素等)以及喹諾酮類(lèi)(如諾氟沙星、氧氟沙星等)。1．選抗菌藥物時(shí)應(yīng)考慮的問(wèn)題選用對(duì)致病菌敏感的藥物：應(yīng)根據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果選擇抗生素，在無(wú)尿細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)結(jié)果之前，宜先選用對(duì)革蘭陰性桿菌有效的抗生素?？咕幵谀蚝湍I內(nèi)的濃度要高，對(duì)腎盂腎炎宜選用殺菌劑。選用腎毒性小的抗菌藥物。聯(lián)合用藥主要限于嚴(yán)重的感染；聯(lián)合用藥的指征是：①單一藥物治療失?。虎趪?yán)重感染；③混合感染；④耐藥菌株出現(xiàn)。療程：下尿路感染者，多給予3天短程療法；腎盂腎炎者，應(yīng)予14天療程。療效的評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)為：①有效：治療后癥狀緩解，復(fù)查細(xì)菌尿陰轉(zhuǎn)；②治愈：療程完畢后癥狀消失，尿菌陰性，并于第2、6周復(fù)查尿菌仍陰性，可診為該次尿路感染治愈；或雖有細(xì)菌尿，但為重新感染(新致病菌)，則可認(rèn)為原先的尿路感染已治愈；③治療失?。函煶掏戤吅竽蚓繖z查仍陽(yáng)性，或者治療后尿菌轉(zhuǎn)陰，但于第2、6周復(fù)查時(shí)尿菌又陽(yáng)性，且為同一菌種(株)。2．首次發(fā)作急性尿路感染的處理一般治療：急性尿路感染有發(fā)熱等感染癥狀者應(yīng)臥床休息。鼓勵(lì)病者多飲水，勤排尿。服碳酸氫鈉1.0g，每天3次，堿化尿液，以減輕膀胱刺激癥狀，并可增強(qiáng)氨基糖苷類(lèi)抗生素、青霉素類(lèi)、紅霉素及磺胺類(lèi)的療效，但會(huì)降低四環(huán)素及呋喃妥因的療效。急性膀胱炎3天療法：給予甲氧芐啶(TMP)0.1g,1日2次，或氧氟沙星0.2g,1日2次，或環(huán)丙沙星0.25g,1日2次，或復(fù)方新諾明2片，1日2次，療程完畢后1周復(fù)查尿細(xì)菌定量培養(yǎng)。但短程療法不能用于男性患者、孕婦、復(fù)雜性尿路感染、腎盂腎炎、留置導(dǎo)尿管者以及高度懷疑耐藥菌感染的患者。女性急性非復(fù)雜性膀胱炎的處理流程見(jiàn)圖44-1。尿路餛染反短提柞病史，出現(xiàn)尿疇恵染癥狀尿路餛染反短提柞病史，出現(xiàn)尿疇恵染癥狀尿減、尿急和捋尿不適尿減、尿急和捋尿不適癥狀消失癥狀幸消先停止治療白嘲胞尿’無(wú)菌菌尿鬲或無(wú)白細(xì)胞尿治療衣原休和支原悴癥狀消失癥狀幸消先停止治療白嘲胞尿’無(wú)菌菌尿鬲或無(wú)白細(xì)胞尿治療衣原休和支原悴堰纏觀塞或?qū)ΠY址理^44-1女性急性非復(fù)雜性膀胱炎的處理瀟程急性腎盂腎炎：急性腎盂腎炎的治療目的是：①控制和預(yù)防敗血癥；②清除進(jìn)入泌尿道的致病菌；③防止復(fù)發(fā)。具體措施如下：宜采用靜脈給予抗生素?？捎冒逼S西林1?2g,每4小時(shí)一次，或頭孢噻肟(cefotaxime)2g，每8小時(shí)一次，必要時(shí)聯(lián)合用藥。如病情好轉(zhuǎn)，可于退熱后繼續(xù)用藥3天再改用口服抗生素，以完成2周療程。如未能顯效，應(yīng)按藥敏結(jié)果更換抗生素。有復(fù)雜因素的腎盂腎炎，其致病菌多有耐藥性，按藥敏可試用下述抗生素：①奈替米星(netilmicin)2mg/kg，每12小時(shí)靜脈注射一次；②頭孢曲松(ceftriaxone)2.Og,每24小時(shí)靜脈注射一次；③氨曲南(aztreonam)2.Og，每8小時(shí)靜脈注射一次。復(fù)雜性腎盂腎炎易于發(fā)生革蘭陰性桿菌敗血癥，應(yīng)聯(lián)合使用兩種或兩種以上抗生素靜脈注射治療。在用藥期間，應(yīng)每1?2周作尿培養(yǎng)，以觀察尿菌是否陰轉(zhuǎn)。經(jīng)治療仍持續(xù)發(fā)熱者，則應(yīng)注意腎孟腎炎并發(fā)癥的可能，如腎盂積膿、腎周?chē)撃[等，應(yīng)及時(shí)行腎臟B超等檢查。對(duì)癥狀輕微者可先給予口服抗生素治療，如療效不佳，應(yīng)改為靜脈給藥。