癌痛藥物的合理使用

癌痛藥物的合理使用青海紅十字醫(yī)院藥學(xué)部五大生命體征呼吸、脈搏、血壓、體溫＋全球每天至少有500萬癌癥患者在遭受著疼痛折磨。50％有中度至重度的疼痛；30％為難以忍受的重度疼痛我國每年新發(fā)癌癥患者180萬人，癌癥死亡近140萬人。最常見的腫瘤相關(guān)病癥之一疼痛

疼痛的臨床評估

疼痛程度評估的意義:

一.了解患者的疼痛強度選擇哪種止痛藥二.止痛治療過程中判斷藥物劑量夠不夠三.關(guān)心患者,了解睡眠情況及生活質(zhì)量疼痛評估的原那么相信患者的主訴疼痛是一種主觀感受病人自我評估為主4“患者說痛，就是痛;患者說有多痛，就有多痛”評估疼痛程度的分級法(1)簡易疼痛強度分級法(VRS)0級：

無痛1級(輕度)：雖有疼痛但可忍受，能正常生活，睡眠不受干擾2級(中度)：疼痛明顯，幾乎不能忍受，要求服用止痛劑，睡眠受到干擾3級(重度)：疼痛劇烈，完全不能忍受，需要止痛劑，睡眠受到嚴重干擾，可伴有植物神經(jīng)紊亂或被動體位評估疼痛程度的分級法(2)數(shù)字分級法(NRS)

用0-10的數(shù)字代表不同程度的疼痛，0為無痛，10為最劇烈疼痛，0為不痛，1-3為輕度痛，4-6為中度痛，7-10為重度痛無痛最劇烈疼痛按時給藥

即按照規(guī)定的間隔時間給藥，如每隔12小時一次，無論給藥當時病人是否發(fā)作疼痛。而不是按需給藥，這樣可保證疼痛連續(xù)緩解。

臨床中很多患者疼痛時才服藥，沒有按時定時給藥，造成疼痛控制不理想。第一階梯：非阿片類藥物，多指NSAID藥物，對輕度疼痛療效肯定，并可以增強二三階梯藥物的療效，有封頂效應(yīng)。如阿司匹林片、撲熱息痛、布洛芬片或消炎痛栓、意施丁等，并可根據(jù)情況適當加用輔助藥。第二階梯：弱阿片藥物〔如可待因、曲馬多、強痛定等〕有封頂效應(yīng)，并加用非阿片類止痛藥，酌情加用輔助藥。第三階梯：強阿片類藥物，以嗎啡為代表，并可加用非阿片類藥物和輔助藥物。無封頂效應(yīng)。3按階梯給藥輔助用藥皮質(zhì)類固醇：改善心情、抗炎、鎮(zhèn)吐、增加食欲、減輕腦及脊髓水腫。與阿片類藥物合用治療臂叢、腰骶叢疼痛。與非甾體類抗炎藥合用可加重不良反響，切記慎用?？贵@厥藥：對神經(jīng)損傷致撕裂及燒灼痛有效，如臂叢、骶叢、帶狀皰疹引起的疼痛，化療藥物外滲引起的疼痛等?？挂钟羲帲涸黾影⑵愃幬镦?zhèn)痛效果或直接鎮(zhèn)痛作用，改善心情，對神經(jīng)源性疼痛效佳。

各止痛藥的特點消炎痛的緩釋劑型，是一種前列腺素合成的強抑制劑。本品血藥濃度比較平穩(wěn)，適于第一階梯用藥。每12小時口服一次。鹽酸曲馬多的緩釋劑型，用于各種中度疼痛治療，適于第二階梯用藥。主要作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)與疼痛相關(guān)的特異性受體，具有雙重鎮(zhèn)痛作用：其一、通過弱阿片受體結(jié)合，選擇性抑制疼痛感覺的傳導(dǎo)；其二、通過非阿片類作用，抑制單胺類神經(jīng)遞質(zhì)再攝取，激活下行單胺能遞質(zhì)系統(tǒng)的脊髓疼痛抑制通路；兩種作用同時存在并協(xié)同增效，增強了鎮(zhèn)痛效果。每12小時口服一次

