睡眠呼吸暫停低通氣綜合征課件

阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征(OSAHS)信陽市第三人民醫(yī)院耳鼻喉科劉聯(lián)合1阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征(OSAHS)1基本概念阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征（

OSAHS）定義：指睡眠時(shí)上氣道反復(fù)發(fā)生塌陷、阻塞引起的呼吸暫停、通氣不足，伴有打鼾、睡眠結(jié)構(gòu)紊亂，頻繁發(fā)生血氧飽和度下降、白天嗜睡等癥狀。呼吸暫停：指口鼻氣流停止10秒以上；通氣不足：睡眠過程中呼吸氣流強(qiáng)度較基礎(chǔ)水平降低30%以上，并動(dòng)脈血氧飽和度（SaO2）下降≥3%；2基本概念阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征（OSAH睡眠呼吸暫停低通氣指數(shù)（AHI）：指睡眠過程中平均每小時(shí)呼吸暫停和低通氣的總次數(shù)。AHI=（呼吸暫停次數(shù)+低通氣次數(shù)）/睡眠時(shí)間阻塞性呼吸暫停和低通氣：指成人于7小時(shí)夜間睡眠時(shí)間內(nèi)，至少有30次呼吸暫停和低通氣，或睡眠呼吸暫停和低通氣指數(shù)AHI≥5次/小時(shí)。3睡眠呼吸暫停低通氣指數(shù)（AHI）：指睡眠過程中平均每小時(shí)呼吸打鼾：俗稱打呼嚕，是由于呼吸過程中氣流高速通過上呼吸道狹窄部位時(shí)，振動(dòng)氣道周圍的軟組織發(fā)出聲音而引起，鼾聲的大小及節(jié)律變化很大。有時(shí)聲音高達(dá)80分貝，并伴有不同程度的缺氧癥狀。鼾癥：鼾聲超過60分貝以上或者嚴(yán)重影響別人睡眠休息時(shí)即可稱做鼾癥。氣流通過不暢引起打鼾錯(cuò)誤理解4打鼾：俗稱打呼嚕，是由于呼吸過程中氣流高速通過上呼吸道狹窄部分型阻塞型（obstructivesleepapnea,OSA）：指鼻和口腔無氣流，但胸腹式呼吸存在，最常見。中樞型（controlsleepapnea,CAS）：指鼻和口腔氣流與胸腹式呼吸同時(shí)暫停?；旌闲停╩ixedsleepapnea,MSA）：指一次呼吸暫停過程中，開始時(shí)出現(xiàn)中樞型呼吸暫停，繼之同時(shí)出現(xiàn)阻塞型呼吸暫停。5分型阻塞型（obstructivesleepapne正常的口鼻氣流、胸呼吸、腹呼吸6正常的口鼻氣流、胸呼吸、腹呼吸6阻塞性睡眠呼吸暫停

(OSA)

氣道完全阻塞，氣體不能進(jìn)出肺部，鼻和口腔無氣流，但胸腹式呼吸仍然存在。7阻塞性睡眠呼吸暫停(OSA)氣道完全阻塞，氣體不能進(jìn)出肺中樞性睡眠呼吸暫停

(CSA)

由于呼吸中樞病變或周圍神經(jīng)傳導(dǎo)受阻，造成氣道雖然可能無堵塞，但呼吸肌不能正常工作，導(dǎo)致鼻和口腔氣流和胸腹式呼吸同時(shí)消失。

8中樞性睡眠呼吸暫停(CSA)由于呼吸中樞病變或周圍神混合性睡眠呼吸暫停（MSA）

既有阻塞性又有中樞性的睡眠呼吸暫停，一般表現(xiàn)為先出現(xiàn)中樞性睡眠呼吸暫停，此時(shí)沒有胸腹呼吸運(yùn)動(dòng)，隨著體內(nèi)缺氧加重和二氧化碳潴留，呼吸中樞興奮性增高，呼吸指令增加，呼吸肌開始活動(dòng)，此時(shí)出現(xiàn)胸腹呼吸活動(dòng)，但氣道仍處于堵塞狀態(tài)。9混合性睡眠呼吸暫停（MSA）既有阻塞性又有中樞性的睡眠流行病學(xué)

