臨床用血審核制度新技術(shù)和新項(xiàng)目準(zhǔn)入制度手術(shù)分級(jí)管理制度臨床醫(yī)務(wù)制度三甲評(píng)審

市立醫(yī)院臨床醫(yī)務(wù)制度三甲評(píng)審復(fù)評(píng)審修訂版資料目錄：臨床用血審核制度新技術(shù)和新項(xiàng)目準(zhǔn)入制度手術(shù)分級(jí)管理制度類別全院制度—醫(yī)療質(zhì)量管理編號(hào)YLZLGL-1-007名稱臨床用血審核制度☆生效日期今年-01-01制定單位醫(yī)務(wù)科修訂日期今年-12-21版本第6版一制定目的加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理，推進(jìn)臨床科學(xué)合理用血，保護(hù)血液資源，保障臨床用血安全和醫(yī)療質(zhì)量。二適用范圍全院臨床科室。三主要內(nèi)容定義：指在臨床用血全過程中，對(duì)與臨床用血相關(guān)的各項(xiàng)程序和環(huán)節(jié)進(jìn)行審核和評(píng)估，以保障患者臨床用血安全的制度。醫(yī)療機(jī)構(gòu)法定代表人為臨床用血管理第一責(zé)任人。二級(jí)以上醫(yī)院和婦幼保健院應(yīng)當(dāng)設(shè)立臨床用血管理委員會(huì)，負(fù)責(zé)本機(jī)構(gòu)臨床合理用血管理工作。主任委員由院長或者分管醫(yī)療的副院長擔(dān)任，成員由醫(yī)務(wù)科門、輸血科、麻醉科、開展輸血治療的主要臨床科室、護(hù)理部門、手術(shù)室等部門負(fù)責(zé)人組成。醫(yī)務(wù)、輸血部門共同負(fù)責(zé)臨床合理用血日常管理工作。1臨床用血申請(qǐng)、審核權(quán)限本制度中的申請(qǐng)備血量均為同一患者一天的申請(qǐng)備血量。1.1申請(qǐng)備血量少于800mL（＜800ml）的，由具有中級(jí)以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師提出申請(qǐng)，上級(jí)醫(yī)師核準(zhǔn)簽發(fā)后，方可備血。1.2申請(qǐng)備血量800～1600mL（＜1600ml）的，由具有中級(jí)以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師提出申請(qǐng)，經(jīng)上級(jí)醫(yī)師審核、科室主任核準(zhǔn)簽發(fā)后，方可備血。1.3申請(qǐng)備血量達(dá)到或超過1600mL由具有中級(jí)以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師提出申請(qǐng)，科室主任核準(zhǔn)簽發(fā)后，并與輸血科溝通后，報(bào)醫(yī)務(wù)管理部門批準(zhǔn)，方可備血。以上第一條款、第二條款、第三條款不適用于急救用血。1.4臨床同一患者用全血或紅細(xì)胞一次或24小時(shí)內(nèi)累計(jì)≥8U（或總量超過1600毫升）要履行報(bào)批手續(xù)，需科室主任審核簽名，經(jīng)輸血科醫(yī)師會(huì)診或輸血科主任同意，報(bào)醫(yī)務(wù)科批準(zhǔn)。報(bào)批率要達(dá)到100%，申請(qǐng)單由輸血科保存10年。2緊急用血時(shí)須征得上級(jí)醫(yī)師同意，并記入病歷，急救結(jié)束后按照以上要求補(bǔ)辦手續(xù)。3對(duì)不符合輸血適應(yīng)癥的用血申請(qǐng)，輸血科不予發(fā)血。2用血前準(zhǔn)備：2.1輸血前檢查包括輸血相容性檢測：AB0、Rh(D）血型檢測、不規(guī)則抗體篩查（抗體篩選）和交叉配血實(shí)驗(yàn)，首次輸血患者必須進(jìn)行輸血前檢查，間隔三個(gè)月輸血應(yīng)重新進(jìn)行肝功能測定和感染性疾病篩查（乙肝表面抗原、丙肝抗體、梅毒抗體、艾滋病毒抗體等）。有輸血史、妊娠史或短期內(nèi)需要接受多次輸血者，每次輸血前都應(yīng)進(jìn)行不規(guī)則抗體篩查（抗體篩選）。2.2決定輸血治療前，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)向患者或其家屬告知輸血目的、可能發(fā)生的輸血反應(yīng)和經(jīng)血液途徑感染疾病的可能，征得同意后，醫(yī)患雙方在《輸血治療同意書》上簽字，并載入病歷。無家屬簽名的無自主意識(shí)患者的緊急輸血，應(yīng)報(bào)醫(yī)務(wù)科或主管領(lǐng)導(dǎo)同意、備案，并記入病歷。（輸血治療同意書簽署率要達(dá)到100%)2.3麻醉醫(yī)師在術(shù)前訪視患者時(shí)，應(yīng)認(rèn)真核查《輸血治療同意書》、輸血前檢查等備血情況，對(duì)于符合規(guī)定的應(yīng)當(dāng)提前請(qǐng)患者主管醫(yī)師及時(shí)備血。