新生兒死亡評審制度檢驗標本管理制度POCT管理制度臨床醫(yī)務制度三甲評審

市立醫(yī)院臨床醫(yī)務制度三甲評審復評審修訂版資料目錄：新生兒死亡評審制度檢驗標本管理制度POCT管理制度類別全院制度—醫(yī)療質(zhì)量管理編號YLZLGL-1-082名稱新生兒死亡評審制度生效日期今年-01-15制定單位醫(yī)務科修訂日期今年-01-01版本第1版一制定目的通過對死亡新生兒死因分析，查找診療活動中的問題及不足，提升救治質(zhì)量，降低新生兒死亡率。二適用范圍新生兒科、產(chǎn)科及有關(guān)經(jīng)治科室三具體內(nèi)容1根據(jù)《新生兒死亡評審規(guī)范》要求，特制定本制度。2評審對象：在醫(yī)療機構(gòu)住院期間死亡或出院后24小時內(nèi)死亡的新生兒。3評審時間：74參與評審人員要求：。5評審程序：先由產(chǎn)科進行病例匯報，再由新生兒科或其他經(jīng)治科室進行診療經(jīng)過匯報，參與人員根據(jù)診療情況新生兒6評審結(jié)束后3天內(nèi)新生兒科醫(yī)生根據(jù)評審結(jié)果填寫“”、“死亡報告卡”，完善“病例摘要”一同報送給兒童群體保健科。7新生兒死亡評審工作要嚴格執(zhí)行實事求是及保密原則，評審結(jié)論不作為醫(yī)療事故鑒定依據(jù)。8經(jīng)治科室應依據(jù)評審意見，制定整改措施并落實。9新生兒科妥善保存評審相關(guān)資料，包括簽到、評審記錄、匯報PPT、影像資料、、死亡報告卡、病例摘要、評審小結(jié)等。四參考文獻1《中華人民共和國母嬰保健法》(主席令8屆第33號)2《國家衛(wèi)生計生委關(guān)于婦幼健康服務機構(gòu)標準化建設(shè)與規(guī)范化管理的指導意見》（國衛(wèi)辦婦幼發(fā)[2015]54號）3《各級婦幼健康服務機構(gòu)業(yè)務部門設(shè)置指南》（國衛(wèi)辦婦幼發(fā)[2015]59號）4《全國兒童保健工作規(guī)范（試行）》（衛(wèi)婦社發(fā)[2009]235號）5《新生兒死亡評審規(guī)范》（2021年版）6《省“十四五”兒童發(fā)展規(guī)劃》（今年-2025年）7《中國兒童發(fā)展綱要》(今年-2030年）類別全院制度—醫(yī)療質(zhì)量管理編號YLZLGL-1-083名稱檢驗標本管理制度生效日期今年-01-01制定單位醫(yī)務科、護理部、檢驗科修訂日期今年-12-21版本第6版一制定目的加強檢驗標本的管理，明確各類標本采集、接收、拒收、保存和處理要求，規(guī)范標本管理工作流程。二適用范圍標本的采集、運送、接收及保存等三主要內(nèi)容1總則1.1檢驗標本包括從門診、急診、住院病房和體檢中心等處采集的標本。1.2檢驗申請標簽包括下列信息：患者姓名、性別、年齡、住院號/門診號、科別；申請醫(yī)生；標本種類；采集標本的日期和時間；備注（是否優(yōu)先處理）；1.3如患者存在下列情況，申請者應在申請單上注明：正在接受抗凝治療；確認或懷疑患者有蛋白異常血癥；正在做血液透析。1.4優(yōu)先處理的檢驗標本：1.4.1緊急：來自急診室、手術(shù)室、ICU和其它臨床患者需要急診處理的標本，實驗室將盡快地為其完成各項檢驗。1.4.2門診：對于需在同一天內(nèi)復診的患者。1.4.3處理時間的長短對標本的結(jié)果有影響的項目如血糖、血鉀等。2病房標本采集和送檢2.1標本由以下資格人員采集：注冊護士；執(zhí)業(yè)醫(yī)師；檢驗技術(shù)人員。2.2病區(qū)標本采集和送檢程序2.2.1醫(yī)生開具檢驗項目申請2.2.2護士確認后，打印檢驗條形碼。急診檢驗醫(yī)囑立即通知責任護士。條形碼上的信息包括患者姓名、病歷號、床號、檢驗項目、標本類型及特殊要求等；采集完畢后，將條形碼貼于標本容器上。2.2.3住院病人的血液標本由病區(qū)護士負責采集。2.2.4采集者在標本采集前仔細核對患者姓名、年齡、床號、檢驗項目等，標本采集后在HIS系統(tǒng)護士工作站掃描標本條碼生成標本送檢單并進行打印。