治療后追蹤：在療程結(jié)束時(shí)及停藥后1?2個(gè)月內(nèi)隨訪尿檢和病原菌檢查2?3次。如追蹤過(guò)程中發(fā)現(xiàn)尿路感染復(fù)發(fā)，應(yīng)再行治療。尿路感染再發(fā)的處理尿路感染的再發(fā)可分為復(fù)發(fā)和重新感染。復(fù)發(fā)是原先的致病菌再次引起尿路感染，通常是在停藥1個(gè)月以?xún)?nèi)發(fā)生。重新感染則是另外一種新的致病菌侵入尿路引起的感染。重新感染：常用的預(yù)防藥物是低劑量的復(fù)方新諾明(TMP40mg，SMZ200mg)每周3次睡前口服，可達(dá)到低于0.2/人年的感染發(fā)生率；并且對(duì)于所有每年再發(fā)2次以上的婦女來(lái)說(shuō)，是效價(jià)比高的療法。氟喹諾酮也用于低劑量預(yù)防方案，并且還可用于腎移植術(shù)后患者尿路感染的預(yù)防。近年使用復(fù)方新諾明和氟喹諾酮作為性生活后的預(yù)防。目前尚未能確定重新感染再發(fā)尿路感染的預(yù)防方案的療程應(yīng)多長(zhǎng)。建議維持給藥6個(gè)月，然后停止，如果感染再發(fā)重新給予預(yù)防方案1?2年或更長(zhǎng)時(shí)間。雖然未見(jiàn)明顯的不良反應(yīng)，但其遠(yuǎn)期不良反應(yīng)仍值得關(guān)注。對(duì)有復(fù)發(fā)性尿路感染的女性患者可給予復(fù)方新諾明或氟喹諾酮或其他的有效藥物單劑治療，開(kāi)始先予單劑療法，如果癥狀不消失或6個(gè)月復(fù)發(fā)超過(guò)4次，應(yīng)再尋求進(jìn)一步的治療方法。復(fù)發(fā)：原因可能是：①尿流不暢；②抗菌藥物選用不當(dāng)或劑量、療程不足，不少患者尿路感染復(fù)發(fā)的致病菌為變形桿菌、糞鏈球菌或銅綠假單胞菌等少見(jiàn)細(xì)菌，對(duì)這些患者應(yīng)按藥敏選用抗菌藥，且需用較大的劑量，療程至少6周；③病灶內(nèi)抗菌藥濃度不足，多由于病變部位瘢痕形成、血流量差等原因，可用較大劑量殺菌類(lèi)抗菌藥治療，如頭孢菌素、羧芐西林等，療程6周，如菌尿仍持續(xù)存在，則進(jìn)行低劑量長(zhǎng)程療法(圖44-2)。

「規(guī)程治疔「規(guī)程治疔，隨進(jìn)i~7X~沽療申效追療無(wú)蝕撫程低制fib預(yù)站用菊r—鮮皺憾抗生素-6周大劑址沿療圖44-2再發(fā)性尿路感姿的魁理程序4．非復(fù)雜性尿路感染的處理程序和復(fù)雜性尿路感染的治療原則復(fù)雜性尿路感染是指伴有尿路梗阻、尿流不暢、結(jié)石、尿路先天畸形及膀胱輸尿管反流等解剖和功能上的異常，或在慢性腎臟實(shí)質(zhì)疾病基礎(chǔ)上發(fā)生的尿路感染。非復(fù)雜性尿路感染則無(wú)上述情況。臨床上擬診為非復(fù)雜性尿路感染的患者處理程序見(jiàn)圖44-3：恚性上,憊染尿斑、排展不適恚性上,憊染氤性下尿曲虺空1單刑章療法3天疔搓7苗扳或非範(fàn)雜的尿昶畫(huà)，低計(jì)戟曲皿恭狀不鏈控制持續(xù)祚在不充脅泊疔門(mén)誰(shuí)治軒”口職胡購(gòu)14單刑章療法3天疔搓7苗扳或非範(fàn)雜的尿昶畫(huà)，低計(jì)戟曲皿恭狀不鏈控制持續(xù)祚在不充脅泊疔門(mén)誰(shuí)治軒”口職胡購(gòu)14天嚴(yán)節(jié)者性醍譎滯眛用藥A14Swr-康俾學(xué)槍喪“探除逐雜岡盍洽疔TL小吋財(cái)癥狀持緞,負(fù):蟲(chóng)尿和血的檢査.彫像于持推炬余過(guò)肅菲震雜性尿路感樂(lè)的處理程序經(jīng)上述處理程序，可發(fā)現(xiàn)一些本擬診為非復(fù)雜性尿路感染的患者其實(shí)是復(fù)雜性尿路感染患者。已明確復(fù)雜性尿路感染的治療原則是：①治療的目標(biāo)人群首先是癥狀性尿路感染患者。②細(xì)菌培養(yǎng)在癥狀性尿路感染患者的治療中必不可少，在沒(méi)有細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏的結(jié)果之前，應(yīng)使用更廣譜的抗生素。伴有嚴(yán)重腎盂腎炎或敗血癥的復(fù)雜性尿路感染患者，是初始治療使用藥物如氨芐西林加慶大霉素、亞胺培南-西司他丁、哌拉西林-他唑巴坦的指征。