對(duì)術(shù)前備血進(jìn)行核查，對(duì)輸血患者的血型、用血量進(jìn)行核對(duì)、確認(rèn)，并在《手術(shù)安全核查表》上簽名。2.4手術(shù)患者、待產(chǎn)孕婦和有創(chuàng)診療操作原則上應(yīng)將輸血相容性檢測作為入院常規(guī)，內(nèi)科住院、門急診可能需要輸血的患者也應(yīng)提前進(jìn)行輸血相容性檢測，確保意外大出血時(shí)輸血治療的及時(shí)和安全。2.5輸血申請(qǐng)2.5.1嚴(yán)格執(zhí)行臨床用血審核制度。經(jīng)治醫(yī)師逐項(xiàng)填寫《臨床備（用）血申請(qǐng)單》上的各項(xiàng)內(nèi)容，由上級(jí)醫(yī)師核準(zhǔn)簽名。擇期手術(shù)患者，由醫(yī)護(hù)人員或?qū)ｉT人員將《臨床備（用）血申請(qǐng)單》和受血者血樣至少于預(yù)定輸血日期前一天送輸血科備血，交接雙方核對(duì)后簽名?！杜R床備（用）血申請(qǐng)單》填寫不符合規(guī)范要求時(shí)，輸血科人員有權(quán)拒收，并通知主管醫(yī)師。2.5.2臨床醫(yī)師應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格掌握輸血適應(yīng)證，根據(jù)患者病情和實(shí)驗(yàn)室檢測指標(biāo)進(jìn)行輸血指征綜合評(píng)估，合理進(jìn)行成分輸血和自身輸血等。2.5.3建立臨床輸血前評(píng)估和輸血后效果評(píng)價(jià)機(jī)制，制定臨床醫(yī)師合理輸血的評(píng)價(jià)機(jī)制和獎(jiǎng)懲辦法。臨床科室和輸血科應(yīng)每月對(duì)醫(yī)師合理用血情況進(jìn)行評(píng)價(jià)，評(píng)價(jià)結(jié)果納入科室和醫(yī)師績效考核管理，并作為醫(yī)師用血權(quán)限認(rèn)定的必需內(nèi)容。經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)積極向輸血患者宣傳無償獻(xiàn)血、自身輸血。3受血者血樣采集與送檢3.1規(guī)范標(biāo)本的采集、保存、登記、送檢等流程，有效防止標(biāo)本發(fā)生差錯(cuò)。建立標(biāo)本采集手冊(cè)，指導(dǎo)住院患者的標(biāo)本采集，并明確相關(guān)責(zé)任?；颊咝畔?yīng)當(dāng)具有唯一性。確定輸血后，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)當(dāng)面核對(duì)患者姓名、性別、年齡、病案號(hào)、科別、床號(hào)、血型、診斷和輸血史，核對(duì)無誤后方可采集血樣。采集血樣時(shí)禁止直接從輸液管或正在輸液的一側(cè)肢體采集血液。3.2輸血患者血型鑒定和交又配血不得同時(shí)使用一個(gè)血液標(biāo)本。應(yīng)先進(jìn)行血型鑒定，需要輸血時(shí)再另外采集血樣。緊急輸血患者采集血樣時(shí)醫(yī)護(hù)人員要雙人核對(duì)相關(guān)信息。擇期手術(shù)患者血樣采集后，由醫(yī)護(hù)人員或?qū)ｉT人員將受血者血樣和臨床輸血申請(qǐng)單在輸血前一天的14點(diǎn)之前（緊急輸血除外）送交輸血科，雙方核對(duì)無誤后交接雙方簽名，嚴(yán)禁病陪人送血樣。4交叉配血實(shí)驗(yàn)4.1輸血科根據(jù)臨床輸血申請(qǐng)情況可提前進(jìn)行配血。4.2配血標(biāo)本必須是在輸血前3天內(nèi)采集的，超過3天必須重新采集，同時(shí)進(jìn)行不規(guī)則抗體篩查。4.3逐項(xiàng)核對(duì)輸血申請(qǐng)單、受血者和供血者血樣，復(fù)查受血者和供血者ABO血型（正反定型）和Rh(D)血型，正確無誤后方可進(jìn)行交叉配血。（申請(qǐng)單核查率要求達(dá)到100%，受血者血型的復(fù)檢率要求達(dá)到100%）。4.4雙人值班時(shí)，配血試驗(yàn)由兩人互相核對(duì)，雙查雙簽名；一人值班時(shí)，操作完畢后，自己復(fù)核并簽名，填寫配血試驗(yàn)結(jié)果。4.5逐項(xiàng)完整填寫《臨床用血發(fā)血單》（交叉配血報(bào)告單）。5血液發(fā)放5.1準(zhǔn)備：5.1.1配血合格后，輸血科人員應(yīng)及時(shí)通知臨床用血科室，由醫(yī)護(hù)人員憑取血單到輸血科取血。5.1.2取血單應(yīng)當(dāng)詳細(xì)注明患者姓名、科別、住院號(hào)、ABO和RhD血型、不規(guī)則抗體篩查結(jié)果、血液信息、醫(yī)師簽名、日期等。