B早期健側(cè)訓(xùn)練對(duì)腦卒中患者日常生活能力的影響

早期健側(cè)訓(xùn)練對(duì)腦卒中患者日常生活能力的影響

吉林省人民醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科姜慧強(qiáng)腦卒中康復(fù)的分期

急性期〔0～1周〕恢復(fù)期〔2周～6個(gè)月〕維持期〔7個(gè)月以上〕早期概念〔0～1個(gè)月〕腦卒中的早期康復(fù)發(fā)病后從床旁開(kāi)始，提高肌力和關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍，增強(qiáng)坐位平衡能力和耐久性，逐步過(guò)渡到訓(xùn)練室訓(xùn)練，早期運(yùn)動(dòng)再學(xué)習(xí)和預(yù)防廢用綜合征及誤用綜合征，以促進(jìn)最大的功能恢復(fù)和日常生活早期自立為目標(biāo)進(jìn)行訓(xùn)練。健側(cè)肢體訓(xùn)練腦卒中導(dǎo)致一側(cè)肢體出現(xiàn)運(yùn)動(dòng)功能障礙，這一側(cè)我們稱(chēng)為患側(cè)。而與患側(cè)相對(duì)的另一側(cè)稱(chēng)為健側(cè)或非損傷側(cè)。早期是指患者發(fā)病開(kāi)始到發(fā)病后1個(gè)月以?xún)?nèi)。腦卒中患者一般在生命體征穩(wěn)定后即開(kāi)始康復(fù)訓(xùn)練，但都會(huì)以患側(cè)的肢體活動(dòng)為主，而無(wú)視了健側(cè)肢體訓(xùn)練。因此探討健側(cè)訓(xùn)練對(duì)患者康復(fù)的影響尤其重要。研究進(jìn)展

腦卒中偏癱患者不僅表現(xiàn)對(duì)側(cè)軀體感覺(jué)運(yùn)動(dòng)障礙，其健側(cè)肢體也不如正常人同側(cè)的功能。竇祖林教授研究認(rèn)為中風(fēng)后健側(cè)上肢粗大、精細(xì)徒手操作技能、日常生活動(dòng)作、運(yùn)動(dòng)協(xié)調(diào)性與正常人同側(cè)上肢相比有顯著性差異,但在握力、兩點(diǎn)識(shí)別覺(jué)、運(yùn)動(dòng)覺(jué)等方面差異無(wú)顯著性。并認(rèn)為健側(cè)手的使用頻度、感覺(jué)與運(yùn)動(dòng)的相互作用、皮質(zhì)脊髓投射纖維受損均可影響中風(fēng)后健側(cè)上肢的功能活動(dòng)。研究進(jìn)展竇祖林教授的研究一方面揭示了腦卒中偏癱患者健側(cè)上肢運(yùn)動(dòng)控制障礙機(jī)制，同時(shí)也提示有必要對(duì)腦卒中偏癱患者健側(cè)上肢進(jìn)行功能訓(xùn)練。Staines等對(duì)2例腦卒中患者及6例健康人雙側(cè)進(jìn)行同時(shí)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練，并同時(shí)行MRI檢查，結(jié)果與患手運(yùn)動(dòng)相比，雙側(cè)運(yùn)動(dòng)在急性期能使受損半球的初級(jí)運(yùn)動(dòng)皮質(zhì)沖動(dòng)增強(qiáng)，患側(cè)的被動(dòng)運(yùn)動(dòng)和健側(cè)的主動(dòng)運(yùn)動(dòng)有可能促進(jìn)大腦的功能重建。研究進(jìn)展藺勇博士經(jīng)過(guò)多年臨床發(fā)現(xiàn)從腦卒中后運(yùn)動(dòng)模式變化的角度看，如果不經(jīng)過(guò)正規(guī)的康復(fù)訓(xùn)練，其轉(zhuǎn)化過(guò)程是由發(fā)病初期肌張力的緩慢和低緊張開(kāi)展成為后來(lái)的痙攣形成偏癱特有的異常模式變化過(guò)程，即“定型性運(yùn)動(dòng)模式的構(gòu)筑化〞。在這種異常運(yùn)動(dòng)模式的構(gòu)筑化開(kāi)展過(guò)程中，健側(cè)肢體也會(huì)出現(xiàn)姿勢(shì)緊張、功能低下形成非麻痹側(cè)化。通過(guò)對(duì)健側(cè)上肢正中神經(jīng)的F波參數(shù)變化的研究證明了這一點(diǎn)，并從神經(jīng)生理學(xué)角度對(duì)健側(cè)理論加以證實(shí)、補(bǔ)充和完善。研究進(jìn)展