癥狀輕的患者可以復(fù)方新諾明或氟喹諾酮作為首選。③努力清除復(fù)雜因素。如能手術(shù)糾正，然后采用4?6周的治療會(huì)更有效；如果無(wú)法手術(shù)糾正，可采用7?14天的療程，目的在于控制癥狀。長(zhǎng)程抑菌治療可使患者得到持久的癥狀緩解。5．無(wú)癥狀細(xì)菌尿的治療：處理程序見(jiàn)圖44-4。腎移植一通営治疔密切觀眾持續(xù)和復(fù)餐團(tuán)447無(wú)癥狀耀路駆染的處理程序冇癥狀時(shí)才處理妊娠腎移植一通営治疔密切觀眾持續(xù)和復(fù)餐團(tuán)447無(wú)癥狀耀路駆染的處理程序冇癥狀時(shí)才處理妊娠JH間怏稈預(yù)防用藥出現(xiàn)癥狀時(shí)才給疔呷期哪同冊(cè)皿6．妊娠期尿路感染宜選用毒性小的抗菌藥，如阿莫西林、呋喃妥因等。孕婦的急性膀胱炎可用阿莫西林0.25g,8小時(shí)一次，療程7天。治療后復(fù)查以確診治愈。之后每月復(fù)查尿細(xì)菌培養(yǎng)直至分娩。孕婦急性腎盂腎炎應(yīng)靜脈滴注半合成廣譜青霉素妊娠6個(gè)月以后的孕婦，病情重者可選用毒性弱、不易致畸的3代頭孢菌素。7．男性尿路感染50歲以前，男性尿路感染少見(jiàn)，多見(jiàn)于伴有前列腺炎或尿路異常者，治療可用復(fù)方新諾明或氟喹諾酮類(lèi)治療10?14天。不能耐受抗生素治療或者其他不常見(jiàn)病原體的尿路感染，需要選擇其他的藥物治療。50歲以后，由于前列腺增生，易發(fā)生尿路感染，可用氧氟沙星0.2g，每日兩次，治療14天。再發(fā)者給予上述同樣治療。反復(fù)再發(fā)者可用長(zhǎng)程低劑量抑菌療法。8．導(dǎo)尿管相關(guān)的尿路感染由于導(dǎo)尿管使用而引起的尿路感染是醫(yī)源性尿路感染的最常見(jiàn)原因。防止導(dǎo)尿管相關(guān)感染的原則包括：①必要時(shí)才使用導(dǎo)尿管，且盡早拔除;②插導(dǎo)尿管時(shí)無(wú)菌操作及保持無(wú)菌非常重要；③無(wú)菌封閉系統(tǒng)，避免開(kāi)放；④留取尿標(biāo)本時(shí)應(yīng)在消毒后抽??；⑤保持尿袋在膀胱水平以下及引流通暢；⑥有癥狀的尿路感染應(yīng)及時(shí)拔除或更換導(dǎo)尿管；⑦應(yīng)盡可能和感染患者分開(kāi)??；⑧單純導(dǎo)尿的婦女可服用單劑抗生素；⑨拔導(dǎo)尿管或更換導(dǎo)尿管前可用單劑抗生素預(yù)防。如已發(fā)生有癥狀尿路感染，應(yīng)立即按首次發(fā)作的尿路感染處理，給予有效抗生素。如患者無(wú)明顯尿路感染癥狀，僅有真性細(xì)菌尿，可在去除導(dǎo)尿管后才開(kāi)始治療，或給予長(zhǎng)程低劑量抑菌療法，使尿含菌量〈104^1。9．尿路感染的并發(fā)癥及處理腎乳頭壞死：常發(fā)生于嚴(yán)重腎盂腎炎伴有糖尿病或尿路梗阻以及妊娠期腎盂腎炎患者?？刹l(fā)革蘭陰性桿菌敗血癥或?qū)е录毙阅I衰竭。主要表現(xiàn)為寒戰(zhàn)、高熱、劇烈腰痛或腹痛和血尿等，可有壞死組織脫落從尿中排出，發(fā)生腎絞痛。靜脈腎盂造影可見(jiàn)腎乳頭區(qū)有“環(huán)形征”。治療上宜加強(qiáng)抗菌藥物并解除尿路梗阻。腎周?chē)撃[：常由嚴(yán)重腎盂腎炎直接擴(kuò)展而來(lái)，致病菌多是革蘭陰性桿菌，特別以大腸桿菌最常見(jiàn)，多有糖尿病、尿路結(jié)石等不利因素?；颊叱心I盂腎炎癥狀加劇外，常出現(xiàn)明顯的單側(cè)腰痛和壓痛，有個(gè)別患者可在腹部觸到腫塊?；颊呦蚪?cè)彎腰時(shí)，可使疼痛加劇。X線腹部平片、腎盂造影和腎斷層照片有助于診斷。治療宜及時(shí)給予強(qiáng)有力的抗生素，加強(qiáng)支持療法，必要時(shí)考慮切開(kāi)引流。四、慢性腎衰竭【概述】慢性腎衰竭(chronicrenalfailure,CRF)是指慢性腎臟病引起的腎小球?yàn)V過(guò)率(glomerularfiltrationrate,GFR)下降及與此相關(guān)的代謝紊亂和臨床癥狀組成的綜合征。慢性腎衰竭可分為以下四個(gè)階段：①腎功能代償期；②腎功能失代償期；③腎衰竭期(尿毒癥前期)；④尿毒癥期(表48-1)。