5.1.3取血時(shí)必須使用取血專用保存箱，每個(gè)取血箱每次只能存放同一人次血液或血制品。5.2核對(duì)：5.2.1取血與發(fā)血雙方必須同時(shí)核查取血單、臨床輸血申請(qǐng)單、臨床用血發(fā)血單（交叉配血報(bào)告單）、臨床發(fā)血記錄單上的患者信息和血袋上的血液信息是否一致，包括：患者姓名、性別、ID號(hào)、科別、血型、供血者血袋編碼、血型、血液量、采集日期、有效期及配血實(shí)驗(yàn)結(jié)果。5.2.2取血與發(fā)血雙方共同核對(duì)血液質(zhì)量，嚴(yán)禁不合格的血液出庫，核對(duì)無誤后，雙方簽名發(fā)出。凡血袋有下列情形之一，一律不準(zhǔn)取發(fā)血：5.2.2.1標(biāo)簽破損、字跡不清；5.2.2.2血袋有破損、漏血；5.2.2.3血液中有明顯凝塊；5.2.2.4血漿呈乳糜狀或暗灰色；5.2.2.5血漿有明顯氣泡、絮狀物或粗大顆粒；5.2.2.6未搖動(dòng)時(shí)血漿層與紅細(xì)胞的界面不清或交界面上出現(xiàn)溶血；5.2.2.7紅細(xì)胞層呈紫紅色；5.2.2.8過期或其他須查證的情況。5.3取血限制：5.3.1未按規(guī)定辦理輸血申請(qǐng)的不得發(fā)血，嚴(yán)禁病陪人和實(shí)習(xí)生取血。5.3.2取血數(shù)量：紅細(xì)胞每次發(fā)放最多2個(gè)單位，血小板每次發(fā)放1個(gè)治療量，血漿每次發(fā)放不得超過400mL，冷沉淀每次發(fā)放不得超過12U，急救用血、術(shù)中用血、血漿置換除外。5.3.3臨床用血科室不得自行儲(chǔ)血，暫時(shí)不輸注的血液應(yīng)保存于輸血科專用冰箱中，直至輸血前取走。5.3.4血樣保存：血樣發(fā)出后，受血者和供血者的血樣保存于2℃～6℃冰箱，至少7天，以便對(duì)輸血反應(yīng)追查原因，血液發(fā)出后不得退回。6血液輸注6.1輸注時(shí)限：6.1.1輸血科人員有告知取血人員輸血相關(guān)事宜的義務(wù)，如告知輸血時(shí)限等。6.1.2血液放在室溫下不得超過30分鐘，取回的血液應(yīng)盡快輸用。6.1.3從血液發(fā)放到輸血結(jié)束的最長時(shí)限不超過4小時(shí)。血液成分開始結(jié)束全血或懸浮紅細(xì)胞離開冰箱30min以內(nèi)4小時(shí)以內(nèi)血小板制品立即20分鐘以內(nèi)血漿、冷沉淀30min以內(nèi)30min以內(nèi)6.2輸血前：6.2.1核對(duì)：輸血前由兩名醫(yī)護(hù)人員核對(duì)輸血記錄單及血袋標(biāo)簽各項(xiàng)內(nèi)容，檢查血袋有無破損滲漏，血液質(zhì)量是否異常，確認(rèn)無誤備輸。6.2.2用靜脈注射生理鹽水沖洗輸血管道，確認(rèn)靜脈通路通暢。輸血前將血袋內(nèi)的成分輕輕混勻，避免劇烈震蕩。6.3輸血時(shí)：6.3.3床旁核對(duì)：由兩名醫(yī)護(hù)人員核對(duì)患者姓名、性別、年齡、住院號(hào)或門急診號(hào)、病室、床號(hào)、血型等，確認(rèn)與臨床用血發(fā)血單（交叉配血報(bào)告單）相符，并再次核對(duì)血液后進(jìn)行輸注，執(zhí)行雙人核對(duì)、雙簽名。6.3.4輸用不同供血者的血液時(shí)，前一袋血輸盡后，用靜脈注射生理鹽水沖洗輸血器，再接下一袋繼續(xù)輸注。6.3.5調(diào)換每袋血液時(shí)，必須堅(jiān)持二人查對(duì)制度。6.3.6輸注血液一律使用一次性帶過濾裝置的符合國家標(biāo)準(zhǔn)的輸血器，至少每12小時(shí)更換一次。6.3.7血液內(nèi)不得加入其他藥物，如需稀釋只能用靜脈注射生理鹽水。6.3.8輸血過程中，認(rèn)真檢查靜脈穿刺部位有無血腫或滲血現(xiàn)象并作相應(yīng)處理。6.4輸注速度：6.4.1輸血過程中應(yīng)先慢后快，根據(jù)病情和年齡調(diào)整輸注速度，并嚴(yán)密觀察患者有無輸血不良反應(yīng)。6.4.2紅細(xì)胞輸注,靜脈輸血起始速度宜慢，前15分鐘內(nèi)，控制在每分鐘20滴左右，15分鐘后若無不良反應(yīng)發(fā)生，可調(diào)整滴速為每分鐘60滴左右或遵醫(yī)囑。6.4.3血小板、血漿、冷沉淀輸注前15分鐘內(nèi)，控制在每分鐘50滴左右。15分鐘后若無不良反應(yīng)發(fā)生，且患者能耐受，則調(diào)整為每分鐘75滴左右。6.4.4如果患者有循環(huán)負(fù)荷風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)調(diào)低輸注速度至每分鐘15滴左右。具體可根據(jù)患者年齡、病情和輸血耐受速度適當(dāng)調(diào)整輸注速度。6.4.51個(gè)單位的全血或成分血應(yīng)在4小時(shí)內(nèi)輸完。