麻醉科質(zhì)量控制制度范本（3篇）

第17頁共17頁麻醉科質(zhì)?量控制制?度范本?于布為，?王保國，?田鳴，朱?斌，嚴敏?，李天佐?（執(zhí)筆人?），姚尚?龍，黃宇?光（負?責人）?麻醉科作?為臨床二?級學(xué)科，?承擔著臨?床麻醉、?急救復(fù)蘇?、重癥監(jiān)?護、疼痛?治療等臨?床工作和?相應(yīng)的教?學(xué)、科研?任務(wù)，其?業(yè)務(wù)場所?包括手術(shù)?室內(nèi)和手?術(shù)室外。?隨著臨床?醫(yī)學(xué)的發(fā)?展，麻醉?科在醫(yī)療?機構(gòu)中的?重要作用?越來越凸?顯，特別?是在醫(yī)療?安全保障?、運行效?率方面發(fā)?揮著平臺?和樞紐作?用，在舒?適化醫(yī)療?方面起著?主導(dǎo)作用?。安全與?質(zhì)量管理?是麻醉學(xué)?科管理的?重點內(nèi)容?，涉及制?度、規(guī)范?、流程、?硬件、人?員管理等?多個方面?。一、?基本要求?（一）?總體要求?1.麻?醉科應(yīng)設(shè)?立“科室?質(zhì)量與安?全工作小?組”。科?主任（或?負責人）?為質(zhì)量控?制與安全?管理的第?一責任人?，應(yīng)有專?人負責麻?醉質(zhì)控相?關(guān)報表及?登記?？?室應(yīng)制定?相應(yīng)的工?作制度，?定期和不?定期召開?質(zhì)量控制?小組會議?并有開展?工作的記?錄。定期?開展麻醉?質(zhì)量評估?，將麻醉?并發(fā)癥的?預(yù)防措施?與控制指?標作為科?室質(zhì)量安?全管理與?評價的重?點內(nèi)容。?2.建?立麻醉信?息系統(tǒng)并?納入醫(yī)院?信息系統(tǒng)?，并以此?為麻醉科?質(zhì)量控制?的技術(shù)平?臺。麻醉?科質(zhì)量控?制小組應(yīng)?對涉及麻?醉質(zhì)量的?相關(guān)指標?建立月年?度統(tǒng)計檔?案，并促?進各項指?標不斷改?進和提高?。3.?麻醉科質(zhì)?量控制工?作應(yīng)涵蓋?麻醉及其?相關(guān)的工?作場所，?包括手術(shù)?室、手術(shù)?室外實施?麻醉的醫(yī)?療單元、?麻醉科門?診、疼痛?門診、p?acu、?恢復(fù)室、?麻醉準備?室等。?（二）人?員要求?____?人員資質(zhì)?（1）?從事臨床?麻醉及相?關(guān)工作的?醫(yī)護人員?應(yīng)具有相?應(yīng)的資格?證書、執(zhí)?業(yè)證書和?相關(guān)崗位?培訓(xùn)的合?格證書，?定期考核?合格。?（2）按?照醫(yī)療機?構(gòu)的分級?實行相應(yīng)?的麻醉科?醫(yī)師資格?分級授權(quán)?管理制度?，并落實?到每一位?麻醉科醫(yī)?師。麻醉?科醫(yī)師資?格分級授?權(quán)管理應(yīng)?執(zhí)行良好?、無超權(quán)?限操作情?況。定期?對麻醉科?醫(yī)師執(zhí)業(yè)?能力評價?和再授權(quán)?，并有相?關(guān)記錄。?2.技?術(shù)力量配?備麻醉?科醫(yī)師及?相關(guān)人員?的數(shù)量需?與麻醉科?開展的業(yè)?務(wù)范圍、?手術(shù)醫(yī)師?數(shù)量、手?術(shù)臺數(shù)、?年手術(shù)總?量和手術(shù)?臺周轉(zhuǎn)等?情況相適?應(yīng)?？傮w?上，手術(shù)?室內(nèi)麻醉?應(yīng)按照麻?醉科主治?（含主治?）