李美萍通過(guò)等速肌力測(cè)試發(fā)現(xiàn)偏癱患者健側(cè)膝關(guān)節(jié)在屈伸肌的峰力矩及峰力矩體重比和總做功量較正常人的膝關(guān)節(jié)都有明顯的下降。臨床工作總結(jié)對(duì)腦卒中偏癱患者而言，大局部的功能障礙集中在患側(cè)。為了發(fā)揮更多的功能，健肢承受著大局部體重，盡量多地代償患肢的功能，這樣就使得健肢的運(yùn)動(dòng)模式也會(huì)發(fā)生一定的變化，極易造成健肢的損傷，進(jìn)而加重功能障礙。表現(xiàn)在姿勢(shì)變更慢，下肢擺動(dòng)慢，行走速度慢等。所以患者的健肢并不是完全健康的，不是真正意義上的健肢。臨床工作總結(jié)

我們?cè)谂R床康復(fù)工作中總結(jié)了腦卒中患者早期健側(cè)肢體訓(xùn)練的方法，取得了一定的治療效果，說(shuō)明科學(xué)合理的使用健側(cè)肢體，提高患肢功能及主動(dòng)參與能力，對(duì)日常生活能力提高有極大的幫助，與大家一起探討。早期健側(cè)訓(xùn)練

指導(dǎo)患者利用健側(cè)上下肢配合進(jìn)行進(jìn)行床上良肢位的擺放、翻身訓(xùn)練、坐位平衡訓(xùn)練、轉(zhuǎn)移訓(xùn)練、關(guān)節(jié)活動(dòng)度訓(xùn)練等。同時(shí)在床邊使用健側(cè)肢體進(jìn)行平衡、進(jìn)食、穿衣、轉(zhuǎn)移等訓(xùn)練，提高患者日常生活能力，增強(qiáng)患者信心。

具體方法為：將健側(cè)各個(gè)關(guān)節(jié)依由近到遠(yuǎn)、從上到下的順序向各個(gè)方向緩慢、輕柔地活動(dòng)一遍，要在患者無(wú)疼痛的情況下盡量到達(dá)解剖范圍。輔助主動(dòng)運(yùn)動(dòng)：Bobath握手，伸舉過(guò)頭，并指導(dǎo)患者做肩關(guān)節(jié)前屈、外展、外旋運(yùn)動(dòng)，肘關(guān)節(jié)做伸展、前臂旋后運(yùn)動(dòng)，腕關(guān)節(jié)進(jìn)行腕背伸、橈側(cè)偏及尺側(cè)偏訓(xùn)練，手指那么進(jìn)行屈伸、拇指對(duì)指及外展練習(xí)等；在坐位時(shí)膝關(guān)節(jié)微屈，腳后跟不離地，盡量控制頭、軀干等關(guān)鍵點(diǎn)。每次30min，每日1次，每周6d。在關(guān)節(jié)活動(dòng)度訓(xùn)練中充分運(yùn)用觸覺(jué)、溫度覺(jué)等感覺(jué)刺激，每次治療時(shí)間比常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練延長(zhǎng)20～40min，使患者感覺(jué)輕度疲勞為止。

促進(jìn)肢體血液循環(huán)促通神經(jīng)反射保持正常的關(guān)節(jié)活動(dòng)度緩解肌肉痙攣牽伸縮短的肌肉和肌腱目的

1.被動(dòng)運(yùn)動(dòng)/肩關(guān)節(jié)本卷須知：關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍逐漸擴(kuò)大防止關(guān)節(jié)出現(xiàn)疼痛重點(diǎn)訓(xùn)練肩胛胸廓關(guān)節(jié)的運(yùn)動(dòng)2.被動(dòng)運(yùn)動(dòng)/肘、腕、指關(guān)節(jié)3.被動(dòng)運(yùn)動(dòng)/髖關(guān)節(jié)髖關(guān)節(jié)伸展訓(xùn)練股二頭肌牽拉訓(xùn)練4.被動(dòng)運(yùn)動(dòng)/膝、踝、趾關(guān)節(jié)踝關(guān)節(jié)被動(dòng)訓(xùn)練趾關(guān)節(jié)被動(dòng)訓(xùn)練5.翻身／向健側(cè)翻身

床上生活自理訓(xùn)練軀干旋轉(zhuǎn)，緩解痙攣加強(qiáng)健側(cè)上、下肢的隨意運(yùn)動(dòng)和控制能力6.翻身/向患側(cè)翻身改善和提高軀干的控制能力使患者正確掌握床上動(dòng)作抑制軀干與四肢的痙攣床上健側(cè)輔助練習(xí)床上自我輔助練習(xí)雙手插握橋式運(yùn)動(dòng)床上轉(zhuǎn)移髖的控制骨盆控制7.床上健側(cè)輔助練習(xí)／雙手插握利用健側(cè)訓(xùn)練可充分地保持肩關(guān)節(jié)的活動(dòng)功能可減輕患肢的屈曲痙攣可改善感知覺(jué)是完成其他動(dòng)作的必要準(zhǔn)備8.床上健側(cè)輔助練習(xí)／橋式運(yùn)動(dòng)