表4JM我圍慢性腎衰竭的分期方法（根據(jù)1^2年黃山會(huì)議紀(jì)骯慢性腎袞肌肝清除率（mlAnin）血清肌酹（Scr）說(shuō)明CpmolZL)(mg/dl)腎功能代償期50—80133—1771.Z.0丸致相當(dāng)于CKD2期腎功能失代償期20—50186-4422?1~5?0京致相當(dāng)于CKDG期腎京竭期10—20451—7075.1—7,9犬找相當(dāng)于CKD1期尿毒癥期<10>707A8.0大致相當(dāng)于CKD5期注；肌酎分子雖為113,血淸肌酊的單位互換察數(shù)為0-0113或儲(chǔ).5如：1.5mg/dl=1.5X88.5=132.75ymol/L~133umol/L或1.5三0.0113=132.74卩mol/L~133卩mol/L。晚近美國(guó)腎臟病基金會(huì)K/DOQI專(zhuān)家組對(duì)慢性腎臟?。╟hronickidneydiseases,CKD）的分期方法提出了新的建議（見(jiàn)附錄：慢性腎臟?。ｏ@然，慢性腎臟病和慢性腎衰竭在含義上有相當(dāng)大的重疊，前者范圍更廣，而后者則主要代表慢性腎臟病患者中的GFR下降的那一部分群體。慢性腎衰竭的病因主要有原發(fā)性與繼發(fā)性腎小球病變（如糖尿病腎病、高血壓腎小動(dòng)脈硬化、狼瘡性腎炎等）、腎小管間質(zhì)病變（慢性腎盂腎炎、慢性尿酸性腎病、梗阻性腎病、藥物性腎病等）、腎血管病變、遺傳性腎病（如多囊腎、遺傳性腎炎）等。在發(fā)達(dá)國(guó)家，糖尿病腎病、高血壓腎小動(dòng)脈硬化已成為慢性腎衰竭的主要病因；在發(fā)展中國(guó)家，這兩種疾病在慢性腎衰竭各種病因中仍位居原發(fā)性腎小球腎炎之后，但近年也有明顯增高趨勢(shì)。雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄或閉塞所引起的“缺血性腎病”（ischemicnephropathy），在老年慢性腎衰竭的病因中占有較重要的地位?！九R床表現(xiàn)】在慢性腎衰竭的不同階段，其臨床表現(xiàn)也各不相同。在慢性腎衰竭的代償期和失代償早期，患者可以無(wú)任何癥狀，或僅有乏力、腰酸、夜尿增多等輕度不適；少數(shù)患者可有食欲減退、代謝性酸中毒及輕度貧血。腎衰竭期以后，上述癥狀更趨明顯。在尿毒癥期，可出現(xiàn)急性心力衰竭、嚴(yán)重高鉀血癥、消化道出血、中樞神經(jīng)系統(tǒng)障礙等嚴(yán)重并發(fā)癥，甚至有生命危險(xiǎn)。1.水、電解質(zhì)酸堿平衡紊亂慢性腎衰竭時(shí)，酸堿平衡失調(diào)和各種電解質(zhì)代謝紊亂相當(dāng)常見(jiàn)。在這類(lèi)代謝紊亂中，以代謝性酸中毒和水鈉平衡紊亂最為常見(jiàn)。（1）代謝性酸中毒：在部分輕至中度慢性腎衰竭（GFR）>25ml/min,或血肌酐〈350umol/L）患者中，部分患者由于腎小管分泌氫離子障礙或腎小管HCO3-的重吸收能力下降，因而可發(fā)生正常陰離子間隙的髙氯血癥性代謝性酸中毒，即腎小管性酸中毒。當(dāng)GFR降低至〈25ml/min（血肌酐〈350umol/L）時(shí)，體內(nèi)代謝產(chǎn)物如磷酸、硫酸等酸性物質(zhì)因腎的排泄障礙而潴留，可發(fā)生髙氯血癥性（或正氯血癥性）髙陰離子間隙性代謝性酸中毒，即“尿毒癥性酸中毒”。輕度慢性酸中毒時(shí)，多數(shù)患者癥狀較少，但如動(dòng)脈血HCO3-<15mmol/L，則可出現(xiàn)明顯食欲不振、嘔吐、虛弱無(wú)力、呼吸深長(zhǎng)等。（2）水鈉代謝紊亂：主要表現(xiàn)為水鈉潴留，或低血容量和低鈉血癥。腎功能不全時(shí)，腎臟對(duì)鈉負(fù)荷過(guò)多或容量過(guò)多，適應(yīng)能力逐漸下降。水鈉潴留可表現(xiàn)為不同程度的皮下水腫或（和）體腔積液，這在臨床上相當(dāng)常見(jiàn)，此時(shí)易出現(xiàn)血壓升髙、左心功能不全和腦水腫。低血容量主要表現(xiàn)為低血壓和脫水。低鈉血癥的原因，既可因缺鈉引起（真性低鈉血癥），也可因水過(guò)多或其他因素所引起（假性低鈉血癥），而以后者更為多見(jiàn)。