醫(yī)師以?上與手術(shù)?醫(yī)師（術(shù)?者）的數(shù)?量之比不?低于1：?3配備，?手術(shù)室外?麻醉及門?診需另外?配備人員?。每臺手?術(shù)的麻醉?均需合理?配備有效?技術(shù)力量?以保證麻?醉的安全?和質(zhì)量。?麻醉科醫(yī)?師連續(xù)工?作時間應(yīng)?小于__?__小時?，以免過?度疲勞或?消耗過大?的體力。?3.崗?位職責與?人員培訓(xùn)?麻醉科?應(yīng)建立并?履行各級?各類人員?崗位職責?，相關(guān)人?員知曉本?崗位的履?職要求。?應(yīng)有相應(yīng)?的設(shè)施、?資金和時?間用于專?業(yè)培訓(xùn)。?應(yīng)有各級?各類人員?培訓(xùn)方案?，包括崗?前培訓(xùn)、?住院醫(yī)師?培訓(xùn)、繼?續(xù)教育培?訓(xùn)、新藥?使用培訓(xùn)?、新技術(shù)?培訓(xùn)、新?設(shè)備使用?培訓(xùn)等。?（三）?設(shè)備及耗?材管理要?求1.?設(shè)備管理?（1）?麻醉科應(yīng)?設(shè)專人（?可兼職）?負責麻醉?科儀器設(shè)?備的檢查?、保養(yǎng)、?報修和消?毒。貴重?儀器應(yīng)建?立使用檔?案，包括?購買時間?、價格、?驗收報告?、啟用時?間、使用?說明書、?維修記錄?等內(nèi)容。?（2）?所有儀器?設(shè)備應(yīng)定?期檢查，?其中麻醉?機、監(jiān)護?儀等設(shè)備?每日麻醉?前均需檢?查，保證?處于完好?狀態(tài)且隨?時備用。?（3）?按要求對?設(shè)備、設(shè)?施（如中?心供氧、?中心負壓?吸引、麻?醉廢氣等?）進行質(zhì)?量檢查。?應(yīng)有任何?情況下設(shè)?備出現(xiàn)故?障時的應(yīng)?急預(yù)案和?措施，確??；颊甙?全。2?.設(shè)備配?備（1?）基本設(shè)?備（必備?項目）a?.手術(shù)間?及手術(shù)室?外麻醉場?所每一?個手術(shù)間?及手術(shù)室?外麻醉或?疼痛治療?操作場所?應(yīng)配備以?下設(shè)備和?設(shè)施：高?流量（＞?10l/?min）?供氧源及?吸氧裝置?、麻醉機?、多功能?監(jiān)護儀（?至少可監(jiān)?測血壓、?心率、心?電圖、脈?搏血氧飽?和度）、?氣道管理?工具、吸?引器、簡?易人工呼?吸器、應(yīng)?急照明設(shè)?施等；全?身麻醉需?配備呼氣?末二氧化?碳監(jiān)測儀?；兒童和?嬰幼兒須?配備專用?的氣管插?管裝置、?可用于小?兒的麻醉?機和監(jiān)護?儀。b?.pac?u基本設(shè)?備配備?pacu?應(yīng)配備如?下設(shè)備。?麻醉機或?呼吸機（?至少一臺?）、吸引?器、急救?車、氣道?管理工具?、簡易人?工呼吸器?，除顫儀?等。每張?pacu?床位須配?備吸氧裝?置和監(jiān)護?儀。（?2）急救?設(shè)備（必?備項目）?每一個?麻醉治療?區(qū)域均應(yīng)?配備急救?設(shè)備并保?證功能完?好，包括?搶救車、?困難氣道?處理工具?、除顫儀?等。（?3）專用?設(shè)備根?據(jù)開展臨?床麻醉的?特色、特?殊手術(shù)和?病人病情?的實際情?況，可選?擇下列專?用設(shè)備：?有創(chuàng)血流?動力學(xué)監(jiān)?測儀、心?輸出量監(jiān)?測儀、呼?吸功能監(jiān)?測儀、體?溫監(jiān)測及?保溫設(shè)備?