醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)記錄表

#/18科室醫(yī)療質(zhì)量管理小組成員：組長：陳文添主任成員；陳文威副主任質(zhì)控員：陳文威副主任（兼）科室醫(yī)療質(zhì)量管理小組職責(zé)：科室醫(yī)療質(zhì)量管理小組負(fù)責(zé)科室醫(yī)療質(zhì)量管理，制定科室醫(yī)療質(zhì)量管理措施和考核辦法，督促醫(yī)務(wù)人員執(zhí)行各項(xiàng)規(guī)章制度和診療規(guī)范，對科室的醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行檢查和考核?？剖抑魅问强剖屹|(zhì)量管理的第一責(zé)任人。具體職責(zé)分工：陳文添主任：對科室的醫(yī)療質(zhì)量負(fù)總責(zé)，兼病歷質(zhì)控。陳文威副主任：負(fù)責(zé)對科室的醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行檢查和考核。2017年度科室質(zhì)量控制計(jì)劃一、需要改進(jìn)的內(nèi)容（一）醫(yī)療制度、醫(yī)療技術(shù)1.重點(diǎn)抓好醫(yī)療核心制度的落實(shí)：首診負(fù)責(zé)制度、三級醫(yī)師查房制度、疑難危重病例討論制度、會診制度、危重患者搶救制度、分級護(hù)理制度、死亡病例討論制度、交接班制度、病歷書寫規(guī)范、查對制度、抗菌藥物分級管理制度、知情同意談話制度等。2．加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)的管理。3．加強(qiáng)全員質(zhì)量和安全教育，牢固樹立質(zhì)量和安全意識，提高全員質(zhì)量管理及改進(jìn)的意識和參及能力，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療技術(shù)操作規(guī)范和常規(guī)。4．加強(qiáng)全員培訓(xùn)，醫(yī)務(wù)人員“基礎(chǔ)理論、基本知識、基本技能”必須人人達(dá)標(biāo)。（二）病歷書寫.《病歷書寫規(guī)范》的再學(xué)習(xí)和再領(lǐng)會，《住院病歷質(zhì)量檢查評分表》講解和學(xué)習(xí)；.病歷書寫中的及時(shí)性和完整性，字跡的清楚性；.體檢的全面性和準(zhǔn)確性；.上級醫(yī)生查房的及時(shí)性和記錄內(nèi)容的規(guī)范性；.日常病程記錄的及時(shí)性和完整性（包括上級醫(yī)生的醫(yī)療指示，疑難危重病人的討論記錄，危重?fù)尵炔∪说膿尵扔涗?，重要化?yàn)、特殊檢查和病理結(jié)果的記錄和分析，會診記錄、死亡記錄和死亡討論記錄等）；.治療知情同意記錄的規(guī)范性（包括住院病人72小時(shí)內(nèi)知情同意談話記錄，特殊檢查、治療的知情同意談話記錄，醫(yī)?；颊咦再M(fèi)〈特殊〉藥品和器械知情同意談話記錄等）；.治療的合理性（特別是抗精神病藥及抗生素的使用、更改、停用有無記錄和藥物的不良反應(yīng)有無報(bào)告和記錄，處方〈包括精神、麻醉處方〉的合格率等）；8.歸檔病歷是否及時(shí)上交，項(xiàng)目是否完整；二、改進(jìn)措施1．嚴(yán)格遵守醫(yī)療衛(wèi)生管理的法律、法規(guī)、規(guī)章、診療操作規(guī)范和常規(guī)，加強(qiáng)對科室的質(zhì)量管理、檢查、評價(jià)、監(jiān)督。2．科室實(shí)施全程質(zhì)量管理，重視基礎(chǔ)質(zhì)量，加強(qiáng)環(huán)節(jié)質(zhì)量，保證終末質(zhì)量。樹立全員質(zhì)量和安全意識，加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量的關(guān)鍵環(huán)節(jié)管理和監(jiān)督。關(guān)鍵環(huán)節(jié)包括疑難危重?fù)尵炔∪说墓芾?，?yán)重藥物不良反應(yīng)的管理，病歷書寫中的及時(shí)性和完整性的管理，治療知情同意記錄的規(guī)范性的管理，醫(yī)院感染的管理，治療的合理性等‘3．認(rèn)真執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的核心制度，建立病歷環(huán)節(jié)質(zhì)量的監(jiān)控、評價(jià)、反饋，每本病歷均由住院醫(yī)師、主治醫(yī)師、科主任三級進(jìn)行質(zhì)控，每周科室醫(yī)療質(zhì)量管理小組進(jìn)行質(zhì)量檢查一次，每月科室醫(yī)療質(zhì)量管理小組對科室醫(yī)療質(zhì)量情況進(jìn)行一次全面的分析、評估，半年總結(jié)一次，檢查處理情況及時(shí)進(jìn)行通報(bào)。4．每月組織進(jìn)行“三基”培訓(xùn)，每季度組織技能操作考核。5．加強(qiáng)《病歷書寫規(guī)范》和《醫(yī)療事故處理辦法》的學(xué)習(xí)和領(lǐng)會，嚴(yán)格按規(guī)定及時(shí)、準(zhǔn)確、完整書寫醫(yī)療文書?？浦魅螢榭剖裔t(yī)療質(zhì)量第一責(zé)任人，并確定住院醫(yī)師、副主任醫(yī)師、科主任負(fù)責(zé)對科室病歷歸檔前進(jìn)行三級質(zhì)量檢查，查出缺陷及時(shí)反饋及改正。6．提高科室業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)的質(zhì)量，保證業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)的數(shù)量。每月進(jìn)行業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)一次，疑難病例討論兩次。每月醫(yī)療質(zhì)量控制重點(diǎn)一月：醫(yī)務(wù)人員職責(zé)落實(shí)二月：交接班制度的落實(shí)三月：死亡病例討論和疑難病例討論四月：病歷書寫五月：會診制度的落實(shí)六月：三級查房制度落實(shí)七月：抗菌藥物的合理使用八月：用藥安全九月：輸血質(zhì)量十月：醫(yī)療糾紛、醫(yī)療差錯(cuò)、醫(yī)療事故預(yù)防十一月：危重病人搶救制度執(zhí)行情況