OSAHS可發(fā)生在任何年齡階段，具有明顯的年齡與性別特征，患病率與年齡不呈正相關(guān)，高發(fā)年齡為30～50歲，60歲后反而隨年齡增加而降低。以中年男性最為多見，女性比例明顯低于男性。

我國成人患病率為3.5%～4.6%，尤以中年肥胖男性發(fā)病率最高。估計(jì)我國>30歲OSASH患者至少2000萬。10流行病學(xué)OSAHS可發(fā)生在任何年齡階段，具有明顯的年齡與性臨床表現(xiàn)白天臨床表現(xiàn)嗜睡：是最常見的癥狀，輕者表現(xiàn)為日間工作或?qū)W習(xí)時(shí)間困倦、瞌睡，嚴(yán)重時(shí)吃飯、與人談話時(shí)即可入睡，甚至發(fā)生嚴(yán)重的后果，如駕車時(shí)打瞌睡導(dǎo)致交通事故。頭暈乏力

：由于夜間反復(fù)呼吸暫停、低氧血癥，使睡眠連續(xù)性中斷，醒覺次數(shù)增多，睡眠質(zhì)量下降，常有輕重不同的頭暈、疲倦、乏力。精神行為異常：注意力不集中、精細(xì)操作能力下降、記憶力和判斷力下降，癥狀嚴(yán)重時(shí)不能勝任工作，老年人可表現(xiàn)為癡呆。夜間低氧血癥對(duì)大腦的損害以及睡眠結(jié)構(gòu)的改變，尤其是深睡眠時(shí)相少是主要的原因。11臨床表現(xiàn)白天臨床表現(xiàn)11臨床表現(xiàn)白天臨床表現(xiàn)頭痛：常在清晨或夜間出現(xiàn)，隱痛多見，不劇烈，可持續(xù)1-2小時(shí)，有時(shí)需服止痛藥才能緩解。與血壓升高、顱內(nèi)壓及腦血流的變化有關(guān)。個(gè)性變化：煩躁、易激動(dòng)、焦慮等，家庭和社會(huì)生活均受一定影響，由于與家庭成員和朋友情感逐漸疏遠(yuǎn)，可以出現(xiàn)抑郁癥。性功能減退:約有10％的患者可出現(xiàn)性欲減退，甚至陽痿。12臨床表現(xiàn)白天臨床表現(xiàn)12臨床表現(xiàn)夜間臨床表現(xiàn)打鼾:是主要癥狀，鼾聲不規(guī)則，高低不等，往往是鼾聲-氣流停止-喘氣-鼾聲交替出現(xiàn)，一般氣流中斷的時(shí)間為20-30秒，個(gè)別長(zhǎng)達(dá)2分鐘以上，此時(shí)患者可出現(xiàn)明顯的發(fā)紺。呼吸暫停

:75％的同室或同床睡眠者發(fā)現(xiàn)患者有呼吸暫停，常常擔(dān)心呼吸不能恢復(fù)而推醒患者，呼吸暫停多隨著喘氣、憋醒或響亮的鼾聲而終止。OSAHS患者有明顯的胸腹矛盾呼吸。13臨床表現(xiàn)夜間臨床表現(xiàn)13臨床表現(xiàn)夜間臨床表現(xiàn)憋醒

:呼吸暫停后突然憋醒，常伴有翻身，四肢不自主活動(dòng)甚至抽搐，或突然坐起，感覺心慌、胸悶或心前區(qū)不適。多動(dòng)不安:因低氧血癥，患者夜間翻身、轉(zhuǎn)動(dòng)較頻繁。多汗

:出汗較多，以頸部、上胸部明顯，與氣道阻塞后呼吸用力和呼吸暫停導(dǎo)致的高碳酸血癥有關(guān)。夜尿

:部分患者訴夜間小便次數(shù)增多，個(gè)別出現(xiàn)遺尿。

14臨床表現(xiàn)夜間臨床表現(xiàn)14OSAHS嚴(yán)重程度劃分標(biāo)準(zhǔn)

根據(jù)每小時(shí)發(fā)生呼吸暫停和低通氣的次數(shù)（AHI）、血氧飽和度下降情況（SaO2）來劃分AHI=（呼吸暫停次數(shù)+低通氣次數(shù)）/睡眠時(shí)間病情分度