、肌松監(jiān)?測儀、麻?醉深度監(jiān)?測儀、麻?醉氣體監(jiān)?測儀、血?氣分析儀?、自體血?回收機、?出凝血功?能監(jiān)測儀?、血球壓?積或血紅?蛋白測定?儀、滲透?壓檢測儀?、血糖監(jiān)?測儀、超?聲定位引?導(dǎo)裝置、?經(jīng)食道心?臟超聲檢?查設(shè)備、?神經(jīng)刺激?器、纖維?支氣管鏡?、可視喉?鏡、困難?氣道處理?裝置、轉(zhuǎn)?運危重患?者使用的?轉(zhuǎn)運呼吸?機和監(jiān)護?儀、麻醉?機專用消?毒機等。?3.麻?醉耗材管?理要求?建立麻醉?耗材管理?制度，并?指定專人?負責。?（四）麻?醉藥品管?理1.?制定麻醉?藥品管理?制度，實?行基數(shù)管?理。對藥?品領(lǐng)用、?存儲、標?識、發(fā)放?、回收實?施監(jiān)管。?藥品管理?應(yīng)有醫(yī)院?職能部門?的督導(dǎo)、?檢查、總?結(jié)、反饋?記錄，并?有改進措?施。2?.建立新?藥使用管?理制度。?3.搶?救藥品應(yīng)?由專人負?責，所有?藥品要定?期清查有?效期，隨?時進行補?充和更換?。4.?建立藥品?安全性監(jiān)?測制度，?發(fā)現(xiàn)嚴重?、群發(fā)不?良事件應(yīng)?及時報告?并記錄。?二、麻?醉科制度?與規(guī)范建?設(shè)（一?）麻醉科?制度1?.麻醉科?應(yīng)建立完?善的管理?制度，保?證日常工?作有序、?高效運行?。各項制?度裝訂成?冊，便于?員工查閱?和執(zhí)行。?2.重?點制度應(yīng)?包括（但?不限于）?。麻醉科?醫(yī)師分級?授權(quán)管理?制度、三?級醫(yī)師負?責制、主?麻醫(yī)師負?責制、麻?醉前訪視?與討論制?度、患者?知情同意?制度、麻?醉風險評?估制度、?麻醉前準?備和檢查?制度、病?歷書寫規(guī)?范與管理?制度、麻?醉管理制?度、手術(shù)?安全核查?制度、死?亡和疑難?危重病例?討論制度?、麻醉科?院內(nèi)感染?管理制度?、麻醉不?良事件上?報制度、?危重患者?搶救制度?、臨床用?血管理制?度、人員?培訓(xùn)和準?入制度、?儀器設(shè)備?維修保養(yǎng)?制度、麻?醉用具消?毒保管制?度、藥械?準入制度?、新技術(shù)?和新項目?準入制度?、藥品管?理制度、?交接班制?度、麻醉?后恢復(fù)室?管理制度?、手術(shù)室?外麻醉管?理制度、?疼痛治療?管理制度?等。3?.建立科?室突發(fā)事?件處理流?程、制度?和預(yù)案，?及時有效?處理各種?意外事件?。制定相?應(yīng)的逐級?呼叫機制?，科室成?員需提供?應(yīng)急通訊?方式，確?保麻醉科?應(yīng)急預(yù)案?與其他科?室及醫(yī)院?應(yīng)急預(yù)案?的無縫對?接。主要?內(nèi)容應(yīng)包?括：醫(yī)療?糾紛處理?、群體傷?搶救、火?災(zāi)、地震?、爆炸、?停電、停?水等緊急?情況的處?理預(yù)案。?應(yīng)定期對?相關(guān)應(yīng)急?預(yù)案進行?培訓(xùn)和演?練，不斷?提高抵御?風險的能?力。4?.應(yīng)定期?對制度進?行增補、?修訂，以?適應(yīng)發(fā)展?需要。應(yīng)?保證全員?知曉制度?并有效執(zhí)?行。（?二）麻醉?科技術(shù)規(guī)?范1.?麻醉科應(yīng)?有相關(guān)操?作的技術(shù)?規(guī)范和管?理規(guī)定。?2.各?級人員應(yīng)?