健側(cè)功能充分后訓(xùn)練骨盆的控制能力誘發(fā)下肢的別離運(yùn)動(dòng)緩解軀干、下肢痙攣提高床上生活自理能力9.床上健側(cè)輔助練習(xí)／床上轉(zhuǎn)移

1、健側(cè)下肢帶動(dòng)患肢上抬

3、肩部臀部移動(dòng)2、雙側(cè)下肢移動(dòng)10.床上健側(cè)輔助練習(xí)／髖的控制

目的：促進(jìn)下肢別離運(yùn)動(dòng)的出現(xiàn)抑制下肢的伸肌痙攣為站立和行走打下良好的根底11.床上健側(cè)輔助練習(xí)／骨盆控制誘發(fā)骨盆的選擇性運(yùn)動(dòng)提高核心控制能力為站立和行走打下良好的根底方法牽張肌肉排痰面、舌、唇肌刺激呼吸控制練習(xí)12.床上健側(cè)輔助練習(xí)／呼吸、吞咽、語(yǔ)言13.臥坐訓(xùn)練〔向健側(cè)、向患側(cè)〕

1、雙下肢抬起

3、輔助坐起

2、移至床邊

4、完成坐位14.坐位訓(xùn)練/應(yīng)用健側(cè)保持正確坐姿正確姿勢(shì)錯(cuò)誤姿勢(shì)15.坐位訓(xùn)練/坐位平衡〔向患側(cè)〕健側(cè)軀干側(cè)屈輔助主動(dòng)訓(xùn)練患側(cè)軀干伸展訓(xùn)練16.坐位訓(xùn)練/坐位平衡〔向健側(cè)〕重心向健側(cè)轉(zhuǎn)移訓(xùn)練誘發(fā)坐位平衡反響訓(xùn)練-健側(cè)軀干伸展訓(xùn)練17.坐位訓(xùn)練/坐位平衡〔向前后〕健側(cè)臀部主動(dòng)、患側(cè)臀部被動(dòng)交替負(fù)重訓(xùn)練，進(jìn)行前后移動(dòng)練習(xí)坐站訓(xùn)練軀干伸展前傾訓(xùn)練

雙手交叉起立訓(xùn)練雙手分開(kāi)起立訓(xùn)練18.坐站訓(xùn)練指導(dǎo)患者利用健側(cè)誘發(fā)軀干伸展前傾動(dòng)作，下肢保持外展位19.坐站訓(xùn)練〔指導(dǎo)患者主動(dòng)進(jìn)行〕雙手交叉起立訓(xùn)練雙手交叉起立訓(xùn)練雙手分手起立訓(xùn)練ADL:1、穿內(nèi)衣〔套頭衫〕

穿內(nèi)衣〔套頭衫〕如下圖圖1a圖1b圖1c圖1d2、脫套頭衫3、穿脫襯衫(開(kāi)衫)

4、穿脫長(zhǎng)褲5.修飾〔梳頭、洗臉、口腔衛(wèi)生〕6.進(jìn)食〔飲水、進(jìn)食固體或半固體〕〔四〕、轉(zhuǎn)移〔床椅轉(zhuǎn)移、如廁、入浴〕7.床椅轉(zhuǎn)移從輪椅轉(zhuǎn)移至床上通過(guò)訓(xùn)練，可使患者血液變得“富有〞，增加血液中紅血球、白血球和血紅蛋白，使身體的營(yíng)養(yǎng)水平、代謝能力得到提高。血管更富有韌性，并使肌肉中的毛細(xì)血管網(wǎng)增多，使肌肉變得飽滿(mǎn)而結(jié)實(shí)。增加肺活量，提高呼吸深度，增加每次呼吸的氣體交換量，保證在劇烈運(yùn)動(dòng)時(shí)氣體交換的需要，提高身體機(jī)能。獲益1、血液變得“富有〞增加血液中紅血球、白血球和血紅蛋白，使身體的營(yíng)養(yǎng)水平、代謝能力得到提高。2、血管使血管更富有韌性。3、肌肉肌肉中的毛細(xì)血管網(wǎng)增多，使肌肉變得飽滿(mǎn)而結(jié)實(shí)。4、肺增加肺活量，提高呼吸深度，增加每次呼吸的氣體交換量，保證在劇烈運(yùn)動(dòng)時(shí)氣體交換的需要，提高身體機(jī)能。5、心臟心肌強(qiáng)壯，心腔容量增大，血管彈性增強(qiáng)，進(jìn)而提高心臟的收縮力和血管舒張力，使心搏更加有力。有效改善心率，心率適度降低，使心臟得到更多