采集后的標本連同送檢單交由醫(yī)管家運送，醫(yī)管家人員當面清點標本數(shù)量，在標本登記本上簽字，然后將標本及送檢單送至檢驗科標本接收窗口簽收。3門急診、體檢中心標本采集和送檢程序3.1醫(yī)生在門急診病歷中開寫檢驗醫(yī)囑，并在電腦系統(tǒng)中刷卡開具檢驗申請。3.2患者或家屬持就診卡付費。3.3門急診病人血液標本由檢驗科負責采集，急診室行動不便的急診病人的血液標本由急診科護士負責采集。3.4患者持卡在臨檢實驗室采血或留樣。3.5工作人員核對姓名和年齡以確定待檢者身份，無誤后將條形碼貼于真空管或標本盒上，并根據(jù)相應操作程序進行采集。3.6尿液、糞便、痰液等標本由醫(yī)生、護士或檢驗人員指導下，病人自行留取。3.7腦脊液、關(guān)節(jié)液、胸腹水、前列腺液、陰道分泌物等標本由臨床醫(yī)師采集。4標本接收程序4.1送檢標本通過掃描條形碼錄入電腦中相應檢測儀器界面，自動生成標本接收時間。4.2對不符合要求的標本處理見下述第5.2款。4.3將標本送往檢驗科內(nèi)相應檢驗區(qū)域。5不符合要求的標本5.1定義:由于某個或多個原因，患者標本在檢驗時可能出現(xiàn)不穩(wěn)定或不可靠的結(jié)果，這些標本稱為不符合要求的標本。具體包括如下：5.1.1無法讀取標本信息（條形碼不清晰或粘貼不規(guī)范等原因）；5.1.2標本類型與條形碼上信息不符；5.1.3標本容器上無條形碼或條形碼錯誤；5.1.4標本量太少；5.1.5真空管用錯（試管或容器不符合相應的檢驗項目的要求）；5.1.6標本抗凝不完全或有凝塊。5.1.7血與抗凝劑比例不當（血過多或過少）。5.1.8嚴重溶血或嚴重脂濁。5.1.9標本污染。5.1.10標本未用無菌容器送檢。5.1.11未按標本采集要求采集與送檢。5.1.12標本干燥。5.1.13試管破損。5.1.14在絕對要求空腹抽血的情況下未做到空腹。5.1.15其它不合格情況。5.2實驗室對不符合要求標本的處理程序:5.2.1聯(lián)系相應病區(qū)護士，并在不合格標本記錄中記錄。5.2.2退回標本，要求更正。5.2.3退回標本，要求重新采集后及時送檢。5.2.4病人禁高脂飲食3天或停用脂肪乳劑1天后再重新抽血送檢。5.2.5標本容器外的條形碼只能由標本采集者更正，在錯誤未被糾正之前不得再次送檢。5.2.6檢驗科記錄不符合要求的標本，定期對存在的問題進行評估和持續(xù)改進。6標本管理要求:6.1全體工作人員要十分重視檢驗標本，正確采集、驗收、保存、檢測，避免錯采、錯收、污染、丟失，否則追究當事人責任。6.2檢驗標本的采集必須嚴格按照檢驗項目的要求進行采集，包括容器、采集時間、標本類型、抗凝劑選擇、采集量、送檢及保存方式等。6.3接收標本須嚴格實行核對制度，包括對姓名、性別、年齡、住院號、病床號、標本類型、標本量、容器、標識、檢驗目的等的審核，所送標本必須與條形碼上標本信息相符，不符合要求的應退回重送。在核對檢驗標本的同時，應查對臨床醫(yī)生檢驗申請是否正確、完整、規(guī)范，如有不符合要求者，應予退回，要求在糾正以后，再予接收。(參照各實驗室樣本接收、拒收及處理標準操作程序)6.4接收外單位送檢的標本時注意是否收費，留取申請單，月末結(jié)算。6.5標本接收后應及時處理，防止標本中被測成份降解或破壞。如當天不能檢測，則應分離出血清或血漿，按各自要求（冷藏或冷凍）保存。6.6對檢測后的標本必須妥善保存；要求一般標本冰箱保存一周，骨髓片則需存檔保存20年以上；標本的保存及廢棄均需記錄。6.7特殊標本（CSF、骨髓、心包穿刺液、胸腹水等）注意保存，以備復查。6.8各實驗室要做好標本交接班工作，交班人負責將交班標本送到檢測實驗室。6.9不同實驗室項目開在同一張化驗單上或共用一張條形碼，或二張條形碼共用1份標本，采取首接負責制，即先檢測的實驗室負責將各申請項目核收到相應儀器界面，標本使用后轉(zhuǎn)送到其它實驗室。6.10各室廢棄標本處理嚴格按《醫(yī)療廢棄物管理制度》執(zhí)行。7送外部實驗室標本管理7.1向本市外單位送檢的標本應專人負責并有專門記錄，由實驗室人員先在電腦上核收、建單并負責運送。7.2實驗室人員在工作中發(fā)現(xiàn)有需送到合作獨立實驗室檢測的樣本,須統(tǒng)一放置在固定部位有明顯標志的樣本盒中,以便獨立實驗室標本接收員來收取。