在技術(shù)規(guī)?范指導(dǎo)下?開展相關(guān)?臨床工作?。3.?建立技術(shù)?規(guī)范的培?訓(xùn)制度，?并有相關(guān)?培訓(xùn)記錄?。4.?麻醉科應(yīng)?不斷完善?各項技術(shù)?操作和臨?床管理規(guī)?范。（?三）流程?管理1?.建立麻?醉科相關(guān)?工作流程?，以促進?科室高效?運行。包?括（但不?限于）門?診流程、?會診流程?、暫停手?術(shù)流程、?接臺手術(shù)?流程、急?診手術(shù)流?程、術(shù)后?鎮(zhèn)痛管理?流程等。?2.不?斷完善和?優(yōu)化各項?流程。?（四）重?點環(huán)節(jié)控?制對于?涉及麻醉?安全隱患?的重點環(huán)?節(jié)須加強?管理和控?制，降低?麻醉風險?。重點環(huán)?節(jié)主要包?括：麻醉?誘導(dǎo)期、?麻醉清醒?期、送返?患者、麻?醉交接班?、手術(shù)室?外麻醉等?環(huán)節(jié)。?三、麻醉?前質(zhì)量控?制1.麻?醉安排?麻醉科接?到手術(shù)通?知單后，?由專門負?責的麻醉?科醫(yī)師根?據(jù)麻醉醫(yī)?師資質(zhì)、?手術(shù)種類?、麻醉難?易程度、?患者狀況?、麻醉科?醫(yī)師的技?術(shù)水平及?業(yè)務(wù)能力?予以合理?安排，必?要時向科?主任報告?麻醉安排?情況。?2.麻醉?前評估?（1）麻?醉科醫(yī)師?于術(shù)前對?患者情況?及手術(shù)風?險進行評?估，分析?麻醉和圍?手術(shù)期間?可能發(fā)生?的問題和?防治方法?，對患者?全身情況?和麻醉風?險進行分?級。擬定?麻醉方案?，并填寫?術(shù)前訪視?評估記錄?。（2?）急診患?者根據(jù)病?情由有資?質(zhì)的麻醉?科醫(yī)師決?定術(shù)前評?估內(nèi)容和?時間。?（3）非?住院手術(shù)?患者應(yīng)在?門診完成?術(shù)前評估?，并預(yù)約?手術(shù)日期?。（4?）對擇期?手術(shù)疑難?病例，手?術(shù)科室應(yīng)?提前請麻?醉科會診?或共同進?行術(shù)前討?論。（?5）麻醉?科醫(yī)師應(yīng)?與患者或?家屬溝通?，說明擬?定的麻醉?方法、監(jiān)?測方法、?有創(chuàng)操作?、術(shù)后鎮(zhèn)?痛方法、?自費項目?、可能發(fā)?生的并發(fā)?癥和意外?，以及所?采取的預(yù)?防措施和?備選麻醉?方案等。?指導(dǎo)患者?如何配合?麻醉，并?告知禁食?水的時間?等。麻醉?知情同意?書由患者?或被委托?人、麻醉?科醫(yī)師簽?字后存入?病歷。?3.上報?及討論制?度（1?）術(shù)前訪?視患者時?若發(fā)現(xiàn)特?殊疑難情?況，應(yīng)及?時向上級?醫(yī)師匯報?。（2?）對術(shù)前?準備不充?分、需補?充或復(fù)查?必要的檢?查項目者?，麻醉科?醫(yī)師應(yīng)向?手術(shù)醫(yī)師?提出建議?，推遲或?暫停手術(shù)?，完善術(shù)?前準備。?（3）?對高?；?麻醉處理?十分復(fù)雜?的病例，?麻醉科應(yīng)?于術(shù)前向?醫(yī)務(wù)科（?處）報告?，必要時?由醫(yī)務(wù)科?（處）組?織有關(guān)科?室共同進?行術(shù)前討?論。4?.麻醉前?準備（1?）麻醉方?案準備?根據(jù)手術(shù)?要求、患?者身體狀?況、本單?位設(shè)備條?件并考慮?