十二月：醫(yī)囑制度科室日常醫(yī)療質(zhì)量管理及持續(xù)改進(jìn)記錄檢查日期2017、1、10檢查人員陳文添陳文威主要檢查內(nèi)容醫(yī)務(wù)人員職責(zé)落實(shí)醫(yī)療質(zhì)量存在問題（包括患者姓名、住院號、存在問題、相關(guān)責(zé)任人等）各級醫(yī)務(wù)人員能認(rèn)真履行各自的崗位職責(zé)，做得不夠的主要是學(xué)習(xí)新業(yè)務(wù)、新知識的主動性不夠，科研能力不強(qiáng)。責(zé)任人：主任、各級醫(yī)生改進(jìn)措施1、提高認(rèn)識2、加強(qiáng)學(xué)習(xí)3、采取鼓勵(lì)、扶持的措施，如獎(jiǎng)金的傾斜，落實(shí)科研經(jīng)費(fèi)

等。效果評價(jià)有所改進(jìn)質(zhì)控員簽字陳文威2013年1月22日科主任簽字陳文添2013年1月22日科室日常醫(yī)療質(zhì)量及持續(xù)改進(jìn)記錄檢查日期2017、2、09檢查人員陳文添陳文威主要檢查內(nèi)容交接班制度的落實(shí)醫(yī)療質(zhì)量存在問題（包括患者姓名、住院號、存在問題、相關(guān)責(zé)任人等）1、醫(yī)生對危重病人有時(shí)未做到床邊交接班。2、醫(yī)生有時(shí)交接班不夠詳細(xì)。3、醫(yī)生交接班記錄不夠具體。責(zé)任人：陳文添陳文威改進(jìn)措施1、加強(qiáng)學(xué)習(xí)，提高認(rèn)識。2、加強(qiáng)工作責(zé)任心。3、加強(qiáng)業(yè)務(wù)培訓(xùn)，提高業(yè)務(wù)水平和分析問題、解決問題的能力。

效果評價(jià)有所改進(jìn)質(zhì)控員簽字陳文威2017年2月09日科主任簽字陳文添2017年2月09日科室日常醫(yī)療質(zhì)量及持續(xù)改進(jìn)記錄檢查日期2017、3、15 檢查人員 徐國莉、馬駿主要檢查內(nèi)容死亡病例討論和疑難病例討論醫(yī)療質(zhì)量存在問題（包括患者姓名、住院號、存在問題、相關(guān)責(zé)任人等）1、參加人員不太齊全。2、分析問題太簡單。3、記錄不夠完整。責(zé)任人：徐國莉、馬駿改進(jìn)措施1、加強(qiáng)學(xué)習(xí)，提高認(rèn)識。2、加強(qiáng)工作責(zé)任心。3、加強(qiáng)業(yè)務(wù)培訓(xùn)，提高業(yè)務(wù)水平和分析問題、解決問題的能力。