7.3獨立實驗室標本接收員從檢驗科收取標本時要與本科人員做好交接，要有明確記錄，包括交接人員、交接時間、患者信息、標本信息及檢測項目等。7.4獨立實驗室標本接收員收取標本后，應將標本置于專門的標本轉(zhuǎn)運箱中，確保標本運送安全。7.5標本到達外部實驗室后，要妥善保存，及時檢測，確保檢驗質(zhì)量。7.6外部檢驗報告由標本接收員負責送達病房各申請科室或臨檢實驗室。7.7標本檢測、保存與處理遵從相應實驗室相關(guān)規(guī)程。類別全院制度—醫(yī)療質(zhì)量管理編號YLZLGL-1-084名稱POCT管理制度生效日期今年-01-01制定單位醫(yī)務科、護理部、檢驗科、醫(yī)學裝備科修訂日期今年-12-21版本第6版一制定目的加強醫(yī)院POCT設(shè)備的管理和規(guī)范化操作。二適用范圍全院三主要內(nèi)容1定義：POCT即床旁檢驗，是在最貼近病人的地點完成標本采集、檢測和結(jié)果報告等整個流程的檢驗。2醫(yī)學裝備科受理院內(nèi)開展POCT檢測設(shè)備的申請，提出建議與作出決定。3由醫(yī)務科、護理部、醫(yī)學裝備科、檢驗科共同定期組織培訓、考核、授權(quán)POCT檢測操作人員。3.1培訓3.1.1周期：每年進行一次。3.1.2對象：全院范圍內(nèi)臨床POCT管理人員（醫(yī)生或護士）。新購POCT設(shè)備時，對檢測人員進行系統(tǒng)培訓。3.1.3機制：檢驗科對全院POCT使用科室管理員進行培訓，管理員對本科室醫(yī)護人員進行培訓。3.1.4內(nèi)容：3.1.4.1開展現(xiàn)場快速檢測到目的、意義、局限性、現(xiàn)場快速檢測的儀器設(shè)備和試劑選用原則、相關(guān)操作注意事項；質(zhì)量保證的意義以及結(jié)果分析等相關(guān)知識。3.1.4.2標本收集的注意事項，檢驗中可能出現(xiàn)的干擾因素，包括臨床原因、飲食、采血部位等的影響。3.1.4.3質(zhì)量保證措施（包括室內(nèi)質(zhì)量控制和比對的方法及要求），誤差產(chǎn)生的原因及糾正措施。3.1.4.4儀器比對、質(zhì)控、保養(yǎng)和故障排除方法。3.1.4.5《病原微生物實驗室生物安全管理條例》防止傳染病交叉污染的要點和實施措施、《醫(yī)療廢物處理辦法》等相關(guān)法律法規(guī)。3.2考核及授權(quán)：每次培訓完成后進行考核，由醫(yī)務科審核后統(tǒng)一進行授權(quán)，授權(quán)有效期為三年。4職責4.1醫(yī)務科：負責監(jiān)督檢驗科的室內(nèi)質(zhì)量控制，負責將授權(quán)醫(yī)生信息維護到員工技術(shù)檔案中。4.2護理部：負責提供待培訓人員名單，安排檢測人員，護士長協(xié)助檢驗科進行設(shè)備的規(guī)范化操作監(jiān)管與日常管理，負責將授權(quán)人員信息維護到員工技術(shù)檔案中。4.3醫(yī)學裝備科：負責對全院POCT設(shè)備進行驗收、發(fā)放和造冊管理，負責設(shè)備的校準、維護保養(yǎng)和設(shè)備更新。負責POCT耗材和試劑的規(guī)范采購和供應。4.4檢驗科：4.4.1負責起草POCT培訓及考核計劃。4.4.2負責POCT設(shè)備SOP文件制定及檢測結(jié)果的比對。4.4.3負責臨床檢驗人員的技術(shù)培訓。4.4.4負責參加國家衛(wèi)生部或省臨床檢驗中心的室間質(zhì)評工作。4.4.5負責對現(xiàn)場快速檢測人員的專業(yè)技術(shù)及專業(yè)知識進行檢查4.5各臨床科室：負責質(zhì)控記錄及儀器日常使用及日常使用情況記錄。5質(zhì)量控制：5.1SOP：每臺POCT設(shè)備均建立健全相應的標準操作程序文件（SOP)。該文件包括患者準備、標本留取、檢驗方法原理、檢測操作步驟、結(jié)果分析和報告、室內(nèi)質(zhì)量控制、比對、儀器校準和維護、干擾因素及注意事項。5.2比對：每臺POCT機（目前我院使用的便攜式血糖儀和血氣分析儀）應和檢驗科指定的設(shè)備一年比對兩次。5.3室