6.4.6對(duì)于新生兒紅細(xì)胞、血漿、血小板通常劑量為10～20mL/Kg.輸血速度為0.5～1.5mL/min。輸注加溫至室溫或37℃為宜。6.4.7輸血過程重點(diǎn)監(jiān)測以下幾個(gè)階段：開始輸血前；開始輸血后15分鐘以內(nèi)；輸血過程中至少每小時(shí)一次；輸血結(jié)束后4小時(shí)再觀察一次。及時(shí)發(fā)現(xiàn)輸血不良反應(yīng)，及時(shí)搶救。6.4輸血后：6.4.1若無輸血不良反應(yīng)，輸血完畢，將《臨床用血發(fā)血單》、《輸血記錄單》、《輸血治療知情同意書》存入病歷永久保存。6.4.2血袋回收：血液輸注完畢，廢血袋立即送回輸血科放置2-6℃冰箱保留24小時(shí)后，按醫(yī)療廢物處理，并記錄。7輸血記錄要求（按《省病歷書寫與管理基本規(guī)范》（2020年版）執(zhí)行）7.1輸血護(hù)理記錄書寫要求7.1.1輸血護(hù)理記錄是護(hù)士對(duì)患者輸血治療期間生命體征及護(hù)理過程客觀記錄的醫(yī)療文書。7.1.2輸血護(hù)理記錄內(nèi)容包括患者科別、姓名、病案號(hào)、血型、有無輸血史及輸血不良反應(yīng)史、血液輸注開始及結(jié)束時(shí)間、輸注過程中生命體征監(jiān)測、執(zhí)行者及核對(duì)者簽名、有無輸輸血不良反應(yīng)等。7.1.3記錄單每頁第1天應(yīng)填寫年、月、日（例：今年-03-26)，同一頁其余日期欄不填年、月，只填寫日期；如在本頁當(dāng)中跨越月或年度，則應(yīng)填寫年、月、日（例：今年-04-02)。7.1.4輸血前，應(yīng)評(píng)估患者血型、輸血史及輸血不良反應(yīng)史，并準(zhǔn)確填寫于記錄單。輸血前和床旁輸血時(shí)應(yīng)兩人核對(duì)輸血信息，執(zhí)行者、核對(duì)者在記錄單相應(yīng)欄內(nèi)簽名。7.1.5輸血開始時(shí)間、輸血結(jié)束時(shí)間、生關(guān)命體征測量時(shí)間等相應(yīng)時(shí)間的記錄應(yīng)具體到分鐘。7.1.6每袋血液輸注前及輸注過程中應(yīng)監(jiān)測并記錄患者體溫、脈搏、呼吸、血壓，監(jiān)測和記錄時(shí)間至少包括輸血開始前60分鐘內(nèi)、血液輸注最初15分鐘、輸血結(jié)東后60分鐘內(nèi)。7.1.7輸血過程中嚴(yán)密觀察患者有無輸血反應(yīng)，并記錄。7.2輸血病程記錄輸血結(jié)束后主管醫(yī)師或值班醫(yī)師及時(shí)完成輸血病程記錄，輸血治療病程記錄完整詳細(xì)，至少包括輸血原因，輸血方式的選擇，輸注成分、血型和數(shù)量，輸血前評(píng)估（實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)+臨床表現(xiàn)），輸注過程觀察情況，有無輸血不良反應(yīng)，不良反應(yīng)的處置，輸血后評(píng)估（實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)+臨床表現(xiàn)）等內(nèi)容。7.3手術(shù)輸血患者手術(shù)記錄、麻醉記錄、護(hù)理記錄、術(shù)后記錄中出血與輸血量要完整一致，輸血量與發(fā)血量一致。8血液報(bào)廢超過保質(zhì)期的血液由輸血科按照血液報(bào)廢相關(guān)規(guī)定進(jìn)行報(bào)廢。血液發(fā)出后一律不得退回。各種原因?qū)е碌臎]有輸注的血液一律作為報(bào)廢血液，按照相關(guān)規(guī)定處理，以確保輸血質(zhì)量和輸血安全。9醫(yī)務(wù)科每季度對(duì)各臨床科室及醫(yī)師合理用血情況進(jìn)行評(píng)價(jià)，并用于科室質(zhì)量管理評(píng)定和醫(yī)師個(gè)人用血權(quán)限的認(rèn)定。10患者同一次住院期間多次輸血治療時(shí)，可只在第一次輸血前簽署輸血治療知同意書，并向患方說明及注明以后輸血時(shí)，不再簽署輸血治療知情同意書；但毎次經(jīng)血前均需向患方告知。11有明確的輸血指征但患方不同意進(jìn)行輸血治療時(shí)，應(yīng)簽署拒絕檢査／治療知情同意書，經(jīng)治醫(yī)師在病歷中如實(shí)記錄。根據(jù)法律規(guī)定，因搶救生命垂危的患者等緊急情況，且不能取得患者或其近親屬意見的，經(jīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或授權(quán)負(fù)責(zé)人簽字批準(zhǔn)后，可以立即實(shí)施輸血治療。12根據(jù)相關(guān)規(guī)定，血液制品（包括各種人血漿蛋白制品等）屬于藥品，臨床使用血液制品前不需要簽署輸血治療知情同意書。