（3）鉀代謝紊亂：當(dāng)GFR降至20?25ml/min或更低時(shí)，腎臟排鉀能力逐漸下降，此時(shí)易于出現(xiàn)高鉀血癥，尤其是當(dāng)鉀攝入過(guò)多、酸中毒、感染、創(chuàng)傷、消化道出血等情況發(fā)生時(shí)，更易出現(xiàn)髙鉀血癥。嚴(yán)重髙鉀血癥（血清鉀〉6.5mmol/L）有一定危險(xiǎn)，需及時(shí)治療搶救。有時(shí)由于鉀攝入不足、胃腸道丟失過(guò)多、應(yīng)用排鉀利尿劑等因素，也可出現(xiàn)低鉀血癥。（4）鈣磷代謝紊亂：主要表現(xiàn)為磷過(guò)多和鈣缺乏。鈣缺乏主要與鈣攝入不足、活性維生素D缺乏、髙磷血癥、代謝性酸中毒等多種因素有關(guān)，明顯鈣缺乏時(shí)可出現(xiàn)低鈣血癥。血磷濃度由腸道對(duì)磷的吸收及腎的排泄來(lái)調(diào)節(jié)。當(dāng)腎小球?yàn)V過(guò)率下降、尿內(nèi)排出減少時(shí)，血磷濃度逐漸升髙。在腎衰竭的早期，血鈣、磷仍能維持在正常范圍，且通常不引起臨床癥狀，只在腎衰竭的中、晚期（GFR~20ml/min）時(shí)才會(huì)出現(xiàn)髙磷血癥、低鈣血癥。低鈣血癥、髙磷血癥、活性維生素D缺乏等可誘發(fā)甲狀旁腺素（PTH）升髙，即繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)（簡(jiǎn)稱(chēng)甲旁亢）和腎性骨營(yíng)養(yǎng)不良。（5）鎂代謝紊亂：當(dāng)GFR〈20ml/min時(shí)，由于腎排鎂減少，常有輕度髙鎂血癥?；颊叱o(wú)任何癥狀；如使用含鎂的藥物（抗酸藥、瀉藥等），則更易于發(fā)生。低鎂血癥也偶可出現(xiàn)，與鎂攝入不足或過(guò)多應(yīng)用利尿劑有關(guān)。2．蛋白質(zhì)、糖類(lèi)、脂肪和維生素的代謝紊亂慢性腎衰竭患者蛋白質(zhì)代謝紊亂一般表現(xiàn)為蛋白質(zhì)代謝產(chǎn)物蓄積（氮質(zhì)血癥），也可有血清白蛋白水平下降、血漿和組織必需氨基酸水平下降等。上述代謝紊亂主要與蛋白質(zhì)分解增多或（和）合成減少、負(fù)氮平衡、腎臟排出障礙等因素有關(guān)。糖代謝異常主要表現(xiàn)為糖耐量減低和低血糖兩種情況，前者多見(jiàn)，后者少見(jiàn)。髙脂血癥相當(dāng)常見(jiàn)，其中多數(shù)患者表現(xiàn)為輕到中度髙甘油三酯血癥，少數(shù)患者表現(xiàn)為輕度髙膽固醇血癥，或兩者兼有。維生素代謝紊亂相當(dāng)常見(jiàn)，如血清維生素A水平增髙、維生素B。及葉酸缺乏等。3．心血管系統(tǒng)表現(xiàn)心血管病變是慢性腎臟病患者的主要并發(fā)癥之一和最常見(jiàn)的死因。尤其是進(jìn)入終末期腎病階段，則病死率進(jìn)一步增髙（占尿毒癥死因的45%?60%）。近期研究發(fā)現(xiàn)，尿毒癥患者心血管不良事件及動(dòng)脈粥樣硬化性心血管病比普通人群約髙15?20倍。較常見(jiàn)的心血管病變主要有髙血壓和左心室肥厚、心力衰竭、尿毒癥性心肌病、心包積液、心包炎、血管鈣化和動(dòng)脈粥樣硬化等。近年發(fā)現(xiàn)，由于髙磷血癥、鈣分布異常和“血管保護(hù)性蛋白”（如胎球蛋白A）缺乏而引起的血管鈣化，在心血管病變中亦起著重要作用。4．呼吸系統(tǒng)癥狀體液過(guò)多或酸中毒時(shí)均可出現(xiàn)氣短、氣促，嚴(yán)重酸中毒可致呼吸深長(zhǎng)。體液過(guò)多、心功能不全可引起肺水腫或胸腔積液。由尿毒癥毒素誘發(fā)的肺泡毛細(xì)血管滲透性增加、肺充血可引起“尿毒癥肺水腫”，此時(shí)肺部X線檢查可出現(xiàn)“蝴蝶翼”征，及時(shí)利尿或透析上述癥狀可迅速改善。5．胃腸道癥狀主要表現(xiàn)有食欲不振、惡心、嘔吐、口腔有尿味。消化道出血也較常見(jiàn)，其發(fā)生率比正常人明顯增髙，多是由于胃黏膜糜爛或消化性潰瘍，尤以前者為最常見(jiàn)。6．血液系統(tǒng)表現(xiàn)慢性腎衰竭患者血液系統(tǒng)異常主要表現(xiàn)為腎性貧血和出血傾向。大多數(shù)患者一般均有輕至中度貧血，其原因主要由于紅細(xì)胞生成素缺乏，故稱(chēng)為腎性貧血；如同時(shí)伴有缺鐵、營(yíng)養(yǎng)不良、出血等因素，可加重貧血程度。