AHI（次/h）

夜間最低SaO2（%） 輕度5～1585-90

中度>15～3065～<85

重度>30<65

15OSAHS嚴(yán)重程度劃分標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)每小時(shí)發(fā)生呼吸暫停和低通氣的病因1、鼻部原因：鼻中隔偏曲、鼻息肉、鼻甲肥大,鼻粘膜充血肥厚、慢性鼻炎等；

16病因1、鼻部原因：鼻中隔偏曲、鼻息肉、鼻甲肥大,鼻粘膜病因2、咽部原因：扁桃體肥大、腺樣體增大肥大、懸雍垂肥大、軟腭肥大低垂，舌體肥大、舌根異位、甲狀腺腫切除術(shù)等；肥大低垂的軟腭增生肥大的扁桃體肥大的懸雍垂肥大的舌體17病因2、咽部原因：扁桃體肥大、腺樣體增大肥大、懸雍垂肥大病因3、先天性解剖畸形：下頜骨發(fā)育畸形(如小頜畸形)，下頜偏小、下巴內(nèi)縮；小下頜18病因3、先天性解剖畸形：下頜骨發(fā)育畸形(如小頜畸形)，下病因4、機(jī)能性原因：白天清醒時(shí)氣道正常，睡眠時(shí)氣道周圍肌肉張力減低，加之仰臥時(shí)舌根后墜，造成氣道狹窄而出現(xiàn)打鼾；19病因4、機(jī)能性原因：白天清醒時(shí)氣道正常，睡眠時(shí)氣道周圍病因5、肥胖、脖子粗短；20病因5、肥胖、脖子粗短；20病因6、內(nèi)分泌疾病；

甲狀腺機(jī)能減退、肢端肥大癥均可使上氣道軟組織增加，或影響呼吸控制。此外還有鎮(zhèn)靜藥、肌松劑、外源性睪酮的使用及上氣道的異常。

7、性別；

男性發(fā)生OSAHS風(fēng)險(xiǎn)是女性的2倍，兩性生理結(jié)構(gòu)之間存在眾多不同，可解釋為何男性具有高發(fā)病率。此外，女性激素似乎對(duì)OSAHS有保護(hù)作用，絕經(jīng)后婦女發(fā)生OSAHS的風(fēng)險(xiǎn)是絕經(jīng)前婦女的2～3倍。

21病因6、內(nèi)分泌疾??；21病因8、飲酒及服用鎮(zhèn)靜安眠；酒精使得上氣道擴(kuò)張肌松弛，阻力增加，健康人和慢性打鼾者產(chǎn)生OSAHS。9、吸煙；吸煙似乎增加了OSAHS的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)，吸煙相關(guān)的氣道炎癥干擾了睡眠的穩(wěn)定性。OSAHS的患者中吸煙者占35％，而非OSAHS的患者中僅18％。22病因8、飲酒及服用鎮(zhèn)靜安眠；22病因10、遺傳；研究證實(shí)，OSAHS趨向于家族聚集，提示基因在其發(fā)病中的重要作用。個(gè)體中OSAHS增加的風(fēng)險(xiǎn)隨著受影響親戚數(shù)目的增加而增加。肥胖這個(gè)獨(dú)立危險(xiǎn)因素可解釋OSAHS的遺傳基礎(chǔ)。11、年齡。23病因10、遺傳；23睡眠打鼾上氣道阻力增加張口呼吸、睡醒咽干舌燥呼吸暫停胸內(nèi)負(fù)壓增加食道反流打嗝、燒心、咽炎窒息血氧降低血二氧化碳升高血酸度增加覺醒植物神經(jīng)功能紊亂睡眠片斷睡眠不寧下丘腦垂體內(nèi)分泌功能紊亂腎功能損害紅細(xì)胞生成增多動(dòng)脈硬化加速體循環(huán)血管收縮肺循環(huán)血管收縮心律不齊睡眠質(zhì)量下降輾轉(zhuǎn)翻動(dòng)易誘發(fā)癲癇生長(zhǎng)激素減少，糖、脂肪代謝紊亂，肥胖，性欲減退夜尿增加蛋白尿紅細(xì)胞增多癥心腦血管疾病心肌梗塞腦栓塞腦卒中高血壓肺動(dòng)脈高壓肺心病心律失常白天嗜睡精神神經(jīng)癥狀