輸血不良反應(yīng)監(jiān)測和處置流程（具體方案按照醫(yī)院應(yīng)急預(yù)案YJYA-005執(zhí)行）13.1各科室監(jiān)測輸血的醫(yī)務(wù)人員需經(jīng)科室培訓(xùn)考核，能識(shí)別潛在的輸血不良反應(yīng)癥狀。13.2各科室按醫(yī)院統(tǒng)一下發(fā)的識(shí)別輸血不良反應(yīng)的標(biāo)準(zhǔn)和應(yīng)急措施有計(jì)劃進(jìn)行應(yīng)急演練。13.3發(fā)生疑似輸血反應(yīng)時(shí)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)立即向輸血科和患者的主管醫(yī)師報(bào)告。13.4一旦出現(xiàn)可能為速發(fā)型輸血反應(yīng)癥狀時(shí)（不包括風(fēng)疹和循環(huán)超負(fù)荷），立即停止輸血，并調(diào)查其原因。13.5輸血科應(yīng)根據(jù)既定流程調(diào)查發(fā)生不良反應(yīng)的原因確定是否發(fā)生了溶血性輸血反應(yīng)。立即查證以下幾項(xiàng)。13.5.1患者和血袋標(biāo)簽確認(rèn)輸給患者的血是與患者進(jìn)行過交叉配血的血。13.5.2查看床旁和實(shí)驗(yàn)室所有記錄，是否可能將患者或血源弄錯(cuò)。13.5.3肉眼觀察受血者發(fā)生輸血反應(yīng)后的血清或血漿是否溶血。如果可能，該標(biāo)本應(yīng)和受血者輸血前的標(biāo)本進(jìn)行比較。13.5.4用受血者發(fā)生輸血反應(yīng)后的標(biāo)本應(yīng)考慮做抗人球蛋白試驗(yàn)、游離膽紅素等試驗(yàn)。13.5.5實(shí)驗(yàn)室應(yīng)制定加做其他相關(guān)試驗(yàn)的要求，做相關(guān)試驗(yàn)的標(biāo)準(zhǔn)。13.5.6輸血科主任負(fù)責(zé)解釋上述試驗(yàn)結(jié)果并永久記錄到受血者的臨床病歷中。13.5.7當(dāng)輸血反應(yīng)調(diào)查結(jié)果顯示存在血液成分管理不當(dāng)?shù)认到y(tǒng)問題時(shí)，輸血科主任應(yīng)積極參與解決。13.5.8輸血后獻(xiàn)血員和受血者標(biāo)本應(yīng)依法至少保存7天，以便出現(xiàn)輸血反應(yīng)時(shí)重新進(jìn)行測試。13.5.9醫(yī)務(wù)科會(huì)同輸血科對(duì)輸血不良反應(yīng)評(píng)價(jià)結(jié)果向臨床科室進(jìn)行反饋。13.5.10臨床用血管理委員會(huì)根據(jù)既定流程調(diào)查輸血發(fā)生不良反應(yīng)并記錄。14本制度參照《中華人民共和國獻(xiàn)血法》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法》、《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》、《省醫(yī)院臨床輸血規(guī)程》《醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度要點(diǎn)釋義》、《省病歷書寫與管理基本規(guī)范》（2020年版）等修訂。類別全院制度—醫(yī)療質(zhì)量管理編號(hào)YLZLGL-1-008名稱新技術(shù)和新項(xiàng)目準(zhǔn)入制度☆生效日期今年-01-01制定單位醫(yī)務(wù)科修訂日期今年-12-21版本第6版一制定目的為進(jìn)一步規(guī)范醫(yī)院新技術(shù)、新業(yè)務(wù)的申報(bào)和審批流程，完善新技術(shù)、新業(yè)務(wù)的臨床應(yīng)用管理，保障醫(yī)療安全，提高醫(yī)療質(zhì)量，結(jié)合我院的實(shí)際，制定新技術(shù)、新業(yè)務(wù)管理制度。二適用范圍全院各科室三主要內(nèi)容定義：指為保障患者安全，對(duì)于本醫(yī)療機(jī)構(gòu)首次開展臨床應(yīng)用的醫(yī)療技術(shù)或診療方法實(shí)施論證、審核、質(zhì)控、評(píng)估全流程規(guī)范管理的制度。1新業(yè)務(wù)、新技術(shù)申請(qǐng):各臨床科室開展本院、本科室原未開展的項(xiàng)目，無論國內(nèi)外其他單位是否已實(shí)施，均按新技術(shù)、新業(yè)務(wù)項(xiàng)目管理。每項(xiàng)新技術(shù)、新業(yè)務(wù)開展前，均需由科室負(fù)責(zé)人提交申請(qǐng)書，由科主任簽字后上報(bào)醫(yī)務(wù)科。