陰道上皮內(nèi)瘤變的管理 VaIN

陰道上皮內(nèi)瘤變的管理-VaIN. F.Sopracordevole

意大利Aviano腫瘤中心婦科腫瘤部

意大利陰道鏡與子宮頸病理學(xué)協(xié)會－SICPCV翻譯校對：李靜陰道上皮內(nèi)瘤樣病變像宮頸上皮非典型增生一樣，陰道上皮內(nèi)瘤樣病變也分為幾個等級：

VaIN1－輕度非典型增生

VaIN2－中度非典型增生

VaIN3－重度非典型增生/原位癌這個分級是否能象子宮頸上皮內(nèi)瘤樣病變分級一樣提示病變的預(yù)后還不清楚。

將來，與VIN的最新分級一樣，VaIN可能也只用于表示高度病變（VaIN2and3)

FSopracordevoleandSICPCV-CROAvianoItaly2008流行病學(xué):VaIN是一種非常罕見的病變發(fā)病率:大概為1x100000每年

大概占女性下生殖道上皮內(nèi)瘤變的0.5%

CardosiRJetal,ObstetGynecolClinNorthAm2001

占CIN或?qū)m頸癌治療病人中的5-10%

KalogirouDetal.,EurJGynaecolOncol,1997

CoronelBrizioPetal.,GynecolObstetMex1999

Coughlan,IrJMedSci2006

可能更易發(fā)生在HIV-陽性的婦女中，高達5%

SopracordevoleF,GiorItOstGin2001 JemiesonD.,ObstetGynecol200640%的病人多在40歲以下

oldFSopracordevoleandSICPCV-CROAvianoItaly2008HPV感染的增加過去30年發(fā)病率增加診斷技術(shù)的提高VaIN:危險因素協(xié)同因素:-盆腔內(nèi)外放射治療-HIV陽性-吸煙(41%的VaIN患者為吸煙者)感染HPV致瘤型別在母體子宮內(nèi)暴露于已烯雌酚?FSopracordevoleandSICPCV-CROAvianoItaly2008VaIN2–391-94%HPV致瘤型別陽性HPV16:50%

Srodon,AmJSurgPathol2006HPV16-18:64%Hampl,ObstetGynecol2006VaIN176-84%HPV-oncpositivebutonly6%positiveforHPV16!!! Logani,etal,ModPathol2003Srodon,AmJSurgPathol200665％的VaIN與CIN相關(guān)，10％與VIN相關(guān)

DodgeJAetal,GynecolOncol2001高達90％的VaIN可能同時或先后與其他生殖道上皮內(nèi)瘤樣病變發(fā)生SopracordevoleF,Colposcopyandcervicalpathology’97,CICEd.,Rome1997FSopracordevoleandSICPCV-CROAvianoItaly2008VaIN的分布達80％的病灶局限在陰道上端1/3處，或者子宮切除術(shù)后局限在陰道穹隆中。超過60％的VaIN病例為多灶性。VaIN:進展到浸潤癌VaIN1VaIN2VaIN1？？？？15年陰道浸潤癌在切除的VaIN2-3病灶中微小浸潤癌高達10％RomeRMetal.,IntJGynecolCancer2000隨訪中發(fā)現(xiàn)，如果不治療，有10％以上的VaIN2-3發(fā)展成浸潤癌；而如果適當(dāng)治療，只有2-5%發(fā)展為浸潤癌。（如果進行了充分的治療，只有0.3%的CIN2-3發(fā)展為浸潤癌）FSopracordevoleandSICPCV-CROAvianoItaly2006VaIN:自發(fā)性消退VaIN1-輕度非典型增生：自然逆轉(zhuǎn)高達90％以上（可能由于活組織檢查的治療作用造成？）

VaIN2–3–中度和重度非典型增生/原位癌自然逆轉(zhuǎn)率還不清楚VaIN:診斷程序異常PAP涂片陰道鏡檢查陰道鏡圖片提示VaIN

醋酸/碘染色陰性區(qū)域.可能有微小乳頭狀突起，有或沒有點狀血管

活檢仔細檢查陰道壁FSopracordevoleandSICPCV-CROAvianoItaly2008因CIN或浸潤性宮頸癌行子宮切除術(shù)后，在5－10年隨訪中必須行巴氏涂片檢查Z.S.,26y;巴氏圖片檢查:2003:陰性;四月:H-SIL陰道鏡檢查:2006,五月:

-鱗柱交界完全可見

-異常移行帶1級

-移行帶以外延伸至陰道壁前端的細小鑲嵌為了發(fā)現(xiàn)VaIN我們必須去尋找?。?！組織學(xué)結(jié)果:VaIN2以及CIN2治療:激光汽化VaIN2CIN2涂抹醋酸以后碘染色以后CIN2TA,29y,PT:復(fù)發(fā)性H-SIL陰道鏡所見:

-鱗柱交界可見,正常移行帶 -不規(guī)則乳頭狀突起,碘染色陰性,

陰道壁左邊區(qū)域活檢:VaIN2治療:激光汽化為了發(fā)現(xiàn)VaIN我們必須去尋找！??！FSopracordevole-CROAvianoItaly2006G.V.,59y 52y,CIN2,錐切56y,CIN2,錐切57y,CIN2,子宮全切58y,PT:H-SIL

活檢:陰道穹窿VaIN2

治療:激光切除59y,PT:ASC-H陰道鏡檢查: 陰道穹窿正常t

碘染色陰性FSopracordevole-CROAvianoItaly2007為了發(fā)現(xiàn)VaIN我們必須去尋找?。?！G.V.,59y陰道鏡檢查:陰道右壁乳頭狀突起，部分碘染色陽性活檢:VaIN1-2治療:激光汽化FSopracordevole-CROAvianoItaly2007Bo.M.,34y.PT:H-SIL陰道鏡檢查:SCJ不可見,左陰道壁醋酸染色陽性，碘染色陰性–活檢:VaIN1-2治療：激光氣化隨訪:12個月,PT陰性，陰道鏡檢查F.Sopracordevole–CROAviano-Italy2008為了發(fā)現(xiàn)VaIN我們必須去尋找?。?！B.M.,63yPT:持續(xù)H-SIL陰道鏡檢查:ANTZ1

SCJ不可見左陰道壁:醋酸白,碘染色陰性，乳頭狀突起

切除物活檢:VaIN2FSopracordevole-CROAvianoItaly2007治療:激光錐切:CIN3陰道壁激光氣化為了發(fā)現(xiàn)VaIN我們必須去尋找?。?！V.I.,61y10年前因CIN3行子宮全切PT:H-SIL涂抹試劑前:陰道穹窿FSopracordevole-CROAvianoItaly2007A為了發(fā)現(xiàn)VaIN我們必須去尋找！??！涂抹醋酸后

活檢:原位鱗細胞癌

–VaIN3治療:陰道穹窿激光切除FSopracordevole-CROAvianoItaly2007綠色濾鏡:粗大點狀血管VaIN治療方法切除治療保守的方法CO2激光切除術(shù)電外科手術(shù)冷刀錐切徹底的方法陰道部分切除術(shù)陰道全切術(shù)

+/-子宮切除術(shù)破壞治療物理療法CO2激光汽化電外科/電灼療法近距離（放射）治療光動力學(xué)治療超聲吸引化學(xué)療法5－氟脲嘧啶咪喹莫特乳膏ImiquimodFSopracordevoleandSICPCV-CROAvianoItaly2006VaIN治療方法為了最終確診有無微小浸潤癌，VaIN2-3一定要首選切除術(shù)而不是破壞療法手術(shù)治療的深度一定要在

因為非典型增生陰道上皮厚度可能深達1.4mm

BenedetJLetal.,JReprodMed1992約1.5mm可能的副作用：局部疼痛，灼燒，性交困難，生殖能力和性功能喪失膀胱、尿道、輸尿管

、大腸和小腸損傷FSopracordevoleandSICPCV-CROAvianoItaly2006VaIN:冷刀切除-廣泛切除-陰道上端切除術(shù)+/-子宮切除術(shù)-陰道全切術(shù)+/-子宮切除術(shù)+/-新陰道創(chuàng)建術(shù)這些治療方法有或者可能有許多副作用：

-性功能障礙導(dǎo)致不能性交

-喪失生殖能力

-心理和精神上的問題

-手術(shù)并發(fā)癥

-殘留的陰道和其他保守治療后可能復(fù)發(fā)VaIN子宮全切后可能在陰道穹窿內(nèi)出現(xiàn)VaIN2-3也可能是隱藏的病灶進展為腫瘤

CardosiRJetal.,ObstetGynecolClinNorthAm2001

IndermaurMD,AmJObstetGynecol2005VaIN的治療:電外科治療LEEP電外科環(huán)切術(shù)治療破壞性治療很難評價作用的深度高復(fù)發(fā)率，達75％有腸/膀胱等損傷的危險陰道部分切除術(shù)+5-氟尿嘧啶患者愿意接受復(fù)發(fā)率低副作用少