各止痛藥的特點美施康定嗎啡的控釋劑型，用于重度疼痛，適于第三階梯用藥。為強效中樞性鎮(zhèn)痛藥，作用時間可持續(xù)12小時。美施康定對呼吸有抑制作用，可引起惡心、嘔吐、便秘及排尿困難，長期應(yīng)用可產(chǎn)生耐受性、身體依賴性和成癮性。每12小時口服一次。多瑞吉含有芬太尼的強效透皮鎮(zhèn)痛外用貼膜，芬太尼對m受體具有高選擇性親和力〔是嗎啡的75～100倍〕，具備高效、低分子量、高脂溶性和對皮膚無刺激性作用等優(yōu)勢，使其能以充分的速率透過皮膚發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用。惡心嘔吐、便秘等不良反響發(fā)生率低于嗎啡制劑，每72小時一貼。個體化給藥晚期腫瘤患者一般疼痛較明顯，而且隨著病情進展，疼痛可能逐漸加重，呈動態(tài)開展趨勢。因此，臨床醫(yī)生須對疼痛程度做出動態(tài)評估，及時調(diào)整治療方案。

阿片類藥物滴定時應(yīng)明確幾個問題1.其應(yīng)用指征是未獲得滿意控制的中重度癌痛；2.滴定的目的是盡快獲得滿意鎮(zhèn)痛所需的每日阿片劑量；3.是滴定效果評價標準是鎮(zhèn)痛持續(xù)時間和效果。

可供選擇的常用阿片類藥物可分兩大類：即釋和緩釋；劑型有口服片、口服液〔后者目前國內(nèi)暫時沒有生產(chǎn)〕以及注射液。具體藥物包括嗎啡、羥考酮和氫嗎啡酮。在選用藥物時須考慮的因素有：疼痛程度以及患者對治療效果的要求；起效和藥物濃度到達峰值的時間；使用的藥物是否具有簡便、平安的優(yōu)點?！鞍⑵愃幬锏味〞r應(yīng)考慮現(xiàn)實可行性，按照目前我國對此類藥物使用的掌握情況來說，應(yīng)慎用靜脈或皮下滴定法〞因此，口服給藥仍是阿片類藥物首選。用多大劑量的嗎啡只要能產(chǎn)生止痛效果，同時沒有帶來明顯的副作用就是正確的劑量。用藥應(yīng)從小劑量開始逐步使用，不斷調(diào)整，直至疼痛得到滿意控制。標準的劑量取決于疼痛的程度和以前的用藥情況。假設(shè)以前沒有用過鴉片類止痛劑，每次口服5毫克開始，每4小時1次。如果24小時之后，不能完全止痛，應(yīng)增加30%～50％。如果沒有疼痛而出現(xiàn)過分嗜睡，第二次給藥應(yīng)減少50％。對伴有肝、腎功能或營養(yǎng)不良的患者，嗎啡開始劑量也需減少。也有醫(yī)生一開始就用嗎啡的控釋片〔美施康定〕，那第一次使用時，就選擇10毫克，每12小時一次，24小時后如果疼痛不能緩解滿意，應(yīng)提高30％～50％的劑量?？傊?，能起到好的止痛作用的劑量，就是適宜的劑量。個體化給藥四個步驟〔TIME原那么〕Tititrate確定初始劑量：口服嗎啡控釋片30～60mg/dIncrease增加每日劑量:50%～100%(d1)→33%～50%(d2以后〕Manage處理突破性疼痛〔即釋嗎啡：上次劑量的25％～33％〕Elevate提高單次劑量，而非增加用藥次數(shù)〔少數(shù)q8h或q48h〕個體化給藥:美施康定滴定方案第1天：10～30mgq12h；第2天：前次總量+前次總量50～100％q12h第3天〔及以后〕：增加前次總量的33～50％，q12h依次滴定至疼痛消失或小于3分即逐日遞增量為(mg)：30→60→90→120→180→240→300→400→500注意細節(jié)副作用防治消化系統(tǒng):惡心、嘔吐,、便秘。消化系統(tǒng)不良反響除便秘為不可耐受，隨用藥時間和劑量具備累積效應(yīng),其余均可短期耐受。神經(jīng)系統(tǒng)：鎮(zhèn)靜、嗜睡。發(fā)生率低，可耐受。呼吸系統(tǒng)：呼吸抑制發(fā)生率極低。注意細節(jié)副作用防治惡心、嘔吐發(fā)生率較高，一般發(fā)生于用藥早期，病癥大多在3-5天緩解.〔穩(wěn)定患者情緒需要堅持〕引起惡心嘔吐其他原因較多，如化療、放療、或高鈣血癥、腦轉(zhuǎn)移應(yīng)先排除預(yù)防措施:初用阿片類藥物的第1周，如出現(xiàn)惡心嘔吐，用胃復(fù)安10-20mgQ8h;或氟哌啶醇片(2mg/片)1mgBid(有效緩解惡心、嘔吐);必要時用加用地塞米松或安定或司瓊類止吐藥．注意細節(jié)副作用防治便秘預(yù)防：預(yù)防性用藥應(yīng)作為常規(guī)。飲水、纖維食物、活動、大便軟化劑〔麻仁軟膠囊2片Bid〕治療：3天未解大便者：(刺激性瀉藥-番瀉葉2-5g泡茶服)或車前番瀉葉顆粒；可根據(jù)便秘程度聯(lián)合使用(如番瀉葉加麻仁軟膠囊)；必要時灌腸。保持2-3天有大便注意細節(jié)副作用防治呼吸抑制處理：