2上報(bào)申請(qǐng)時(shí)需同時(shí)提交項(xiàng)目報(bào)告，內(nèi)容包括:2.1新項(xiàng)目簡介；2.2新項(xiàng)目的實(shí)施細(xì)則、操作規(guī)范或常規(guī)；2.3新項(xiàng)目來源及理論依據(jù)；2.4目前省市內(nèi)外水平、文獻(xiàn)報(bào)道及同類項(xiàng)目比較；2.5預(yù)期結(jié)果、經(jīng)濟(jì)與社會(huì)效益；2.6新項(xiàng)目主要風(fēng)險(xiǎn)及防范對(duì)策。3審批程序:3.1醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)院內(nèi)新技術(shù)、新業(yè)務(wù)的管理工作。禁止類醫(yī)療技術(shù)不能申報(bào)、開展。3.2科室提出的其他類醫(yī)療技術(shù)中的新技術(shù)、新業(yè)務(wù)申請(qǐng)，由醫(yī)務(wù)科提交醫(yī)療保健質(zhì)量與安全管理委員會(huì)和倫理委員會(huì)討論通過，由主管院長簽署意見同意，方可實(shí)施。3.3新申報(bào)限制類醫(yī)療技術(shù)及原創(chuàng)性新技術(shù)、新業(yè)務(wù)，經(jīng)醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會(huì)和倫理委員會(huì)討論通過，提交院長辦公會(huì)審批，符合條件的可以開展臨床應(yīng)用，并于開展首例臨床應(yīng)用之日起15個(gè)工作日內(nèi)報(bào)衛(wèi)生行政主管部門備案。4實(shí)施與管理:4.1各科室開展新技術(shù)、新業(yè)務(wù)時(shí)，應(yīng)選派業(yè)務(wù)能力好，責(zé)任心強(qiáng)的醫(yī)務(wù)人員實(shí)施此工作。4.2新業(yè)務(wù)、新技術(shù)的實(shí)施須同患者簽署相應(yīng)協(xié)議書，并應(yīng)履行相應(yīng)告知義務(wù)。4.3科主任為開展新技術(shù)新業(yè)務(wù)的監(jiān)管負(fù)責(zé)人，應(yīng)隨時(shí)了解開展情況，解決出現(xiàn)的問題，當(dāng)出現(xiàn)以下任意一項(xiàng)，必須及時(shí)報(bào)告醫(yī)務(wù)科。①該新技術(shù)和新項(xiàng)目出現(xiàn)并發(fā)癥或不良反應(yīng)。②因人員、設(shè)備等符合客觀因素造成新技術(shù)和新項(xiàng)目不能繼續(xù)開展的。③申請(qǐng)科室認(rèn)為需要暫?；蛑兄勾隧?xiàng)新技術(shù)和新項(xiàng)目的。④當(dāng)出現(xiàn)重大情況（致死、致殘、致醫(yī)療糾紛以及重要臟器嚴(yán)重功能損害）應(yīng)立即同步報(bào)告分管院長。4.4科室質(zhì)控小組對(duì)開展的新技術(shù)和新項(xiàng)目進(jìn)行定期追蹤，督察項(xiàng)目的進(jìn)展情況，及時(shí)發(fā)現(xiàn)醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，并督促及時(shí)采取相應(yīng)控制措施，將醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)降到最低程度。4.5科室項(xiàng)目負(fù)責(zé)人至少每3個(gè)月將新技術(shù)和新項(xiàng)目的開展情況（診療病例數(shù)、適應(yīng)證掌握情況、臨床應(yīng)用效果、并發(fā)癥、不良反應(yīng)、隨訪情況等）和科室質(zhì)控小組的質(zhì)控評(píng)價(jià)意見，由科主任報(bào)醫(yī)務(wù)科，建立技術(shù)檔案。4.6醫(yī)務(wù)科每年組織專家對(duì)項(xiàng)目實(shí)施情況進(jìn)行評(píng)估，首次評(píng)估在新技術(shù)和新項(xiàng)目開始使用3個(gè)月內(nèi)進(jìn)行。之后評(píng)估間隔時(shí)間應(yīng)根據(jù)新技術(shù)和新項(xiàng)目的特點(diǎn)和開展例數(shù)等，每3個(gè)月至半年進(jìn)行一次評(píng)估。4.7醫(yī)務(wù)科每年向醫(yī)療保健質(zhì)量與安全管理委員會(huì)匯報(bào)項(xiàng)目實(shí)施情況及評(píng)估情況，討論決定新業(yè)務(wù)、新技術(shù)的是否在臨床全面開展。轉(zhuǎn)為常規(guī)技術(shù)前的評(píng)估，原則上要有兩次以上評(píng)估。4.8新技術(shù)、新項(xiàng)目實(shí)施過程參照《醫(yī)療保健技術(shù)管理制度》及《醫(yī)療保健風(fēng)險(xiǎn)管理制度》執(zhí)行。