OSAHS的病理生理改變24睡眠打鼾上氣道阻力增加張口呼吸、睡醒咽干舌燥呼吸暫停胸內(nèi)負(fù)壓

臨床檢查體格檢查：身高、體重、頸圍；有否短頸及口唇紫紺，小頜；扁桃體大??；懸雍垂及咽側(cè)索情況；舌根高低與懸雍垂軟腭的距離；舌根淋巴組織；喉腔、鼻腔情況；鼻咽部。

25

臨床檢查體格檢查：身高、體重、頸圍；有否定位診斷阻塞平面鼻腔及鼻咽部狹窄口咽腔狹窄喉咽狹窄

26定位診斷阻塞平面262727

OSAHS的檢查一、血液檢查：紅細(xì)胞計(jì)數(shù)和血紅蛋白可有不同程度增加；二、動(dòng)脈血?dú)夥治觯旱脱?、PaCO2↑；三、肺功能檢查：限制性通氣障礙；四、鼻咽纖維喉鏡檢查；28

OSAHS的檢查一、血液檢查：紅細(xì)胞計(jì)數(shù)和

OSAHS的檢查五、影像學(xué)檢查：鼻咽、口咽、喉咽側(cè)位X光拍片；上氣道CT掃描三維重建（平臥位下）；MRI，可了解氣道軟組織情況，如能在睡眠狀態(tài)下成像更為真實(shí)可靠。29

OSAHS的檢查五、影像學(xué)檢查：29OSAHS的檢查六、特殊實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)項(xiàng)目：

多導(dǎo)睡眠監(jiān)測(cè)儀：是診斷OSAHS的“金標(biāo)準(zhǔn)”30OSAHS的檢查六、特殊實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)項(xiàng)目：30多導(dǎo)睡眠監(jiān)測(cè)的項(xiàng)目：口鼻氣流血氧飽和度心電鼾聲胸腹呼吸運(yùn)動(dòng)腦電圖、眼動(dòng)電圖和頦下肌群肌電圖體位脛前肌肌電圖攝像監(jiān)控31多導(dǎo)睡眠監(jiān)測(cè)的項(xiàng)目：31

OSAHS的檢查——多導(dǎo)睡眠圖（1）便攜式PSG多導(dǎo)睡眠圖（Polysomnography，PSG）目前是診斷睡眠呼吸暫停綜合征的最主要的方法。PSG是在全夜6－7小時(shí)睡眠過程中，連續(xù)地、同步地描記腦電、肌電、眼動(dòng)、口鼻氣流、胸式呼吸、腹式呼吸、血氧飽和度、心電等10余項(xiàng)指標(biāo)，然后回放分析，以了解睡眠情況、呼吸情況及心臟變化。32

OSAHS的檢查——多導(dǎo)睡眠圖（1）便攜式PSG

OSAHS的檢查——多導(dǎo)睡眠圖（2）33

OSAHS的檢查——多導(dǎo)睡眠圖（2）33

OSAHS的檢查——多導(dǎo)睡眠圖（3）呼34

OSAHS的檢查——多導(dǎo)睡眠圖（3治療方法

一般性治療非手術(shù)治療：口腔矯治器正壓通氣治療手術(shù)治療35治療方法一般性治療

減肥、控制飲食和體重、運(yùn)動(dòng)；戒酒、戒煙；停用鎮(zhèn)靜催眠藥物；側(cè)臥位睡眠；保持良好的睡眠習(xí)慣36一般性治療減肥、控制飲食和體重、運(yùn)動(dòng)；36一般性治療病因治療：

甲狀腺功能減退是睡眠呼吸暫停(sleepapnea，SA)

肯定的病因之一，甲狀腺素替代治療后SA常可減輕或消失。氧療適應(yīng)癥：

1.原有慢性肺部疾病的OSAHS患者，如果睡眠時(shí)動(dòng)脈氧飽和度下降明顯，可給予氧療。

2.夜間氧療或長(zhǎng)期氧療對(duì)COPD合并低氧血癥是合理、有意義的。37一般性治療病因治療：37一般性治療藥物治療

：通過改變睡眠結(jié)構(gòu)和呼吸的神經(jīng)控制功能，療效尚不肯定，且有不同程度的不良反應(yīng)。如黃體酮、肺達(dá)寧、抗抑郁藥物丙烯哌三嗪及氨茶堿。38一般性治療藥物治療：38口腔矯治器