效果評價(jià)有所改進(jìn)質(zhì)控員簽字徐國莉2013年3月31日科主任簽字徐國莉2013年3月31日科室日常醫(yī)療質(zhì)量管理及持續(xù)改進(jìn)記錄檢查日期2013、4、30檢查人員徐國莉、馬駿主要檢查內(nèi)容病歷書寫醫(yī)療質(zhì)量存在問題（包括患者姓名、住院號、存在問題、相關(guān)責(zé)任人等）1、病歷不及時(shí)完成 責(zé)任人：馬駿2、首頁漏項(xiàng)目 責(zé)任人：馬駿、徐國莉3、醫(yī)囑用商品名 責(zé)任人：馬駿、徐國莉4、表格病歷有空項(xiàng) 責(zé)任人：徐國莉5、病歷書寫簡單欠分析責(zé)任人：馬駿、徐國莉6、上級醫(yī)生杳房記錄過簡無中醫(yī)特色以及中醫(yī)內(nèi)容，缺少必要的方藥分析責(zé)任人：馬駿7、輔助檢查不完善 責(zé)任人：馬駿改進(jìn)措施1、《病歷書寫規(guī)范》的再學(xué)習(xí)和再領(lǐng)會，檢查評分表》講解和學(xué)習(xí)2、強(qiáng)調(diào)加強(qiáng)工作責(zé)任心3、加強(qiáng)病歷質(zhì)控，查出問題及獎(jiǎng)金掛鉤。《住院病歷質(zhì)量

效果評價(jià)病歷書寫質(zhì)量有所改進(jìn)質(zhì)控員簽字徐國莉2013年4月30日科主任簽字徐國莉2013年4月30日科室日常醫(yī)療質(zhì)量及持續(xù)改進(jìn)記錄檢查日期2013、5、31檢查人員徐國莉、馬駿主要檢查內(nèi)容會診制度的落實(shí)醫(yī)療質(zhì)量存在問題（包括患者姓名、住院號、存在問題、相關(guān)責(zé)任人等）1、因會診費(fèi)扣到醫(yī)生本人，影響了醫(yī)生請會診的積極性。2、家人的不配合，影響了會診制度的落實(shí)。3、會診的意識不強(qiáng)。4、會診單的書寫質(zhì)量有待加強(qiáng)，目的性不強(qiáng)。責(zé)任人：徐國莉、馬駿改進(jìn)措施1、向醫(yī)務(wù)科提議取消會診扣費(fèi)的規(guī)定。2、加強(qiáng)學(xué)習(xí)，提高會診的意識和會診單的書寫水平。3、做好家屬的溝通、解釋工作。效果評價(jià)有所改進(jìn)

質(zhì)控員簽字徐國莉2013年5月31日科主任簽字徐國莉2013年5月31日科室日常醫(yī)療質(zhì)量管理及持續(xù)改進(jìn)記錄檢查日期2013、6、30檢查人員徐國莉、馬駿主要檢查內(nèi)容三級查房制度的落實(shí)醫(yī)療質(zhì)量存在問題（包括患者姓名、住院號、存在問題、相關(guān)責(zé)任人等）1、主任沒有按時(shí)查房2、主任查房沒有詳細(xì)分析3、主任查房記錄過簡4、主任查房記錄無中醫(yī)特色責(zé)任人：徐國莉責(zé)任人：徐國莉責(zé)任人：馬駿責(zé)任人：馬駿改進(jìn)措施主任作批評及自我批評，加強(qiáng)工作責(zé)任心，要提高認(rèn)識，通過查房一方面可以“傳、幫、帶”，也可以及時(shí)發(fā)現(xiàn)質(zhì)量問題。效果評價(jià)有所改進(jìn)

質(zhì)控員簽字徐國莉2013年6月30日科主任簽字徐國莉2013年6月30日科室日常醫(yī)療質(zhì)量及持續(xù)改進(jìn)記錄檢查日期2013、7、31 檢查人員 徐國莉、馬駿主要檢查內(nèi)容抗菌藥物的合理使用醫(yī)療質(zhì)量存在問題（包括患者姓名、住院號、存在問題、相關(guān)責(zé)任人等）1、應(yīng)用抗菌藥物的目的性不強(qiáng)。2、用抗菌藥物前留取標(biāo)本送檢細(xì)菌培養(yǎng)的意識不強(qiáng)。3、有局部應(yīng)用抗菌藥物的現(xiàn)象，如褥瘡的局部用藥。改進(jìn)措施1、加強(qiáng)相關(guān)法律法規(guī)的學(xué)習(xí)，提高認(rèn)識。2、加強(qiáng)相關(guān)知識的學(xué)習(xí)。效果評價(jià)有所改進(jìn)質(zhì)控員簽字徐國莉 2013年7月31日