類別全院制度—醫(yī)療質(zhì)量管理編號(hào)YLZLGL-1-009名稱手術(shù)分級(jí)管理制度☆生效日期今年-01-01制定單位醫(yī)務(wù)科修訂日期今年-12-21版本第6版一制定目的加強(qiáng)各級(jí)醫(yī)師手術(shù)及有創(chuàng)操作管理，確保手術(shù)及高風(fēng)險(xiǎn)有創(chuàng)操作的安全和質(zhì)量。二適用范圍全院手術(shù)科室。三主要內(nèi)容定義：指為保障患者安全，按照手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)程度、復(fù)雜程度、難易程度和資源消耗不同，對(duì)手術(shù)進(jìn)行分級(jí)管理的制度。1根據(jù)風(fēng)險(xiǎn)性和難易程度不同，手術(shù)分為四級(jí)：1.1一級(jí)手術(shù)：風(fēng)險(xiǎn)較低、過程簡單、技術(shù)難度低的普通手術(shù)。1.2二級(jí)手術(shù)：有一定風(fēng)險(xiǎn)、過程復(fù)雜程度一般、有一定技術(shù)難度的手術(shù)。1.3三級(jí)手術(shù)：風(fēng)險(xiǎn)較高、過程較復(fù)雜、難度較大的手術(shù)。1.4四級(jí)手術(shù)：風(fēng)險(xiǎn)高、過程復(fù)雜、難度大的手術(shù)。2醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)制定我院《手術(shù)分級(jí)管理目錄》，并實(shí)施手術(shù)醫(yī)師授權(quán)管理，制定本院手術(shù)醫(yī)師資質(zhì)與授權(quán)管理制度及規(guī)范文件。手術(shù)分級(jí)授權(quán)明確到每一位醫(yī)師，醫(yī)務(wù)科對(duì)所有授權(quán)醫(yī)師每年進(jìn)行一次手術(shù)能力評(píng)價(jià)與再授權(quán)管理，確保每一位醫(yī)師的實(shí)際能力與其手術(shù)資質(zhì)與授權(quán)情況相一致。3手術(shù)醫(yī)師分級(jí)根據(jù)其衛(wèi)生技術(shù)資格、受聘技術(shù)職務(wù)、從事相應(yīng)技術(shù)崗位工作的年限和臨床工作經(jīng)驗(yàn)，將手術(shù)醫(yī)師分為七級(jí)。3.1低年資住院醫(yī)師：從事住院醫(yī)師崗位工作3年以內(nèi)，或獲得碩士學(xué)位、從事住院醫(yī)師崗位工作2年以內(nèi)者。3.2高年資住院醫(yī)師：從事住院醫(yī)師崗位工作3年以上，或獲得碩士學(xué)位、從事住院醫(yī)師崗位工作2年以上者。3.3低年資主治醫(yī)師：從事主治醫(yī)師崗位工作3年以內(nèi)，或獲得臨床博士學(xué)位、從事主治醫(yī)師崗位工作2年以內(nèi)者。3.4高年資主治醫(yī)師：從事主治醫(yī)師崗位工作3年以上，或獲得臨床博士學(xué)位、從事主治醫(yī)師崗位工作2年以上者。3.5低年資副主任醫(yī)師：從事副主任醫(yī)師崗位工作3年以內(nèi)，或有博士后學(xué)歷、從事副主任醫(yī)師崗位工作2年以內(nèi)者。3.6高年資副主任醫(yī)師：從事副主任醫(yī)師崗位工作3年以上者。3.7主任醫(yī)師：受聘主任醫(yī)師崗位工作者。4各級(jí)醫(yī)師手術(shù)權(quán)限4.1低年資住院醫(yī)師：在上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)下，可主持一級(jí)手術(shù)。4.2高年資住院醫(yī)師：在熟練掌握一級(jí)手術(shù)的基礎(chǔ)上，在上級(jí)醫(yī)師臨場指導(dǎo)下可逐步開展二級(jí)手術(shù)。4.3低年資主治醫(yī)師：可主持二級(jí)手術(shù)，在上級(jí)醫(yī)師臨場指導(dǎo)下，逐步開展三級(jí)手術(shù)。4.4高年資主治醫(yī)師：可主持三級(jí)手術(shù)。4.5低年資副主任醫(yī)師：可主持三級(jí)手術(shù)，在上級(jí)醫(yī)師臨場指導(dǎo)下，逐步開展四級(jí)手術(shù)。4.6高年資副主任醫(yī)師：可主持四級(jí)手術(shù)，在上級(jí)醫(yī)師臨場指導(dǎo)下或根據(jù)實(shí)際情況可主持新技術(shù)、新項(xiàng)目手術(shù)及科研項(xiàng)目手術(shù)。4.7主任醫(yī)師：可主持四級(jí)手術(shù)以及新技術(shù)、新項(xiàng)目手術(shù)或經(jīng)主管部門批準(zhǔn)的高風(fēng)險(xiǎn)科研項(xiàng)目手術(shù)。4.8對(duì)技術(shù)資格準(zhǔn)入手術(shù)，除必須符合上述規(guī)定外，手術(shù)主持人還必須是已獲得相應(yīng)專項(xiàng)手術(shù)的準(zhǔn)入資格者，或經(jīng)科室技術(shù)資格準(zhǔn)入手術(shù)首席專家認(rèn)可授權(quán)后方能開展相應(yīng)手術(shù)。