甲狀腺癌手術(shù)方式選擇

甲狀腺癌手術(shù)方式選擇

近年來，與其他人類實體瘤相比，甲狀腺癌的發(fā)病率顯著增加。自2004年以來,僅在美國甲狀腺癌發(fā)病率男性增長了5%,女性增長了6.4%,已成為美國女性中第5大惡性腫瘤［1-6］。目前,甲狀腺癌的主要治療方法包括:外科手術(shù)、促甲狀腺激素(thyroidstimulatinghormone,TSH)抑制治療、131I治療以及放療和化療,部分類型的甲狀腺癌還在嘗試分子靶向治療［7-9］,外科手術(shù)是重要治療手段之一,而手術(shù)切除范圍則是爭論的熱點［10］。由于分化型甲狀腺癌病程進(jìn)展緩慢,10年存活率較高［11］,是臨床最常見的甲狀腺癌類型。鑒于此,國內(nèi)外均制定了關(guān)于分化型甲狀腺癌的診治指南［11］,其中手術(shù)切除范圍主要分為兩種,一種是甲狀腺患側(cè)葉全切除+峽部切除術(shù),另一種是甲狀腺患側(cè)葉全切除+峽部切除+對側(cè)腺葉全或近全切除術(shù),簡稱甲狀腺全切除術(shù)。本文就甲狀腺全切除術(shù)在甲狀腺癌治療中手術(shù)適應(yīng)證選擇、手術(shù)意義及手術(shù)風(fēng)險進(jìn)行探討。1分化型甲狀腺癌的治療分化型甲狀腺癌是甲狀腺癌最常見的類型。根據(jù)2012年中國版《甲狀腺結(jié)節(jié)與分化型甲狀腺癌診治指南》關(guān)于甲狀腺癌手術(shù)方式的建議［12］,甲狀腺全切除術(shù)的適應(yīng)證:(1)童年期有頭頸部放射線照射史或放射性塵埃接觸史;(2)原發(fā)灶最大直徑>4cm;(3)多癌灶,尤其是雙側(cè)癌灶;(4)不良的病理亞型,如:乳頭狀癌的高細(xì)胞型、柱狀細(xì)胞型、彌漫硬化型、實體亞型,濾泡狀癌的廣泛浸潤型,低分化型的甲狀腺癌;(5)已有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移,需行術(shù)后131I治療;(6)伴有雙側(cè)頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移;(7)伴有腺外侵犯(如氣管、食管、頸動脈或縱隔侵犯等)。甲狀腺全切除術(shù)的相對適應(yīng)證則為腫瘤最大直徑為1~4cm,對側(cè)甲狀腺合并結(jié)節(jié),除此之外還必須考慮甲狀腺癌高危因素的存在,例如結(jié)節(jié)生長迅速,不明原因的發(fā)音困難或呼吸困難等。相比較美國國家綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)(NCCN)和美國甲狀腺協(xié)會(ATA)關(guān)于分化型甲狀腺癌的診治指南,國內(nèi)指南對于甲狀腺全切除手術(shù)適應(yīng)證的病人年齡方面未有明確要求,NCCN指南建議對于年齡<15歲或>45歲的甲狀腺乳頭狀癌病人行甲狀腺全切除手術(shù)治療。ATA指南較國內(nèi)指南在甲狀腺全切除適應(yīng)證中腫瘤直徑方面表現(xiàn)的比較積極,其對腫瘤直徑>1cm的甲狀腺乳頭狀癌病人均建議行甲狀腺全切除手術(shù),同時對于對側(cè)腺體存在甲狀腺結(jié)節(jié)者也一律建議行甲狀腺全切除手術(shù)治療。對于腫瘤直徑<1.0~1.5cm、年齡>45歲的甲狀腺乳頭狀癌病人同樣建議行甲狀腺全切除手術(shù)治療。此外,對于中央?yún)^(qū)(Ⅵ區(qū))淋巴結(jié)清掃指征,國內(nèi)指南表現(xiàn)的更為積極,建議對所有分化型甲狀腺癌病人在有效保護(hù)喉返神經(jīng)和甲狀旁腺的基礎(chǔ)上行患側(cè)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)。