晚期慢性腎衰竭患者有出血傾向，如皮下或黏膜出血點(diǎn)、瘀斑、胃腸道出血、腦出血等。7．神經(jīng)肌肉系統(tǒng)癥狀早期癥狀可有失眠、注意力不集中、記憶力減退等。尿毒癥時(shí)可有反應(yīng)淡漠、譫妄、驚厥、幻覺(jué)、昏迷、精神異常等。周?chē)窠?jīng)病變也很常見(jiàn)，感覺(jué)神經(jīng)障礙更為顯著，最常見(jiàn)的是肢端襪套樣分布的感覺(jué)喪失，也可有肢體麻木、燒灼感或疼痛感、深反射遲鈍或消失，并可有神經(jīng)肌肉興奮性增加，如肌肉震顫、痙攣、不寧腿綜合征等。初次透析患者可能發(fā)生透析失衡綜合征，出現(xiàn)惡心、嘔吐、頭痛、驚厥等，主要由于血液透析后細(xì)胞內(nèi)外液滲透壓失衡和腦水腫、顱內(nèi)壓增髙所致。8內(nèi)分泌功能紊亂主要表現(xiàn)有：①腎臟本身內(nèi)分泌功能紊亂：如1,25（OH）2維生素d3紅細(xì)胞生成素不足和腎內(nèi)腎素-血管緊張素II過(guò)多；②下丘腦-垂體內(nèi)分泌功能紊亂：如催乳素、促黑素(MSH)、卵泡刺激素(FSH)、黃體生成素(LH)、促腎上腺皮質(zhì)激素(ACTH)等水平增髙；③外周內(nèi)分泌腺功能紊亂：大多數(shù)患者均有血PTH升髙，部分患者(大約四分之一)有輕度甲狀腺素水平降低，以及胰島素受體障礙、性腺功能減退等。9．骨骼病變腎性骨營(yíng)養(yǎng)不良(即腎性骨病)相當(dāng)常見(jiàn)，包括纖維囊性骨炎(髙轉(zhuǎn)運(yùn)性骨病)、骨生成不良(adynamicbonedisease)、骨軟化癥(低轉(zhuǎn)運(yùn)性骨病)及骨質(zhì)疏松癥。在透析前患者中骨骼X線發(fā)現(xiàn)異常者約35%，但出現(xiàn)骨痛、行走不便和自發(fā)性骨折相當(dāng)少見(jiàn)(少于10％)。而骨活體組織檢查(骨活檢)約90％可發(fā)現(xiàn)異常，故早期診斷要靠骨活檢。纖維囊性骨炎主要由于PTH過(guò)髙引起，易發(fā)生骨鹽溶化、肋骨骨折。X線檢查可見(jiàn)骨骼囊樣缺損(如指骨、肋骨)及骨質(zhì)疏松(如脊柱、骨盆、股骨等)的表現(xiàn)。骨生成不良的發(fā)生，主要與血PTH濃度相對(duì)偏低、某些成骨因子不足有關(guān)，因而不足以維持骨的再生；透析患者如長(zhǎng)期過(guò)量應(yīng)用活性維生素D、鈣劑等藥或透析液鈣含量偏髙，則可能使血PTH濃度相對(duì)偏低?！驹\斷要點(diǎn)】1．診斷要點(diǎn)慢性腎臟病史超過(guò)3個(gè)月。所謂慢性腎臟病，是指各種原因引起的慢性腎臟結(jié)構(gòu)和功能障礙，包括病理?yè)p傷、血液或尿液成分異常及影像學(xué)檢查異常(參考表48—1)。不明原因的或單純的GFR下降(〈60ml/min，老年人GFR〈50ml/min)超過(guò)3個(gè)月。在GFR下降過(guò)程中出現(xiàn)與腎衰竭相關(guān)的各種代謝紊亂和臨床癥狀。以上三條中，第一條是診斷的主要依據(jù)。根據(jù)第二條做診斷時(shí)宜慎重或從嚴(yán)掌握。如第三條同時(shí)具備，則診斷依據(jù)更為充分。臨床醫(yī)師應(yīng)仔細(xì)詢(xún)問(wèn)病史和查體，而且應(yīng)當(dāng)及時(shí)做必要的實(shí)驗(yàn)室檢查，包括腎功能的檢查，以及血電解質(zhì)(K、Na、Cl、Ca、P等)、動(dòng)脈血?dú)夥治?、影像學(xué)等。要重視慢性腎衰竭的定期篩查(普通人群一般每年一次)，努力做到早期診斷。2．鑒別診斷慢性腎衰竭與腎前性氮質(zhì)血癥的鑒別:在有效血容量補(bǔ)足24?72小時(shí)后腎前性氮質(zhì)血癥患者腎功能即可恢復(fù)，而慢性腎衰竭則腎功能難以恢復(fù)。慢性腎衰竭與急性腎衰竭的鑒別：往往根據(jù)患者的病史即可作出鑒別。在患者病史欠詳時(shí)，可借助于影像學(xué)檢查(如B超、CT等)或腎圖檢查結(jié)果進(jìn)行分析，如雙腎明顯縮小，或腎圖提示慢性病變，則支持慢性腎衰竭的診斷。慢性腎衰竭伴發(fā)急性腎衰竭：如果慢性。