適用于單純鼾癥及輕度的OSAHS患者禁忌證：患有顳頜關(guān)節(jié)炎或功能障礙；優(yōu)點(diǎn)：無創(chuàng)傷、價(jià)格低；缺點(diǎn)：由于矯正器性能不同及患者的耐受情況不同，效果也不同。

39口腔矯治器適用于單純鼾癥及輕度的OSAHS患者39口腔矯治器

對(duì)于頜骨發(fā)育不好造成下咽狹窄的OSAS患者可選配口腔矯治器。睡眠時(shí)帶上矯治器可使下頜或舌體前移，氣道擴(kuò)大，對(duì)適應(yīng)癥選擇正確的病人近期有效率約77%左右。下頜后縮40口腔矯治器對(duì)于頜骨發(fā)育不好造成下咽狹窄的OSAS患者CPAP治療持續(xù)正壓通氣（CPAP）可以幫助防止上呼吸道塌陷，是治療OSAS的非常有效的辦法。CPAP是指在病人睡眠時(shí)通過戴上一個(gè)面罩將持續(xù)的正壓氣流送入氣道，它的原理是:提供一個(gè)生理性壓力支撐上氣道,以保證睡眠時(shí)上氣道的開放。

41CPAP治療持續(xù)正壓通氣（CPAP）可以幫助防止上呼吸道塌陷CPAP適應(yīng)癥(1)OSAHA患者特別是AHI在20次/小時(shí)以上者；(2)嚴(yán)重打鼾；(3)白天嗜睡而診斷不明者可進(jìn)行試驗(yàn)性治療；(4)OSAHA合并慢性阻塞性肺疾病（COPD）者，即“重疊綜合征”；(5)OSAHA合并夜間哮喘；42CPAP適應(yīng)癥(1)OSAHA患者特別是AHI在20次/CPAP適應(yīng)癥(6)重度OSAHS行外科治療的圍手術(shù)期應(yīng)用；(7)不愿接受手術(shù)治療，或手術(shù)及其他治療無效者；(8)雖然為輕度患者(睡眠呼吸暫停低通氣指數(shù)AHI<I5次/h)，但伴隨明顯其他癥狀，如認(rèn)知障礙、日間嗜睡、合并高血壓及其他心腦血管疾病者。43CPAP適應(yīng)癥(6)重度OSAHS行外科治療的圍手術(shù)期應(yīng)用；在應(yīng)用CPAP后氣道大小的變化CPAP-0cmH20CPAP-15cmH2044在應(yīng)用CPAP后氣道大小的變化CPAP-0cmH20AutoCPAP治療近年來自動(dòng)調(diào)壓持續(xù)正壓通氣機(jī)（AutoCPAP）可通過壓力與流量傳感及計(jì)算機(jī)軟件感知到呼吸暫停及低通氣所需的最低壓力值，適時(shí)調(diào)整CPAP機(jī)所提供的正壓，從而降低了副作用，提高了患者的順應(yīng)性。45AutoCPAP治療近年來自動(dòng)調(diào)壓持續(xù)正壓通氣機(jī)（Au手術(shù)治療鼻內(nèi)鏡手術(shù)腺樣體、扁桃體切除術(shù)懸雍垂腭咽成形術(shù)(UPPP)

激光輔助腭成形術(shù)(LAUP)低溫等離子消融治療術(shù)