NCCN和ATA指南則建議在中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)未受累的情況下可不予清掃,只有中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)觸診異?；虼┐堂鞔_轉(zhuǎn)移的情況下建議行中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)。2合物主義下公平促進(jìn)甲狀腺癌手術(shù)復(fù)發(fā)率的發(fā)展支持甲狀腺全切除術(shù)的學(xué)者認(rèn)為甲狀腺全切除術(shù)可以給分化型甲狀腺癌病人帶來益處,包括:(1)一次性治療多灶性病變,尤其是雙側(cè)癌灶;(2)便于術(shù)后監(jiān)控腫瘤復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移;(3)利于術(shù)后131I治療;(4)降低腫瘤復(fù)發(fā)率和再手術(shù)概率,從而避免因再次手術(shù)增加嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生率;(5)準(zhǔn)確評估病人的術(shù)后分期和危險度分層;(6)避免復(fù)發(fā)的甲狀腺癌轉(zhuǎn)化為分化不良的甲狀腺癌。此外,由于甲狀腺癌有多病灶的特點,特別是分化型甲狀腺癌,根據(jù)國內(nèi)外文獻(xiàn)報道有10%~65%的分化型甲狀腺癌是多病灶型或有甲狀腺內(nèi)播散,近半數(shù)多發(fā)灶為雙側(cè)甲狀腺癌［13-14］。目前,臨床上部分術(shù)前檢查無法提示對側(cè)腺葉有可疑癌灶,甲狀腺全切除術(shù)可以完整去除病灶和可能出現(xiàn)潛在病灶的腺體,避免未發(fā)現(xiàn)的癌灶存留,降低復(fù)發(fā)率,改善預(yù)后［15-17］。其次,對于已行全切除手術(shù)的甲狀腺癌,特別是分化型甲狀腺癌病人,術(shù)后可以通過檢測甲狀腺球蛋白水平評估是否有腫瘤殘留或復(fù)發(fā)。因為對于已經(jīng)清除全部甲狀腺組織的病人而言,體內(nèi)不應(yīng)當(dāng)再有甲狀腺球蛋白,如果血清中檢測到了甲狀腺球蛋白,通常提示病灶有存留或已經(jīng)復(fù)發(fā),這也是判斷預(yù)后的重要手段之一。甲狀腺全切除手術(shù)后口服甲狀腺素片可降低術(shù)后復(fù)發(fā)風(fēng)險,同時治療由于甲狀腺全切除所導(dǎo)致的甲狀腺功能低下。對于外科手術(shù)技能很高的醫(yī)生來說,甲狀腺癌術(shù)后復(fù)發(fā)再手術(shù)仍是難度較高并易出現(xiàn)并發(fā)癥的手術(shù)。國內(nèi)也有學(xué)者對甲狀腺全切除術(shù)持反對意見,認(rèn)為甲狀腺癌只行甲狀腺患側(cè)腺葉切除+峽部切除術(shù)即可,這樣更有利于保護(hù)甲狀旁腺功能,減少對側(cè)喉返神經(jīng)的損傷,也利于保留部分甲狀腺功能。甲狀腺患側(cè)腺葉切除+峽部切除術(shù)在腫瘤復(fù)發(fā)率和生存期方面與甲狀腺全切除術(shù)相似,但術(shù)后喉返神經(jīng)和甲狀旁腺損傷的發(fā)生率卻要明顯降低［18］。