患者權(quán)益?，選擇合?適的麻醉?方式，制?定麻醉計?劃，包括?意外情況?處理預(yù)案?。（2?）患者準?備a.?根據(jù)手術(shù)?要求和麻?醉方案對?患者進行?麻醉前準?備工作。?嚴格執(zhí)行?術(shù)前禁食?水規(guī)定，?指導(dǎo)患者?停用或繼?續(xù)服用常?規(guī)用藥，?盡可能改?善患者全?身情況，?控制感染?等并發(fā)癥?。b.?所有接受?麻醉的患?者麻醉前?均應(yīng)建立?靜脈通路?（小兒可?以在吸入?麻醉下建?立靜脈通?路）。?（3）麻?醉藥品與?相關(guān)物品?準備a.?用注射器?抽好的各?種藥品應(yīng)?有正確的?標簽標注?藥品名稱?、劑量、?濃度、抽?取時間、?患者姓名?等，并集?中放好，?急救藥品?應(yīng)備好。?b.麻?醉前準備?好相關(guān)耗?材和用品?，包括。?面罩、吸?引裝置、?氣管導(dǎo)管?或喉罩、?導(dǎo)引鋼絲?、通氣道?、牙墊等?。（4?）麻醉設(shè)?備準備?a.每一?例麻醉均?應(yīng)常規(guī)準?備麻醉機?、監(jiān)護儀?、氧氣和?吸氧裝置?、吸引器?。b.對?相應(yīng)設(shè)備?進行氣源?、電源、?耗材的連?接。c?.按設(shè)備?的要求開?機、檢測?，調(diào)整相?關(guān)參數(shù)。?麻醉前所?有儀器設(shè)?備應(yīng)處于?完好待用?狀態(tài)。?（5）手?術(shù)安全核?查制度、?手術(shù)風險?評估制度?與工作流?程a.?建立并切?實履行手?術(shù)安全核?查制度、?手術(shù)風險?評估制度?與流程。?b.實?施麻醉前?、手術(shù)開?始前和患?者離開手?術(shù)室前，?麻醉科醫(yī)?師、手術(shù)?醫(yī)師和手?術(shù)室護士?按《手術(shù)?安全核查?制度》有?關(guān)要求進?行三方核?對，包括?核對病人?身份、手?術(shù)部位等?，并填寫?手術(shù)安全?核查表。?四、麻?醉過程中?質(zhì)量控制?___?_具有主?治醫(yī)師及?以上專業(yè)?技術(shù)職稱?任職資格?的麻醉科?醫(yī)生才能?獨立實施?麻醉，不?具備獨立?從事臨床?麻醉工作?資質(zhì)的醫(yī)?師應(yīng)在上?級醫(yī)師的?指導(dǎo)下開?展相應(yīng)的?工作。?2.實施?麻醉時，?嚴格執(zhí)行?診療規(guī)范?和技術(shù)操?作常規(guī)。?所實施的?醫(yī)療技術(shù)?應(yīng)符合《?醫(yī)療技術(shù)?臨床應(yīng)用?管理辦法?》的規(guī)定?。3.?任何情況?下均應(yīng)確??；颊邭?道通暢和?有效通氣?，包括自?主呼吸和?人工通氣?。所有接?受全身麻?醉的患者?均需供氧?。4.?應(yīng)按照術(shù)?前擬定的?計劃實施?麻醉。麻?醉實施前?變更麻醉?方式、方?法應(yīng)有科?學(xué)依據(jù)。?科室應(yīng)對?變更麻醉?方案的病?例進行定?期回顧、?總結(jié)和分?析，并有?持續(xù)改進?措施。?5.對所?有接受麻?醉的患者?全程監(jiān)測?脈搏血氧?飽和度、?心電圖、?無創(chuàng)或直?接動脈血?壓。6?.術(shù)中應(yīng)?嚴密監(jiān)測?患者，關(guān)?注手術(shù)進?程，隨時?與術(shù)者保?持有效溝?通。7?.建立緊?急搶救情?況下使用?口頭醫(yī)囑?的制度和?相關(guān)流程?。8.?切實執(zhí)行?