產(chǎn)科失血性休克的急救與轉(zhuǎn)診(鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院母嬰保健培訓(xùn))

產(chǎn)科失血性休克

急救與轉(zhuǎn)診安順經(jīng)濟(jì)技術(shù)開發(fā)區(qū)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院一、定義由于失血過多，使有效循環(huán)量減少，組織灌注少，缺血缺氧導(dǎo)致主要器官廣泛受損而造成的綜合征。二、診斷要點(diǎn)1、病史：有出血過多，且出現(xiàn)一系列癥狀。2、失血多。3、臨床表現(xiàn)：

（1）輕度（休克早期）：精神緊張、煩躁、惡心、心率加快（110—120次/分）、血壓正常或稍低、脈壓差縮?。?0—40mmHg）—（4—5.33Kpa）、尿量正?；驕p少。

（2）中度（休克抑制期）：表情淡漠、反應(yīng)遲鈍、口唇肢端發(fā)紫、出冷汗、脈細(xì)速達(dá)120—150次/分，脈壓差更低20—30mmHg（2.67—4Kpa），血壓下降比正常低40—50mmHg（5.33—6.67Kpa），尿量＜25ml/h或無尿。二、診斷要點(diǎn)3、臨床表現(xiàn)：（3）重度（休克失代償期）：血壓50/30mmHg以下，甚至0，脈搏增快＞150次/分、細(xì)弱，神志淡漠，瞳孔散大，對(duì)光反射差，無尿。三、預(yù)防1、積極治療產(chǎn)科出血，包括產(chǎn)前出血及產(chǎn)后出血。2、增強(qiáng)體質(zhì)，糾正營養(yǎng)不良，治療貧血。3、預(yù)防產(chǎn)后出血，有高危因素者（如產(chǎn)前出血、多胎妊娠、胎兒大、羊水多、有難產(chǎn)可能者，多次流產(chǎn)、刮宮、分娩歷史者）應(yīng)轉(zhuǎn)入縣級(jí)以上醫(yī)院分娩。

胎兒娩出后，肌注催產(chǎn)素10u。即刻母嬰早接觸，早吸吮刺激奶頭預(yù)防產(chǎn)后出血。三、預(yù)防4、正確測(cè)量出血量，超過400ml應(yīng)開放靜脈通道。5、正確處理三程。6、及時(shí)縫合產(chǎn)道裂傷。7、健康教育，指導(dǎo)選擇分娩地點(diǎn)，住院分娩。四、處理原則：

抗休克，迅速止血，應(yīng)及早處理，爭取在休克早期就開始搶救。1、監(jiān)測(cè)措施：監(jiān)測(cè)血壓、脈搏、呼吸、神志、出血、實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果如：Hb、Rbc，如有條件查HCT、凝血功能。2、支持療法：

（1）保暖、平臥、抬高下肢30°，面罩或鼻導(dǎo)管吸氧6—8L/min，保持呼吸道通暢。

（2）開放靜脈通路至少兩條，針頭要粗，并配血。四、處理原則3、補(bǔ)充血容量：

（1）估計(jì)出血量：①總血容量=體重×7—8%②測(cè)量+估計(jì)=失血量（往往偏少）③休克指數(shù)：脈搏/收縮壓

正常＜0.5；0.5—1：失血約500—750ml（＜總血量的20%）；=1：失血約1000—1500ml（20—30%）；=1.5：失血約1800—2000ml（30—50%）；≥2：失血約2500ml以上（＞50—70%）。四、處理原則3、補(bǔ)充血容量：