另有學(xué)者認(rèn)為行甲狀腺全切除手術(shù)治療全部甲狀腺癌有過度治療之嫌,認(rèn)為甲狀腺全切除術(shù)雖然能顯著降低甲狀腺癌術(shù)后復(fù)發(fā)率,但可能增加喉返神經(jīng)損傷和甲狀旁腺功能減退等術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率,特別是在清掃中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)時,更容易出現(xiàn)神經(jīng)和甲狀旁腺等損傷,一旦出現(xiàn)并發(fā)癥會增加病人住院費用并延長住院時間,更重要的是會給病人的身心造成嚴(yán)重影響。從理論上講,甲狀腺全切除手術(shù)在喉返神經(jīng)及甲狀旁腺損傷方面可能性更大［19-20］。屠規(guī)益［21］認(rèn)為,不能因為腫瘤復(fù)發(fā)再次手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率較高而行一律行甲狀腺全切除術(shù),應(yīng)在嚴(yán)格把握手術(shù)適應(yīng)證的基礎(chǔ)上,熟練掌握手術(shù)技巧,降低手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率。3甲狀旁腺的解剖和活檢對于外科醫(yī)生來說,甲狀腺全切除手術(shù)仍是值得慎重考慮的術(shù)式,全切除手術(shù)會增加喉返神經(jīng)和甲狀旁腺損傷的發(fā)生率,即使是那些有著豐富經(jīng)驗的外科醫(yī)生,喉返神經(jīng)和甲狀旁腺損傷都是需要重視的問題。一側(cè)喉返神經(jīng)損傷,病人尚能通過對側(cè)聲帶的移動適當(dāng)補償聲音問題,如果出現(xiàn)雙側(cè)喉返神經(jīng)損傷則會導(dǎo)致雙側(cè)聲帶麻痹外展受限,病人會出現(xiàn)呼吸困難、窒息等癥狀,只能行氣管切開手術(shù)。一側(cè)甲狀旁腺損傷,病人術(shù)后會出現(xiàn)短暫的甲狀旁腺素和血清鈣水平降低,待對側(cè)甲狀旁腺增生后通?？梢曰謴?fù)到正常水平。但如果出現(xiàn)雙側(cè)甲狀旁腺損傷,則會導(dǎo)致永久性甲狀旁腺功能低下,需要長期口服鈣劑治療。不論喉返神經(jīng)損傷還是甲狀旁腺損傷都會給病人心理及術(shù)后生活帶來嚴(yán)重影響。因此,甲狀腺全切除手術(shù)雖然是治療甲狀腺癌的重要術(shù)式之一,但術(shù)者必須接受嚴(yán)格的指導(dǎo)和培訓(xùn),以減少或避免手術(shù)并發(fā)癥。對于正處于學(xué)習(xí)階段的醫(yī)生來說,可以選擇患側(cè)葉全切除+峽部切除+對側(cè)腺葉近全切除術(shù),患側(cè)腺葉和峽部完整切除后,對側(cè)腺葉僅在喉返神經(jīng)入喉處和甲狀旁腺周圍存留極少量非腫瘤甲狀腺組織,以避免造成雙側(cè)喉返神經(jīng)或甲狀旁腺損傷,殘余的甲狀腺組織可以通過術(shù)后131I治療進(jìn)行處理。在處理甲狀旁腺時,我們建議采用精細(xì)化被膜解剖技術(shù),以甲狀腺下動脈第3分支平面為解剖平面,采用精細(xì)化解剖技術(shù)保留甲狀旁腺血供并暴露喉返神經(jīng),最大限度保護(hù)甲狀腺下動脈對甲狀旁腺的血供,同時也保留住了甲狀旁腺的解剖部位,精細(xì)化被膜解剖技術(shù)能避免對甲狀旁腺的誤切除及對甲狀旁腺血供的破壞［22-23］。精細(xì)化被膜解剖技術(shù)的基礎(chǔ)是熟知甲狀旁腺解剖部位,甲狀旁腺位置和數(shù)目變異是手術(shù)誤切的主要原因。正常的甲狀旁腺體積較小,形狀多樣,顏色與脂肪組織相比更偏向棕色,質(zhì)地較淋巴結(jié)更加柔軟。上甲狀旁腺主要集中在甲狀軟骨下角區(qū)域,下甲狀旁腺除異位外主要分布在甲狀腺下極區(qū)域,甲狀腺下動脈是上、下甲狀旁腺分布的交替區(qū)域。此外,胸腺舌葉內(nèi)異位甲狀旁腺也不少見,有文獻(xiàn)報道占28%左右［24］。