手術(shù)中用?血的相關(guān)?制度與流?程，嚴格?掌握術(shù)中?輸血適應(yīng)?證，有手?術(shù)用血前?評估和用?血后療效?評估。合?理、安全?輸血，積?極開展自?體輸血。?9.建?立防范患?者墜床的?相關(guān)制度?。特別是?在特殊體?位下和麻?醉恢復(fù)期?應(yīng)密切看?護病人，?防止發(fā)生?墜床。?10.出?現(xiàn)并發(fā)癥?或意外情?況，應(yīng)按?麻醉前準?備的預(yù)案?采取必要?的救治措?施，并馬?上通知上?級醫(yī)師，?全力保證?患者安全?。11?.應(yīng)按照?《病歷書?寫基本規(guī)?范》、w?s32?9、《手?術(shù)安全核?查制度》?要求填寫?麻醉知情?同意書、?麻醉術(shù)前?訪視記錄?、手術(shù)安?全核查表?、麻醉記?錄和麻醉?后訪視記?錄等醫(yī)療?文書。?12.臨?床科研項?目中使用?的醫(yī)療技?術(shù)應(yīng)嚴格?執(zhí)行相關(guān)?管理制度?并履行審?批流程。?13.?使用新開?展的技術(shù)?、手段和?新藥前，?應(yīng)嚴格執(zhí)?行新技術(shù)?管理規(guī)定?，預(yù)先做?好培訓(xùn)，?并有發(fā)生?風險和并?發(fā)癥的處?理預(yù)案。?五、麻?醉后質(zhì)量?控制（?一）恢復(fù)?場所的選?擇1.?所有患者?麻醉后均?應(yīng)在適當?場所進行?恢復(fù)。?2.危重?患者或術(shù)?后需要較?長時間連?續(xù)監(jiān)測生?命體征的?患者應(yīng)轉(zhuǎn)?送至重癥?監(jiān)護室進?行恢復(fù)。?3.其?他患者麻?醉后應(yīng)在?pacu?進行恢復(fù)?。4.?部分非全?身麻醉患?者，手術(shù)?結(jié)束后即?達到出p?acu標?準，可直?接送返病?房觀察。?（二）?pacu?管理1?.應(yīng)按床?位數(shù)配備?有資質(zhì)的?麻醉科醫(yī)?師和經(jīng)過?專業(yè)培訓(xùn)?的麻醉科?護士。?2.建立?健全pa?cu各項?規(guī)章制度?；應(yīng)有患?者轉(zhuǎn)入、?轉(zhuǎn)出標準?與流程。?3.由?負責麻醉?的醫(yī)師向?pacu?人員交班?，并對患?者入室情?況進行共?同評估。?交接內(nèi)容?涉及：生?命體征（?血壓、心?率、脈搏?血氧飽和?度、呼吸?、意識等?）、術(shù)中?情況（手?術(shù)方式、?術(shù)中失血?及補液情?況、術(shù)中?特殊情況?處理及術(shù)?中用藥等?）及術(shù)后?可能出現(xiàn)?的問題與?注意事項?等。4?.pac?u醫(yī)師和?護士繼續(xù)?對患者進?行生命體?征監(jiān)測。?密切觀察?患者，預(yù)?防和處理?相關(guān)并發(fā)?癥，如意?識和精神?障礙、呼?吸抑制、?循環(huán)波動?、體溫波?動、疼痛?、惡心嘔?吐、傷口?出血等。?如需?？?醫(yī)師協(xié)助?，可根據(jù)?情況通知?術(shù)者或請?專科醫(yī)師?會診。?5.患者?在離開p?acu前?，應(yīng)由麻?醉科醫(yī)師?進行評估?，符合離?開pac?u或離院?條件的，?由麻醉科?相關(guān)人員?負責送離?手術(shù)室，?或由陪護?人員陪同?離院。?6.記錄?患者在術(shù)?后恢復(fù)階?段的生命?體征、階?段性評估?情況以及?患者進、?出pac?u的時間?，并作為?病歷的一?部分，與?病歷一同?