呼吸系統(tǒng)疾病4

（一）概述肺結(jié)核是由結(jié)核分枝桿菌引起肺組織滲出、干酪樣壞死及其他增殖性反應的傳染病。排菌肺結(jié)核病人的痰是最重要的傳染源，飛沫感染是最常見方式。肺結(jié)核（二）臨床表現(xiàn)1.癥狀：起病緩，可有午后低熱、乏力、食欲不振、盜汗、體重減輕等結(jié)核中毒癥狀；可有咳嗽，少量粘液痰，不同程度咯血等。2.體征：早期多無異常體征，病變范圍大時患部叩診濁音，聽診呼吸音減低，發(fā)生廣泛纖維化或胸膜增厚時，患側(cè)胸廓下陷，肋間變窄，氣管向患側(cè)移位。（三）實驗室和X線檢查1.X線檢查是早期發(fā)現(xiàn)肺結(jié)核的主要方法，診斷肺結(jié)核臨床類型，判斷肺結(jié)核活動性與療效的重要依據(jù)。（1）原發(fā)型肺結(jié)核啞鈴型陰影，即原發(fā)病灶，淋巴管炎和腫大的肺門淋巴結(jié)。（2）血行播散型肺結(jié)核急性肺尖至肺底呈大小、密度和分布三均勻的粟粒狀結(jié)節(jié)。（3）繼發(fā)型肺結(jié)核浸潤性肺結(jié)核、空洞性肺結(jié)核、結(jié)核球、干酪樣肺炎、纖維空洞性肺結(jié)核。

繼發(fā)型肺結(jié)核X線表現(xiàn)病變類型X線表現(xiàn)浸潤型肺結(jié)核浸潤滲出性結(jié)核病變和纖維增殖病變多發(fā)生在肺尖和鎖骨下區(qū)，滲出性病變易吸收，而纖維干酪增殖病變吸收很慢，可長期無改變空洞型肺結(jié)核空洞形態(tài)不一，多由于酪滲出病變?nèi)芙庑纬啥幢诓幻黠@的、多個空腔的蟲蝕樣空洞，或伴周圍浸潤病變的新鮮的薄壁空洞；空洞經(jīng)有效化療，結(jié)核菌已被消滅，但空洞仍在，稱“空洞開放愈合”結(jié)核球干酪壞死灶被纖維包裹，或空洞引流支氣管阻塞，洞內(nèi)干酪物凝成球形病灶。80％以上的結(jié)核球有衛(wèi)星灶。直徑多<3cm干酪型肺炎多發(fā)生在機體免疫力和體質(zhì)衰弱，又受到大量結(jié)核菌感染的患者。干酪壞死灶呈大片分布，病情急性進展，高熱等中毒癥狀顯著2.結(jié)核菌檢查痰中找到結(jié)核菌是確診肺結(jié)核主要依據(jù)。3.結(jié)核菌素（結(jié)素）試驗經(jīng)48～72小時測量局部皮膚硬結(jié)，直徑＜5mm為陰性，5～9mm為弱陽性，10～19mm為陽性，≥20mm或雖＜20mm但局部有水泡、壞死為強陽性。意義：陽性表示結(jié)核菌感染，不一定患病。3歲以下強陽性應視有新近感染的活動性結(jié)核病。成人1IU皮試呈強陽性，提示體內(nèi)可能有活動性結(jié)核病灶。陰性提示未受結(jié)核菌感染外，還可見于①感染在4～8周內(nèi)，機體變態(tài)反應尚未充分建立；②淋巴細胞系統(tǒng)免疫缺陷；③營養(yǎng)不良、各種危重患者；④應用糖皮質(zhì)激素、抗腫瘤藥者和老年人；⑤嚴重結(jié)核病亦可陰性，待病情好轉(zhuǎn)，則會陽轉(zhuǎn)。7．女，34歲，干咳一個月，無發(fā)熱，盜汗，反復靜滴頭孢菌素半個也未見效，查體，T36．80C，雙側(cè)頸部均可觸及黃豆大淋巴結(jié)，質(zhì)軟活動，雙肺未聞及干濕噦音，為明確診斷，首選的檢查是A．血沉B．胸部x線片

C．痰找結(jié)核桿菌D．結(jié)核菌實驗E．肺功能（四）診斷和鑒別診斷

1.診斷:根據(jù)前述的臨床表現(xiàn)，X線表現(xiàn)，痰結(jié)核菌檢查可作診斷，即使無明顯癥狀，結(jié)合胸片、痰檢查及其他資料也可診斷。（四）診斷和鑒別診斷