腎衰竭較輕，而急性腎衰竭相對(duì)突出，且其病程發(fā)展符合急性腎衰竭演變過(guò)程，則可稱(chēng)為“慢性腎衰竭合并急性腎衰竭”(acuteonchronicrenalfailure)，其處理原則基本上與急性腎衰竭相同。如慢性腎衰竭本身已相對(duì)較重，或其病程加重過(guò)程未能反映急性腎衰竭演變特點(diǎn)，則稱(chēng)之為“慢性腎衰竭急性加重”(acuteprogressionofCRF)?！局委煼桨概c原則】1．延緩或逆轉(zhuǎn)早中期慢性腎衰竭進(jìn)展的對(duì)策對(duì)已有的腎臟疾患或可能引起腎損害的疾患(如糖尿病、髙血壓等)進(jìn)行及時(shí)有效的治療，防止慢性腎衰竭的發(fā)生，稱(chēng)為一級(jí)預(yù)防(primaryprevention)。對(duì)輕、中度慢性腎衰竭及時(shí)進(jìn)行治療，延緩、停止或逆轉(zhuǎn)慢性腎衰竭的進(jìn)展，防止尿毒癥的發(fā)生，稱(chēng)為二級(jí)預(yù)防(secondaryprevention)。二級(jí)預(yù)防基本對(duì)策是：堅(jiān)持病因治療：如對(duì)髙血壓、糖尿病腎病、腎小球腎炎等堅(jiān)持長(zhǎng)期合理治療。避免或消除慢性腎衰竭急劇惡化的危險(xiǎn)因素：如腎臟基礎(chǔ)疾病的復(fù)發(fā)或急性加重、嚴(yán)重髙血壓未能控制、急性血容量不足、腎臟局部血供急劇減少、重癥感染、組織創(chuàng)傷、尿路梗阻、其他器官功能衰竭(如嚴(yán)重心力衰竭、嚴(yán)重肝衰竭)、腎毒性藥物的使用不當(dāng)?shù)取?阻斷或抑制腎單位損害漸進(jìn)性發(fā)展的各種途徑，保護(hù)健存腎單位。對(duì)患者血壓、血糖、尿蛋白定量、GFR下降幅度等指標(biāo)，都應(yīng)當(dāng)控制在“理想范圍”(表48-2)。嚴(yán)格控制高血壓：24小時(shí)持續(xù)、有效地控制高血壓，對(duì)保護(hù)靶器官具有重要作用，也是延緩、停止或逆轉(zhuǎn)慢性腎衰竭進(jìn)展的主要因素之一。透析前慢性腎衰竭(GFR2lOml/min)患者的血壓，一般應(yīng)當(dāng)控制在120~130/75?80mmHg以下。血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑(ACEI)和血管緊張素受體拮抗劑(ARB)具有良好降壓作用，還有其獨(dú)特的減低髙濾過(guò)、減輕蛋白尿的作用。義443CKD-CRF患者血壓、血轄、HbAlc.蛋白尿、GFR變化跑治療目標(biāo)目樂(lè)血床CKD第1~4期(GFK^lSin!Anin)<125AinunHg-<130胡OmmHgCKD第￡期<140ITT.?〔糙尿病患者)空鹿酣~1恥mgAJ】”睡前110—150mgA!!HbAU｛皓尿馬恚考)<7%蛋白麻<d.3r/dGFR下擬麼V0?3ml/(min?mon)/(min*■ye&r)嚴(yán)格控制血糖：研究表明，嚴(yán)格控制血糖，使糖尿病患者空腹血糖控制在90?130mg/d1，糖化血紅蛋白(HbAlc)〈7%，可延緩患者慢性腎衰竭進(jìn)展?？刂频鞍啄颍簩⒒颊叩鞍啄蚩刂圃凇?.3g/d,或明顯減輕微量白蛋白尿，均可改善其長(zhǎng)期預(yù)后，包括延緩慢性腎衰竭病程進(jìn)展和提髙生存率。飲食治療：應(yīng)用低蛋白、低磷飲食，單用或加用必需氨基酸或a酮酸(EAA/KA)，可能具有減輕腎小球硬化和腎間質(zhì)纖維化的作用。多數(shù)研究結(jié)果支持飲食治療對(duì)延緩慢性腎衰竭進(jìn)展有效，但其效果在不同病因、不同階段的慢性腎衰竭患者中有所差別。其他：積極糾正貧血、減少尿毒癥毒素蓄積、應(yīng)用他汀類(lèi)降脂藥、戒煙等，很可能對(duì)腎功能有一定保護(hù)作用，正在進(jìn)一步研究中。2．早中期慢性腎衰竭的治療措施⑴慢性腎衰竭的營(yíng)養(yǎng)治療：慢性腎衰竭患者蛋白攝入量一般為0.6?0.8g/(kg?d),滿足其基本生理需要。磷攝入量一般應(yīng)〈600?800mg/d；對(duì)嚴(yán)重髙磷血癥患者，還應(yīng)同時(shí)給予磷結(jié)合劑?