保存。?（三）患?者轉(zhuǎn)入重?癥監(jiān)護室?注意事項?1.手?術(shù)結(jié)束前?，由麻醉?科醫(yī)師根?據(jù)患者情?況與手術(shù)?醫(yī)師協(xié)商?決定是否?進入重癥?監(jiān)護室。?2.轉(zhuǎn)?入重癥監(jiān)?護室的患?者由麻醉?科醫(yī)師、?外科醫(yī)師?、手術(shù)室?護士共同?轉(zhuǎn)送。轉(zhuǎn)?送途中應(yīng)?連續(xù)監(jiān)測?生命體征?，一旦出?現(xiàn)意外情?況由麻醉?科醫(yī)師和?外科醫(yī)師?共同負責?處理。?3.患者?平穩(wěn)轉(zhuǎn)運?至重癥監(jiān)?護室后繼?續(xù)監(jiān)測生?命體征，?由麻醉科?醫(yī)師和外?科醫(yī)師分?別向重癥?監(jiān)護室醫(yī)?師和護士?交班后，?由重癥監(jiān)?護室醫(yī)師?和護士負?責患者的?后續(xù)治療?與恢復(fù)。?（四）?術(shù)后隨訪?1.麻?醉科醫(yī)師?根據(jù)不同?情況對患?者進行術(shù)?后隨訪。?2.術(shù)?后隨訪應(yīng)?重點關(guān)注?麻醉恢復(fù)?情況、鎮(zhèn)?痛效果和?并發(fā)癥。?3.術(shù)?后出現(xiàn)并?發(fā)癥應(yīng)及?時有效處?理，并執(zhí)?行上報制?度。4?.填寫麻?醉術(shù)后訪?視記錄，?記錄生命?體征、麻?醉恢復(fù)情?況、鎮(zhèn)痛?效果和并?發(fā)癥及處?理情況。?（五）?術(shù)后鎮(zhèn)痛?管理1?.建立術(shù)?后鎮(zhèn)痛管?理相關(guān)制?度和規(guī)范?。2.?應(yīng)有專人?或?qū)嵤┬g(shù)?后鎮(zhèn)痛的?麻醉科醫(yī)?師進行管?理。3?.術(shù)后鎮(zhèn)?痛隨訪重?點為鎮(zhèn)痛?效果及相?關(guān)并發(fā)癥?。應(yīng)及時?調(diào)整藥物?劑量，在?確保鎮(zhèn)痛?效果的同?時預(yù)防和?處理相關(guān)?并發(fā)癥。?六、妥?善處理與?麻醉相關(guān)?的醫(yī)療安?全（不良?）事件?1.建立?主動報告?醫(yī)療安全?（不良）?事件的制?度與可執(zhí)?行的工作?流程。?2.建立?網(wǎng)絡(luò)醫(yī)療?安全（不?良）事件?直報系統(tǒng)?及數(shù)據(jù)庫?。3.?麻醉科工?作人員對?不良事件?報告制度?知曉率應(yīng)?達到__?__%。?4.需?持續(xù)改進?安全（不?良）事件?報告系統(tǒng)?的敏感性?，有效降?低漏報率?。對于嚴?重不良事?件，需溯?源分析并?制定防范?措施。?七、慢性?疼痛治療?和重癥監(jiān)?測治療的?醫(yī)療安全?管理1?.由麻醉?科負責疼?痛門診和?疼痛病房?時，應(yīng)根?據(jù)衛(wèi)生行?政管理部?門的相關(guān)?規(guī)定制定?疼痛診療?的具體管?理規(guī)定，?并遵照執(zhí)?行。2?.由麻醉?科負責重?癥監(jiān)測治?療單元時?，應(yīng)根據(jù)?衛(wèi)生行政?管理部門?的相關(guān)規(guī)?定制定重?癥患者診?療的具體?管理規(guī)定?，并遵照?執(zhí)行。?八、建立?質(zhì)量控制?和改進管?理制度?1.科室?應(yīng)從麻醉?工作量、?麻醉質(zhì)量?、麻醉意?外和并發(fā)?癥等各方?面入手，?建立質(zhì)量?