手術(shù)解剖甲狀腺背側(cè)及下極時要始終保持術(shù)野清晰,不要使用高功率電刀和強力吸引器,如果甲狀旁腺變?yōu)榘导t色則提示出現(xiàn)靜脈淤血,可在甲狀旁腺被膜上做小切口減壓,避免因被膜張力過大而導(dǎo)致壞死。對于已經(jīng)出現(xiàn)缺血征象或可疑已切除的甲狀旁腺組織(經(jīng)冰凍病理明確)應(yīng)立即行自體移植術(shù),移植部位可選擇前臂肌肉內(nèi)或健側(cè)胸鎖乳突肌內(nèi),雖然自體移植不及原位保留效果好,但仍可以最大限度的降低術(shù)后甲狀旁腺功能低下發(fā)生率。為了提高甲狀腺全切除術(shù)的成功率、降低甲狀旁腺損傷的發(fā)生率,除了提高外科手術(shù)技能外還可在術(shù)中使用淋巴示蹤劑,目前國內(nèi)主要使用納米碳淋巴示蹤劑顯露甲狀旁腺,甲狀腺被膜局部少量注射納米碳淋巴示蹤劑后,甲狀腺組織及周圍淋巴結(jié)呈黑色顯影,但甲狀旁腺不顯影,可在局部形成反差便于定位。特別在判斷甲狀旁腺異位時,通過反差效應(yīng)很容易辨識甲狀旁腺。在清掃中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)時,定位了甲狀旁腺就可以定位甲狀旁腺的血管,可在清掃淋巴結(jié)時盡量避免損傷供給甲狀旁腺的血管,避免由于破壞血供而出現(xiàn)甲狀旁腺缺血壞死。建議全切甲狀腺時常規(guī)全程顯露喉返神經(jīng),雖然顯露中可能由于各種牽拉或電刀、超聲刀熱輻熱導(dǎo)致喉返神經(jīng)損傷,但多為一過性麻痹,最終均能恢復(fù)。如果不顯露喉返神經(jīng)一旦出現(xiàn)損傷,往往會導(dǎo)致永久性神經(jīng)麻痹。因此,顯露喉返神經(jīng)是減少神經(jīng)損傷必需的措施,能明顯降低喉返神經(jīng)損傷的發(fā)生率［25-26］。為了減少喉返神經(jīng)損傷,在提高手術(shù)技巧的同時,還可以借助輔助設(shè)備。國內(nèi)外對于喉返神經(jīng)保護(hù)應(yīng)用最多的是喉返神經(jīng)監(jiān)測儀,該設(shè)備在歐美國家已廣泛使用,術(shù)中用于輔助神經(jīng)定位,鑒別解剖變異,特別是在復(fù)雜甲狀腺癌手術(shù)中能降低喉返神經(jīng)損傷的發(fā)生率,是保護(hù)神經(jīng)的有效手段［27］。目前,該監(jiān)測儀已經(jīng)發(fā)展至第3代,可以實現(xiàn)術(shù)中實時監(jiān)測喉返神經(jīng),提示并避免神經(jīng)損傷,尤其是在遇到喉返神經(jīng)出現(xiàn)分支變異或出現(xiàn)非喉返神經(jīng)的時候,或者是由于Zuckerkandl結(jié)節(jié)或Berry韌帶導(dǎo)致神經(jīng)識別游離困難時,喉返神經(jīng)監(jiān)測儀可在不顯露喉返神經(jīng)的情況下標(biāo)識其走行,為下一步手術(shù)操作掃清障礙,特別是在清掃中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)時,可避免神經(jīng)損傷。雖然喉返神經(jīng)監(jiān)測有諸多優(yōu)勢,但由于設(shè)備連接操作不當(dāng)有可能出現(xiàn)假陽性或假陰性的情況,術(shù)者在使用喉返神經(jīng)監(jiān)測儀前必須經(jīng)過正規(guī)培訓(xùn),通過學(xué)習(xí)曲線掌握其核心技巧,減少監(jiān)測失誤。甲狀腺全切除手術(shù)的關(guān)鍵在于掌握手術(shù)適應(yīng)證,可根據(jù)腫瘤大小、包膜侵犯、