1）原發(fā)型肺結(jié)核：①流行病學。多見于兒童和邊遠山區(qū)成人，為結(jié)核菌初次感染。②病變特點。多位于上葉底部、中葉或下葉上部。原發(fā)病灶大多數(shù)較快吸收，或僅留細小鈣化灶。③臨床表現(xiàn)。癥狀多輕微而短暫，有低熱、輕咳等。數(shù)周好轉(zhuǎn)。④X線表現(xiàn)。典型者由原發(fā)病灶、結(jié)核性淋巴管炎與局部淋巴結(jié)炎性腫大，構(gòu)成啞鈴樣影像，稱原發(fā)綜合征；更常見的是原發(fā)病灶吸收后，留下肺門或縱隔淋巴結(jié)腫大、鈣化。2）血行播散型肺結(jié)核：兒童多來源于原發(fā)性肺結(jié)核，成人多繼發(fā)于肺及肺外結(jié)核。①急性粟粒型肺結(jié)核。結(jié)核菌一次大量經(jīng)血行播散至肺內(nèi)所致。起病急，發(fā)熱等毒血癥狀明顯，X線胸片示粟粒樣病灶，等大、密度均勻彌漫分布于兩肺。②亞急性或慢性血行播散型肺結(jié)核。機體免疫力較強，少量結(jié)核菌分批入血播散至肺所致。發(fā)病緩慢，常無明顯發(fā)熱等毒血癥癥狀，X線胸片示兩肺上中部對稱分布大小不均、新舊密度不等的病灶。3）繼發(fā)型肺結(jié)核：①來源。主要為內(nèi)源性感染，即原發(fā)性感染潛伏下來的結(jié)核菌重新繁殖所致。其次為再感染和原發(fā)性肺結(jié)核直接進展。②病變特點。多位于上葉尖后段與下葉背段，病變性質(zhì)多樣化。③臨床表現(xiàn)。依病灶性質(zhì)、范圍大小與機體反應性而定。多發(fā)生在成人．起病緩慢、病程長，有低熱、乏力、盜汗、咳嗽和咯血。當胸膜受累時，可有胸痛；亦有咯血為首發(fā)癥狀，或無癥狀體檢被發(fā)現(xiàn)，病情易反復。少數(shù)類似急性肺炎表現(xiàn)。3）繼發(fā)型肺結(jié)核：④體征。多無異常。若病灶范圍大，可有叩診濁音，濕啰音，部位多在鎖骨上下和肩胛問區(qū)。⑤x線表現(xiàn)可見浸潤滲出性病灶（云霧狀、邊緣模糊）、干酷性病灶（密度較高、密度不均）、纖維硬結(jié)病灶（斑點、條索、結(jié)節(jié)狀，密度高，邊界清晰）和空洞（環(huán)形透光區(qū)）、播散病灶。常以某一種為主，或多種性質(zhì)病灶混合存在。4）纖維空洞型肺結(jié)核 病程長，反復進展惡化，雙側(cè)或單側(cè)出現(xiàn)纖維厚壁空洞和廣泛的纖維增生，造成肺門抬高和肺紋理呈垂柳樣改變，肺組織收縮。胸膜粘連和代償性肺氣腫。結(jié)核分枝桿菌長期檢查陽性且耐藥。是結(jié)核病的重要社會傳染源。2、鑒別診斷（1）肺炎（2）慢性阻塞性肺疾?。?）支氣管擴張（4）肺癌（5）肺膿腫（五）預防原則和措施

控制結(jié)核病流行應抓好控制傳染源、切斷傳播途徑和增強免疫力、降低易感性三環(huán)節(jié)。1.措施盡早發(fā)現(xiàn)并治愈涂片陽性排菌患者和卡介苗接種為兩項主要措施，其中合理化療治愈患者是控制結(jié)核病流行的關(guān)鍵。2.卡介苗（BCG）接種（1）原理：接種后使人體產(chǎn)生對結(jié)核菌的獲得性免疫力（2）接種對象：對象為新生兒和青少年。（3）效果：接種成功（結(jié)素陽轉(zhuǎn)），可減輕感染后的發(fā)病與病情，但不能預防感染。（六）治療包括:化療、對癥、手術(shù)治