頦舌肌肉前移術(shù)下頜骨前徙手術(shù)46手術(shù)治療鼻內(nèi)鏡手術(shù)46手術(shù)治療基本原則對(duì)OSAHS強(qiáng)調(diào)綜合治療；解除上氣道存在的結(jié)構(gòu)性狹窄因素；根據(jù)阻塞部位確定手術(shù)方案，對(duì)多平面狹窄的患者可分期手術(shù)；建議對(duì)重度患者術(shù)前行CPAP治療或氣管切開術(shù)，重度病人術(shù)后送ICU。手術(shù)中應(yīng)保留基本結(jié)構(gòu)、維持和重建功能；47手術(shù)治療基本原則對(duì)OSAHS強(qiáng)調(diào)綜合治療；47手術(shù)治療鼻部手術(shù)：鼻中隔偏曲矯正術(shù)、鼻甲肥大部分切除術(shù)、鼻息肉或腫瘤切除術(shù)。鼻部手術(shù)治療OSAHS的通常需聯(lián)合其它手術(shù)。鼻咽部手術(shù)：主要是內(nèi)鏡下腺樣體切除術(shù)。口（腭）咽層面手術(shù)：主要是懸雍垂腭咽成形術(shù)（UPPP）及各種改良術(shù)式。48手術(shù)治療鼻部手術(shù)：鼻中隔偏曲矯正術(shù)、鼻甲肥大部分切除術(shù)、鼻息懸雍垂腭咽成形術(shù)

Uvulopalatopharyngoplasty，UPPP適應(yīng)癥：OSAS患者，上氣道阻塞的部位在口咽部AHI>5，但常<15（即病情屬于輕度）睡眠低氧血癥偶見或輕度血壓稍高或不高無心臟功能或器質(zhì)性病變下頜發(fā)育正常，無舌體肥厚、短頸、脂肪沉積無或輕度肥胖，術(shù)后體重短期內(nèi)不會(huì)有明顯增加49懸雍垂腭咽成形術(shù)

UvulopalatopharyngopUvulopalatopharyngoplastyUPPP50UvulopalatopharyngoplastyUPPP5懸雍垂腭咽成形術(shù)Uvulopalatopharyngoplasty，UPPP腭咽成形術(shù)(PPP)

(也稱作P3)主要是切除全部的懸雍垂和軟腭的后方。如右圖所示，黃色代表手術(shù)中切除的部分。注意：為了避免術(shù)后并發(fā)咽疤痕性狹窄，腭咽功能不全，發(fā)音清晰度改變等，手術(shù)時(shí)不能破壞腭帆肌。懸雍垂軟腭51懸雍垂腭咽成形術(shù)Uvulopalatopharyngopla懸雍垂腭咽成形術(shù)

Uvulopalatopharyngoplasty，UPPP并發(fā)癥：術(shù)后出血，多發(fā)生在數(shù)小時(shí)內(nèi)，血量一般較少，但仍可引起上氣道阻塞；術(shù)后咽部疼痛，可能持續(xù)1周左右；吞咽功能障礙，一般在術(shù)后2周內(nèi)出現(xiàn)，主要表現(xiàn)為進(jìn)食時(shí)，食物返流入鼻腔。大多可逐漸恢復(fù)；可影響下一步應(yīng)用CPAP治療的效果；鼻咽部狹窄及閉鎖為遠(yuǎn)期并發(fā)癥；發(fā)音清晰度改變，但幾率很低。52懸雍垂腭咽成形術(shù)

Uvulopalatopharyngopl頦舌肌前移、舌根懸吊固定術(shù)、

舌骨懸吊術(shù)頦舌肌前移術(shù)：通過改善頦舌肌在下頜骨的附著點(diǎn)，提高肌張力。舌根懸吊固定術(shù)：主要解除舌咽或下咽阻塞的方法。用鈦釘與絲線將舌根固定于下頜骨。適應(yīng)癥：通常需聯(lián)合UPPP治療腭、舌咽均存在阻塞的OSAHS。53頦舌肌前移、舌根懸吊固定術(shù)、

舌骨懸吊術(shù)頦舌肌前移術(shù)：通過改

小柱軟腭植入術(shù)

用專用植入器將三根聚酯纖維性柱狀物植入軟腭內(nèi)，使軟腭硬化，從而減少振動(dòng)，達(dá)到減輕鼾聲及氣道阻塞的目的。適應(yīng)癥：輕－中度OSAHS；

單純鼾癥。54小柱軟腭植入術(shù)

用專用植入器將三根聚酯纖維性柱狀物植舌中線部分切除術(shù)

適應(yīng)癥：前期UPPP手術(shù)失敗舌根部阻塞聲門上組織過多手術(shù)方法：舌輪廓乳頭后的舌中線部位寬度<2.0cm（舌下神經(jīng)垂直距離