5手術(shù)審批5.1一級(jí)手術(shù)：由醫(yī)療組長審批，主治醫(yī)師（及以上）醫(yī)師簽發(fā)手術(shù)通知單。5.2二級(jí)手術(shù)：由醫(yī)療組長審批，高年資主治醫(yī)師（及以上）醫(yī)師簽發(fā)手術(shù)通知單。5.3三級(jí)手術(shù)：由醫(yī)療組長或科主任審批，由副主任醫(yī)師（及以上）醫(yī)師簽發(fā)手術(shù)通知單。5.4四級(jí)手術(shù)：由科主任審批，由高年資副主任醫(yī)師以上醫(yī)師簽發(fā)手術(shù)通知單，并報(bào)醫(yī)務(wù)科備案。5.5重大手術(shù)：5.5.1科室進(jìn)行術(shù)前評(píng)估和討論后由，手術(shù)醫(yī)師填寫《重大手術(shù)上報(bào)表》，由醫(yī)務(wù)科提交分管醫(yī)療副院長審批同意。5.5.2獲準(zhǔn)后手術(shù)科室科主任負(fù)責(zé)簽發(fā)手術(shù)通知單。5.6外請(qǐng)醫(yī)師會(huì)診手術(shù)5.6.1因患者疾病需要邀請(qǐng)外單位執(zhí)業(yè)醫(yī)師會(huì)診手術(shù)，必須按《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《醫(yī)師外出會(huì)診管理暫行規(guī)定》等的要求辦理相關(guān)審批手續(xù)。5.6.2被邀請(qǐng)手術(shù)醫(yī)生所主持的手術(shù)不得超出其相應(yīng)手術(shù)級(jí)別。5.6.3術(shù)前做好外請(qǐng)專家會(huì)診手續(xù)。5.6.4在急診、探查性或非預(yù)期手術(shù)中需邀請(qǐng)外院醫(yī)師實(shí)施手術(shù)時(shí)，在不影響患者安全前提下，先電話報(bào)請(qǐng)醫(yī)務(wù)科批準(zhǔn)后方可進(jìn)行，術(shù)畢一天內(nèi)補(bǔ)辦書面手續(xù)，填寫《外請(qǐng)專家會(huì)診申請(qǐng)書》。5.7外出會(huì)診手術(shù)本院執(zhí)業(yè)醫(yī)師受邀請(qǐng)到外單位或外地手術(shù)，必須按《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》及《會(huì)診制度》的要求辦理相關(guān)審批手續(xù)。外出手術(shù)醫(yī)師所主持的手術(shù)不得超出其在本細(xì)則規(guī)定的相應(yīng)手術(shù)級(jí)別。6權(quán)限管理6.1手術(shù)醫(yī)師資格權(quán)限實(shí)行動(dòng)態(tài)管理，每2年進(jìn)行評(píng)估與授權(quán)。6.2手術(shù)按照已確定的手術(shù)醫(yī)師分工進(jìn)行，不得越級(jí)手術(shù)。6.3手術(shù)中根據(jù)病情需要擴(kuò)大手術(shù)范圍，或改變預(yù)定術(shù)式，需請(qǐng)示上級(jí)醫(yī)師，按照醫(yī)師分級(jí)手術(shù)范圍規(guī)定進(jìn)行手術(shù)。6.4除正在進(jìn)行的手術(shù)需請(qǐng)示上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)情況之外，上級(jí)醫(yī)師不得未經(jīng)給患者查房或會(huì)診、未參加術(shù)前討論，而直接參加手術(shù)。6.5進(jìn)修、實(shí)習(xí)醫(yī)師無手術(shù)操作權(quán)。進(jìn)修醫(yī)師在我院進(jìn)修期間，參加的各類手術(shù)均不能擔(dān)任術(shù)者，科室可以根據(jù)其業(yè)務(wù)技術(shù)能力，安排為第一助手或第二助手。6.6對(duì)違反本管理辦法超權(quán)限手術(shù)的科室和責(zé)任人，一經(jīng)查實(shí)，將追究科室負(fù)責(zé)人和責(zé)任人的責(zé)任；對(duì)由此而造成醫(yī)療事故的，將嚴(yán)格按照《醫(yī)療糾紛預(yù)防和處理?xiàng)l例》（2018版）追究人責(zé)任。6.7越級(jí)手術(shù)管理6.7.1遇有急危重癥患者確需行急診手術(shù)以挽救生命時(shí)，如現(xiàn)場無相應(yīng)手術(shù)資質(zhì)的醫(yī)師，其他醫(yī)師可以越級(jí)開展緊急手術(shù)，但同時(shí)應(yīng)向醫(yī)務(wù)科（夜間向醫(yī)院總值班或醫(yī)療總值班）報(bào)告。6.7.2醫(yī)務(wù)科在接到報(bào)告后，應(yīng)立即協(xié)調(diào)有資質(zhì)的醫(yī)師前往