；颊唢嬍持袆?dòng)物蛋白與植物蛋白(包括大豆蛋白)應(yīng)保持合理比例，一般兩者各占一半左右；對(duì)蛋白攝入量限制較嚴(yán)格［0.4?0.6g/(kg?d)］的患者，動(dòng)物蛋白可占50%?60％。如有條件，患者在低蛋白飲食［0.4之0.6g/(kg?d)］的基礎(chǔ)上，可同時(shí)補(bǔ)充適量［0.1?0.2g/(kg?d)］的必需氨基酸和(或)僅a-酮酸，此時(shí)患者飲食中動(dòng)物蛋白與植物蛋白的比例可不加限制?；颊唔殧z入足量熱卡，一般為30?35kcal/(kg?d)［125.6?146.5J/(kg?d)］，以使低蛋白飲食的氮得到充分的利用，減少蛋白分解和體內(nèi)蛋白庫(kù)的消耗。(2)糾正酸中毒和水、電解質(zhì)紊亂糾正代謝性酸中毒：主要為口服碳酸氫鈉(NaHC03),輕者1.5?3.0g/d即可；中、重度患者3?15g/d，必要時(shí)可靜脈輸入。可將糾正酸中毒所需之NaHC03總量分3?6次給予，在48?72小時(shí)或更長(zhǎng)時(shí)間后基本糾正酸中毒。對(duì)有明顯心力衰竭之患者，要防止NaHC03輸入量過(guò)多，輸入速度宜慢，以免心臟負(fù)荷加重；也可根據(jù)患者情況同時(shí)口服或注射呋塞米20?200mg/d,以增加尿量，防止鈉潴留。2）水鈉代謝紊亂的防治：為防止出現(xiàn)水鈉潴留，需適當(dāng)限制鈉攝入量，一般NaCl攝入量應(yīng)不超過(guò)6?8g/do有明顯水腫、髙血壓者，鈉攝入量一般2?3g/d（NaCI攝入量5?7g/d），個(gè)別嚴(yán)重病例可限制為廣2g/d（NaCl2.5?5g/d）。也可根據(jù)需要應(yīng)用袢利尿劑（呋塞米、布美他尼等，如呋塞米20?160mg/次，2?3g/d）。對(duì)慢性腎衰竭患者（Scr〉220卩mol/L）不宜應(yīng)用噻嗪類(lèi)利尿劑及貯鉀利尿劑，因這兩類(lèi)藥物此時(shí)療效甚差。對(duì)嚴(yán)重肺水腫急性左心衰竭者，常需及時(shí)給予血液透析或持續(xù)性血液濾過(guò)，以免延誤治療時(shí)機(jī)。對(duì)慢性腎衰竭患者輕、中度低鈉血癥，一般不必積極處理，而應(yīng)分析其不同原因，只對(duì)真性缺鈉者謹(jǐn)慎地進(jìn)行補(bǔ)充鈉鹽。對(duì)嚴(yán)重缺鈉的低鈉血癥者，也應(yīng)有步驟地逐漸糾正低鈉狀態(tài)。對(duì)“失鈉性腎炎”患者，因其腎臟失鈉較多，故需要積極補(bǔ)鈉，但這種情況比較少見(jiàn)。3）髙鉀血癥的防治：當(dāng)GFR〈25ml/min（或Scr>3.5?4mg/dl）時(shí)，即應(yīng)限制鉀的攝入（一般為1500?2000mg/d）。當(dāng)GFR〈10ml/min或血清鉀水平〉5.5mmol/L時(shí)，則應(yīng)嚴(yán)格限制鉀攝入（一般低于1000mg/d）o在限制鉀攝入的同時(shí)，還應(yīng)及時(shí)糾正酸中毒，并適當(dāng)應(yīng)用袢利尿劑（呋塞米、布美他尼等），以增加尿鉀排出。對(duì)已有髙鉀血癥的患者，應(yīng)采取積極的降鉀措施：①及時(shí)糾正酸中毒，除口服碳酸氫鈉外，必要時(shí)（血鉀〉6mmol/L）可靜脈滴注碳酸氫鈉10?25g，根據(jù)病情需要4?6小時(shí)后還可重復(fù)給予。②給予袢利尿劑：最好靜脈或肌內(nèi)注射呋塞米40?80mg（或布美他尼2?4mg），必要時(shí)將劑量增至100?200mg/次。③應(yīng)用葡萄糖一胰島素溶液輸入（葡萄糖4?6g中加胰島素1單位）。④口服聚苯乙烯磺酸鈉，一般每次5?20g，每日3次，增加腸道鉀排出，以聚苯乙烯磺酸鈣（如Sorbisterit等）更為適用，因?yàn)殡x子交換過(guò)程中只釋放離子鈣，不致增加鈉負(fù)荷。⑤對(duì)嚴(yán)重髙鉀血癥（血鉀〉65mmol/L）,且伴有少尿、利尿效果欠佳者，應(yīng)及時(shí)給予血液透析治療。（3）髙血壓的治療：對(duì)髙血壓進(jìn)行及時(shí)、合理的治療，不僅是為了控制髙血壓的某些癥狀，而且是為了積極主動(dòng)地保護(hù)靶器官（心、腎、腦等）。ACEI、ARB、鈣通道拮抗劑（CCB）、袢利尿劑、B受體阻滯劑、血管擴(kuò)張劑等均可應(yīng)用，以ACEI、ARB