由于阿片類藥物濃度過高，抑制中樞對二氧化碳的反響。但是由于疼痛是呼吸抑制的天然拮抗劑，所以呼吸抑制極其罕見。常見為呼吸緩慢，小于8次/分鐘才需要處理:納洛酮0.4mg+NS10mliv0.5ml/2min.或納洛酮0.8mg+NS250ml靜滴，呼吸穩(wěn)定即減量或逐漸停納洛酮。奧施康定臨床應(yīng)用更方便即釋----46分鐘起效控釋----12小時持續(xù)強效雙相控釋制劑：集即釋.控釋的優(yōu)勢于一身，局部省略了NCCN指南維持治療原那么中的即釋和控釋轉(zhuǎn)換的環(huán)節(jié)，止痛快捷方便，中途不用換藥(當24小時即釋阿片類藥物的止痛劑量比較穩(wěn)定時，考慮將短效阿片類藥物更換為緩釋阿片類藥物來控制慢性持續(xù)性疼痛)

奧施康定?:獨特的控釋技術(shù)Dataonfile,PurduePharmaL.P,Norwalk,CT奧施康定?羥考酮OxycodoneAcroContinTM快速起效持續(xù)起效+

度冷丁不推薦用于癌痛癌痛是慢性疼痛，度冷丁不適于慢性痛；止痛強度僅為嗎啡的1/10;代謝產(chǎn)物去甲哌替啶的去除半衰期長;有潛在神經(jīng)毒性和腎毒性;肌肉注射本身產(chǎn)生疼痛。易于成癮。標準使用嗎啡治療癌痛不易成癮成癮：即心理依賴性，與身體依賴性有質(zhì)的不同。成癮以追求欣快感為目的，使用藥物后，從心理上產(chǎn)生對藥物的渴求，強迫性使用，在戒斷病癥〔身體依賴性〕得到控制后仍有顯著的難以克制的服用及相關(guān)的心理、行為反響。目前尚無完全可靠的根治方法。標準使用嗎啡治療癌痛不易成癮身體依賴性〔耐受性〕：是阿片類藥物藥理學(xué)性質(zhì)決定的，和其他類藥物一樣屬戒斷病癥生理反響表現(xiàn)連續(xù)使用阿片類藥物后機體出現(xiàn)的適應(yīng)性變化和耐受性，在中止使用或減少劑量后出現(xiàn)戒斷病癥處理：治療原發(fā)病好轉(zhuǎn)，嗎啡緩釋片逐漸減量至每日60mg就可停藥了為正常藥理學(xué)現(xiàn)象阿片類藥物治療癌痛幾乎不成癮實際上，多年來國內(nèi)外臨床經(jīng)驗說明，用阿片類藥物治療癌痛，產(chǎn)生心理依賴者實屬罕見，在萬分之四以下。疼痛本身能拮抗阿片類藥物對中樞神經(jīng)系統(tǒng)的影響，陳舊的觀念必須轉(zhuǎn)變，決不可將吸毒者的經(jīng)驗與癌癥患者用嗎啡治療疼痛等同起來?？诜幬镉绕涫悄壳芭R床上常用的緩釋或控釋嗎啡制劑，由于藥物進入血液的波動比較小，沒有很高的峰藥濃度，也不容易產(chǎn)生心理上的欣快感。成癮者可能會有軀體依賴性或耐受性。不能僅僅因為慢性疼痛患者使用阿片類止痛藥就把他們當作成癮者。錯誤的觀點那些搖擺于恐懼“成癮性〞和渴望緩解患者疼痛之間，不知道如何取舍的人，通常會說“即使他們成癮了也不要緊，因為他們反正會死去的〞。這種公認的所謂人道主義觀點是完全錯誤的。因為