科主任簽字徐國莉 2013年7月31日.科室日常醫(yī)療質(zhì)量及持續(xù)改進(jìn)記錄檢查日期2013、8、31檢查人員徐國莉、馬駿主要檢查內(nèi)容用藥安全醫(yī)療質(zhì)量存在問題（包括患者姓名、住院號、存在問題、相關(guān)責(zé)任人等）1、老年患者藥物使用存在濃度過大2、老年患者用藥品種過多3、老年人服藥物時(shí)間不準(zhǔn)確責(zé)任人：各位醫(yī)生、主任改進(jìn)措施1、老年患者藥物使用要減量2、遵循老年人用藥五種藥物原則3、老年人用藥擇時(shí)原則效果評價(jià)有所改進(jìn)質(zhì)控員簽字徐國莉2013年8月31日科主任簽字徐國莉2013年8月31日

科室日常醫(yī)療質(zhì)量及持續(xù)改進(jìn)記錄檢查日期2013、9、30檢查人員徐國莉、馬駿主要檢查內(nèi)容輸血質(zhì)量醫(yī)療質(zhì)量存在問題（包括患者姓名、住院號、存在問題、相關(guān)責(zé)任人等）1、輸血醫(yī)囑不規(guī)范。2、輸血申請單填寫不完整。3、輸血記錄有時(shí)漏寫。4、輸血反饋單漏；責(zé)任人：主任、醫(yī)生改進(jìn)措施1、加強(qiáng)相關(guān)知識的學(xué)習(xí)。2、加強(qiáng)工作責(zé)任心。3、加強(qiáng)監(jiān)督檢查。效果評價(jià)有所改進(jìn)質(zhì)控員簽字徐國莉 2013年9月30日科主任簽字徐國莉 2013年9月30日

科室日常醫(yī)療質(zhì)量管理及持續(xù)改進(jìn)記錄檢查日期2013、10、30檢查人員徐國莉、馬駿主要檢查內(nèi)容醫(yī)療糾紛、醫(yī)療差錯(cuò)、醫(yī)療事故預(yù)防醫(yī)療質(zhì)量存在問題（包括患者姓名、住院號、存在問題、相關(guān)責(zé)任人等）1、科室醫(yī)療安全上報(bào)表有時(shí)沒有及時(shí)上報(bào)。2、各種記錄不夠及時(shí)，詳細(xì)。3、醫(yī)生及家屬的溝通不夠。責(zé)任人：主任、醫(yī)生改進(jìn)措施1、加強(qiáng)工作責(zé)任心。2、及時(shí)上報(bào)醫(yī)療安全上報(bào)表。3、重視和及時(shí)處理患者投訴。4、加強(qiáng)安全檢查，及時(shí)發(fā)現(xiàn)安全隱患并將其消滅在萌芽壯態(tài)效果評價(jià)有所改進(jìn)質(zhì)控員簽字徐國莉 2013年10月30日科主任簽字徐國莉 2013年10月30日

科室日常醫(yī)療質(zhì)量及持續(xù)改進(jìn)記錄檢查日期2013、11、30檢查人員徐國莉、馬駿主要檢查內(nèi)容危重病人搶救制度執(zhí)行情況醫(yī)療質(zhì)量存在問題（包括患者姓名、住院號、存在問題、相關(guān)責(zé)任人等）1、搶救記錄書寫不夠詳細(xì)。2、危重病人的交接班有待加強(qiáng)。3、輔助科室的配合特別是心電圖室有待改進(jìn)。責(zé)任人：主任、醫(yī)生改進(jìn)措施1、加強(qiáng)學(xué)習(xí)，提高工作責(zé)任心。2、加強(qiáng)督導(dǎo)，對搶救中存在的問題及時(shí)指出糾正，必要時(shí)處罰。3、加強(qiáng)同相關(guān)科室的溝通，及時(shí)解決搶救中遇到的問題。效果評價(jià)有所改進(jìn)質(zhì)控員簽字徐國莉 2013年11月30日科主任簽字徐國莉 2013年11月30日科室日常醫(yī)療質(zhì)量及持續(xù)改進(jìn)記錄檢查日期2013、12、31檢查人員徐國莉、馬駿

主要檢查內(nèi)容藥品不良反應(yīng)監(jiān)測和報(bào)告制」度的落實(shí)醫(yī)療質(zhì)量存在問題（包括患者姓名、住院號、存在問題、相關(guān)責(zé)任人等）1、科室相關(guān)組織不健全，責(zé)任不明確。2、醫(yī)務(wù)人員對藥品不良反應(yīng)的敏感性不高。3、醫(yī)務(wù)對藥品不良反應(yīng)的報(bào)告程序不熟悉。責(zé)任人：主任、醫(yī)生改進(jìn)措施1、健全相關(guān)組織，指定監(jiān)測人員，明確責(zé)任。2