（1）估計(jì)出血量：

④血紅蛋白：下降1g失血約400—500ml。

⑤紅細(xì)胞數(shù)下降10×199/L，則Hb至少下降了3—4g。

⑥休克程度：輕＜20%，中度20—40%，重度＞40%。

⑦出血量=累計(jì)丟失+繼續(xù)丟失，繼續(xù)丟失需準(zhǔn)確測(cè)量。四、處理原則3、補(bǔ)充血容量：

（2）補(bǔ)充足夠血容量：①液體選擇：

首選晶體液：可補(bǔ)充血管內(nèi)及組織間液的液體及電解質(zhì)，達(dá)到有效補(bǔ)容及改善微循環(huán)，降低血粘度的效果。

0.9Nacl：滲透壓同血漿，但含氯太多，不宜多用，一般用1000ml左右。

乳酸林格氏液：滲透壓及電解質(zhì)同血漿，除達(dá)到補(bǔ)容的作用外還可以糾正酸中毒，但輸入過多可致乳酸堆積。四、處理原則3、補(bǔ)充血容量：（2）補(bǔ)充足夠血容量：①液體選擇

碳酸氫鈉林格氏液：1000ml林格氏液加入5%NaHCO3100ml，可達(dá)到乳酸林格氏液的目的，又減少乳酸堆積。

膠體液：僅擴(kuò)充血管內(nèi)容量，但是不能補(bǔ)充組織間液，達(dá)不到維持有效血容量的目的，反使血液黏滯，微循環(huán)障礙加重，在早期休克時(shí)補(bǔ)充大量膠體液則利少弊多。常用為706代血漿，低分子或中分子右旋糖酐，但后者少尿時(shí)慎用，24小時(shí)內(nèi)不宜超過1000ml，白蛋白為血制品，不僅價(jià)格昂貴，而且有污染可能。

血液：補(bǔ)充血容量及凝血物質(zhì)和血液有形成分，但有污染可能。當(dāng)Hgb≤7g/dl，HCT≤24%時(shí)應(yīng)輸血。四、處理原則3、補(bǔ)充血容量：

（2）補(bǔ)充足夠血容量：

②輸液順序：先輸晶體液，然后膠體液，血液。

③輸液速度：先快速輸晶體液，1000ml，15—20分鐘內(nèi)輸入，在第一小時(shí)內(nèi)至少輸入2000ml，然后可輸入膠體液500—1000ml，如需輸血?jiǎng)t輸全血，補(bǔ)充血容量，輸入液體總量可達(dá)丟失的2—3倍。四、處理原則3、補(bǔ)充血容量：

（2）補(bǔ)充足夠血容量：④各種溶液的補(bǔ)充比例

如一產(chǎn)婦50kg，出血2000ml，總血容量為4000ml，出血2000ml則為50%，輸入液體總量需4000—6000ml，其中晶體液為2500—3000ml，膠體液1000ml，血液1200—2000ml。失血量晶體膠體血液＜20%可用晶體液20—40%31141—80%311.5＞80%31≥2四、處理原則4、糾正酸中毒：

有條件如血?dú)夥治龌蛏瘻y(cè)定酸堿情況

NaHCO3（mEq）=Kg×0.2×（27-HCO3mEq/L

）或NaHCO3（mmol）=BD（mmol

/L）×Kg/4計(jì)算量先以1/2補(bǔ)入，然后再次血?dú)夥治?，決定糾酸量及速度。

如無條件化驗(yàn)則可按5%NaHCO380～100ml/次稀釋一倍后靜點(diǎn)，以后根據(jù)情況重復(fù)。四、處理原則5、血管活性物質(zhì)：血管收縮藥一般不主張用。血管解痙藥物：

適應(yīng)癥：血容量已補(bǔ)足，但休克無明顯好轉(zhuǎn)，有交感神經(jīng)活動(dòng)亢進(jìn)表現(xiàn)（如蒼白、脈壓差小、肢冷、毛細(xì)血管充盈差），或有心衰、肺動(dòng)脈高壓時(shí)用。常用：①多巴胺20mg加入5%葡萄糖500ml（1ml=40ug多巴胺）以5ug/kg/min開始，或②酚妥拉明（瑞吉亭）10mg加5%葡萄糖250—500ml靜滴，或③阿托品0.02—0.05mg/kg，1次靜注，15—30分重復(fù)，體溫高，心率＞140次/分則不用，用3—4次無效不用，或④東莨菪堿0.6—0.9mg/V，15—3