FanningJetal.,AmJObstetGynecol1999但是

曾報道有大腸損傷

PowellJLetal.,AmJObstetGynecol2000VaIN的治療:CO2激光這種方法可以是切除/破壞聯(lián)合使用：--激光切除和激光汽化效果：42％-90%，+/-聯(lián)合局部使用5-氟尿嘧啶這是一種在VaIN的治療中可選擇的方法:AudetLapointePetal.,GynecolOncol1990HoffmanMSetal.,AmJObstetGynecol1991SopracordevoleFetal,MinGin1998RomeRMetal,IntJGynecolCancer2000YalcinOTetal.,EurJObstetGynecolReprodBiol2003局限: -費用高

-培訓(xùn)周期長VaIN的治療:CO2激光優(yōu)點–1:良好的依從性:廣為患者接受!實際上是現(xiàn)有的VaIN治療方法中最保守的一種:副作用小，激光治療之后不會出現(xiàn)性功能或生殖功能障礙手術(shù)能在局麻下、門診或日間手術(shù)部進行可重復(fù)處理復(fù)發(fā)病灶允許對疑難病灶進行處理，比如行子宮全切后陰道穹窿的側(cè)角VaIN的治療:局部使用5%5-氟尿嘧啶5-氟尿嘧啶，5%的乳膏，局部敷用：

-每7天1次，治療10周

-每14天1次，治療20周效果：單獨使用，46%—90%SillmanFHetal.,ObstetGynecolSurv1985GonzalesSanchezJLetal.,GynecolObstetMex2002復(fù)發(fā)率：在長期隨訪的婦女中高達30–59%FSopracordevoleandSICPCV-CROAvianoItaly2006VaIN的治療:局部使用5%5-氟尿嘧啶優(yōu)點：

5-Fu，5%的乳膏，可以對整個陰道壁進行治療可自己給藥花費很低FSopracordevoleandSICPCV-CROAvianoItaly2006局限性：作用局限在陰道壁的表面副作用可能很重要：患者可能有：

-灼燒

-排液

-化學(xué)性膀胱炎

-性交困難

-刺激性外陰炎治療的依從性很低VaIN的治療:化學(xué)-外科治療包括：局部5-氟尿嘧啶治療前/后進行激光外科治療這種聯(lián)合治療方法能夠減少疾病的復(fù)發(fā)

SillmanFHetal.,AmJObstetGynecol1997適應(yīng)癥：-高度VaIN，多病灶，病灶邊緣可見并且適合激光治療局限性：-局部副作用可能會很高

-隨訪發(fā)現(xiàn)：浸潤性病變殘存的可能性FSopracordevoleandSICPCV-CROAvianoItaly2006VaIN的治療:放射治療近距離放射療法：劑量為65-70Gy適應(yīng)癥：持續(xù)性，重復(fù)發(fā)生的高度病變或者保守治療后出現(xiàn)的多病灶，避免根治性手術(shù)RockJAinThomsonandRock“Telinde’sOperativeGynecology-LipincottEd,1989OginoIetal,IntJRdiatOncolBiolPhys1998FSopracordevoleandSICPCV-CROAvianoItaly2006副作用:陰道狹窄,直腸炎,膀胱炎可接受的治療效果，較低副作用GrahamKetal.,GynecolOncol2007近距離放射療法:劑量48GyVaIN:新的治療方法

咪喹莫特FSopracordevoleandSICPCV-CROAvianoItaly2008

可用于年輕婦女多病灶的VaIN2-3

HaidopoulosDetal,IntJCancer2005

在進行該項治療之前必須活檢排除浸潤性疾病的可能文獻報道的結(jié)果很有前景，但是還沒有足夠的數(shù)據(jù)報道臨床試驗以外咪喹莫特的療效

IavazzoCetal,IntJGynecolObstet2008VaIN:治療的結(jié)果和復(fù)發(fā)病變疾病的復(fù)發(fā)與下列因素有關(guān):多病灶的疾病VaIN病變的范圍和程度,以及持續(xù)性致癌型HPV感染VIN與CIN同時發(fā)生HIV免疫抑制

子宮切除術(shù)后在陰道穹隆角部VaIN

充分治療后復(fù)發(fā)率的平均值：約為33%

DiakomanolisEetal,GynecolObstetInvest2002

SillmanFHetal.,AmJObstetGynecol1997

SopracordevoleFetal,Colposcopyandcervicalpathology97, CICEd,Rome,1997

AudetLapointeetal.,GynecolOncol1990 AitMenguelletSetal,EurJObGynRepBiol2007VaIN:HPV16-18疫苗VaIN2-3:HPV致瘤型陽性:94–100%HPV16: 50%

Srodon,AmJSurgPathol2006HPV16-18: 64%Hampl,ObstetGynecol2006VaccinationmayreduceincidenceofVaIN2-3upt