數(shù)據(jù)庫，?設(shè)立若干?質(zhì)量監(jiān)控?指標，日?常收集數(shù)?據(jù)，定期?開展質(zhì)量?評估，實?施持續(xù)質(zhì)?量改進。?2.科?室應(yīng)有專?人負責組?織實施持?續(xù)質(zhì)量改?進項目，?經(jīng)常性對?科室管理?相關(guān)制度?、日常工?作程序等?進行質(zhì)量?管理。改?進項目應(yīng)?提交科室?質(zhì)量控制?小組討論?、組織、?實施、總?結(jié)、標準?化，制定?相應(yīng)的工?作制度規(guī)?范。3?.質(zhì)量改?進的基本?模式是p?dca循?環(huán)。計劃?（pla?n）、實?施（do?）、檢查?（che?ck）、?處置（a?ctio?n）等四?個階段。?科室管理?應(yīng)遵循p?dca的?科學(xué)程序?。4.?每次的質(zhì)?量改進管?理過程，?都應(yīng)記錄?在案，并?整理為《?持續(xù)質(zhì)量?改進記錄?表》歸檔?，科室應(yīng)?有專人負?責資料的?整理收集?工作?？?室每年至?少要完成?____?項持續(xù)質(zhì)?量改進項?目。麻?醉科質(zhì)量?控制制度?范本（二?）一、?目的規(guī)?范醫(yī)療行?為、提高?麻醉質(zhì)量?、保證病?人安全，?特制定本?制度。?二、適用?范圍本?制度適用?于南京邦?德骨科醫(yī)?院麻醉科?全體人員?。三、?定義（無?）四、?標準4?.1堅持?以病人為?中心，以?質(zhì)量為核?心，建立?健全麻醉?質(zhì)量標準?化、管理?制度的質(zhì)?控制度、?標準、辦?法和程序?。4.?2強化質(zhì)?量意識，?定期開展?基礎(chǔ)質(zhì)量?、環(huán)節(jié)質(zhì)?量和終末?質(zhì)量分析?、評價并?結(jié)合典型?病例等進?行質(zhì)量意?識教育。?4.3?對新上崗?醫(yī)師，必?須進行崗?前教育和?培訓(xùn)，重?點是醫(yī)德?規(guī)范、技?術(shù)規(guī)范、?規(guī)章制度?和工作質(zhì)?量保證，?并在實際?工作中認?真負責。?4.4?按照麻醉?質(zhì)控要求?，每月進?行麻醉質(zhì)?量統(tǒng)計、?分析，每?季度進行?一次全面?的麻醉質(zhì)?量檢查、?評價、并?通報全科?。4.?5對麻醉?質(zhì)量存在?的突出問?題，要及?時調(diào)查、?處理。并?提出整改?意見，除?在科室及?時貫徹執(zhí)?行外，應(yīng)?向醫(yī)院醫(yī)?療質(zhì)量管?理部門報?告，真正?做到問題?以調(diào)查清?楚，當事?人已接受?教訓(xùn)，整?改措施已?完全落實?。思想認?識已得到?提高。?4.6提?高麻醉前?訪視和麻?醉記錄單?的書寫質(zhì)?量，保證?麻醉記錄?單的準確?性、及時?性、完整?性、整潔?性和一致?性。4?.7科室?成立質(zhì)控?小組，在?科主任領(lǐng)?導(dǎo)下，按?照質(zhì)控標?準，完成?質(zhì)量監(jiān)控?任務(wù)，并?將麻醉質(zhì)?量管理作?為科室考?核的重要?指標。?麻醉科質(zhì)?量控制制?度范本（?三）麻?醉科控制?性麻醉藥?品是指國?家法律法?規(guī)規(guī)定的?，進入醫(yī)?院藥品目?錄，為便?于麻醉治?療，暫存?在麻醉科?的麻醉藥?物品種。?一麻醉?科控制性?麻醉藥品?管理1?所有控制?性麻醉藥?品按浙江?省臨床麻?醉技術(shù)管?理，實行?專人、專?