腔鏡甲狀腺手術(shù)中ber

腔鏡甲狀腺手術(shù)中ber

berry韌帶區(qū)域是甲狀腺的背面。在甲狀腺下動脈的干附近，有一個局部位于喉嚨，包括一個從喉嚨返回神經(jīng)、甲狀腺、zukerkahn結(jié)節(jié)和甲狀腺下動脈等組織結(jié)構(gòu)1-2。Berry韌帶區(qū)域是發(fā)生喉返神經(jīng)(RLN)及甲狀旁腺損傷的危險區(qū)域。在行腔鏡甲狀腺手術(shù)時,術(shù)者的操作視角發(fā)生改變。在腔鏡視野下Berry韌帶區(qū)域精確解剖的再認(rèn)識是腔鏡甲狀腺手術(shù)安全開展的核心部分。本文通過回顧腔鏡手術(shù)錄像,對Berry韌帶區(qū)域的血管結(jié)構(gòu)進(jìn)行回顧性分析,嘗試找出影響腔鏡甲狀腺手術(shù)的標(biāo)志性結(jié)構(gòu)。報告如下。1臟器正常切除1.1一般資料收集福建醫(yī)科大學(xué)附屬協(xié)和醫(yī)院甲狀腺外科2011年1~12月行腔鏡甲狀腺手術(shù)臨床資料,對影像資料保存完整的256例病人臨床資料進(jìn)行回顧性分析,通過視頻錄像分析Berry韌帶區(qū)域的血管結(jié)構(gòu)及與神經(jīng)的關(guān)系。256例病人中,年齡12~48歲,平均37歲,男女比例1∶4.3。其中良性病人84例,甲狀腺癌病人TNM分期中,Ⅰ期119例,Ⅱ期32例,Ⅲ期21例。256例病人完整切除甲狀腺腺葉346側(cè),左側(cè)137例,右側(cè)209例。1.2方法按照Miccoli等［3］及王平［4］所述方式行腔鏡下甲狀腺腺葉及峽部切除術(shù),所有病人均行一側(cè)腺葉加峽部切除術(shù)或全甲狀腺切除,如冰凍病理報告為惡性腫瘤則加行中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)。在腔鏡視野下,超聲刀移行凝閉甲狀腺上極血管,初步分離甲狀腺側(cè)面,緊貼甲狀腺真被膜由下向上梯次解剖,暴露神經(jīng),分離Berry韌帶及其周圍的血管神經(jīng)。通過錄像分析,分別記錄左右側(cè)甲狀腺,甲狀腺下動脈(ITA)、上旁腺動脈(PGA)與喉返神經(jīng)的關(guān)系。1.3統(tǒng)計學(xué)方法ITA層面及PGA層面左右側(cè)計數(shù)資料的比較,采用卡方檢驗的Fisher確切概率法。使用SPSS19.0統(tǒng)計軟件處理,以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。2作為腔鏡瞳孔的下動脈與喉返神經(jīng)的交叉2.1Berry韌帶的位置與形態(tài)Berry韌帶為一致密的白色致密結(jié)締組織帶,自環(huán)狀軟骨的中下緣外側(cè)向下延伸到甲狀腺峽部水平,占2~3個氣管軟骨環(huán)。Berry韌帶連接氣管的后外側(cè)與甲狀腺,向前與氣管前筋膜相延續(xù)向上與甲狀腺懸韌帶相延續(xù),左右兩側(cè)基本對稱。喉返神經(jīng)位于Berry韌帶后外側(cè),下動脈,上旁腺動脈可位于喉返神經(jīng)的前后。本組數(shù)據(jù)中未見喉返神經(jīng)及其分支穿行于Berry韌帶內(nèi)。2.2甲狀腺下動脈的走形及其與喉返神經(jīng)交叉的層面在Berry韌帶區(qū)域,甲狀腺下動脈主干向內(nèi)側(cè)走形并發(fā)出分支支配甲狀腺,與喉返神經(jīng)構(gòu)成第一次交叉,即橫斷位的ITA層面(圖12、21)。甲狀腺下動脈上行支在走行過程中發(fā)出分支旁腺動脈及喉下動脈,分別供應(yīng)上甲狀旁腺及喉下部的血運［5］,此處喉返神經(jīng)與甲狀腺下動脈的分支構(gòu)成第二次交叉,即橫斷位的PGA層面。2.3甲狀腺下動脈與喉返神經(jīng)的位置關(guān)系(ITA層面)(圖13、22)甲狀腺下動脈主干與喉返神經(jīng)構(gòu)成的第一次交叉構(gòu)成的ITA層面,根據(jù)其在腔鏡甲狀腺手術(shù)中的意義,按照喉返神經(jīng)后方是否存在動脈分為RLN后有動脈結(jié)構(gòu)和RLN后方無下動脈結(jié)構(gòu)兩組,左右側(cè)相比,P=0.058,差異無統(tǒng)計學(xué)意義。見表1。2.4上甲狀旁腺血供與喉返神經(jīng)的位置關(guān)系(PGA層面)。上甲狀旁腺血供來源于下動脈上行支占88.1%,來源于上動脈后支占11.9%。對來源于下動脈上行支的血供,依據(jù)與喉返神經(jīng)的關(guān)系分為:上甲狀旁腺血供不經(jīng)過喉返神經(jīng)后方(包括位于喉返神經(jīng)前方交叉和通過腺體外側(cè)支配兩種情況),占22.5%。上甲狀旁腺血供經(jīng)過喉返神經(jīng)后方,占65.6%。根據(jù)腔鏡甲狀腺手術(shù)的特點,為了研究其上甲狀旁腺血供與喉返神經(jīng)關(guān)系,我們將上下動脈吻合支支配上位旁腺的情況歸入下動脈支配進(jìn)行分析,結(jié)果如表2所述。左右側(cè)相比,P<0.05,差異有統(tǒng)計學(xué)意義。見表2。3喉返神經(jīng)的解剖相關(guān)危險因素甲狀腺結(jié)節(jié)與分化型甲狀腺癌是常見的內(nèi)分泌系統(tǒng)腫瘤,近年來發(fā)病率快速增長,腔鏡甲狀腺手術(shù)在國內(nèi)逐漸開展起來。2012年中國《甲狀腺結(jié)節(jié)與分化型甲狀腺癌診治指南》正式發(fā)表,對中國的甲狀腺結(jié)節(jié)的診治進(jìn)行了規(guī)范,其中要求甲狀腺手術(shù)至少要求一側(cè)腺葉的切除,分化型甲狀腺癌至少加一側(cè)中央?yún)^(qū)的淋巴結(jié)清掃。腔鏡下甲狀腺手術(shù)也必然要滿足以上規(guī)范的要求。Berry韌帶區(qū)域是行甲狀腺腺葉切除的核心部分,臨床外科醫(yī)師熟悉Berry韌帶區(qū)域精細(xì)的血管神經(jīng)解剖是甲狀腺手術(shù)成功的關(guān)鍵［2］。研究此處與手術(shù)相關(guān)的血管分布及其與神經(jīng)的關(guān)系,可以為制定手術(shù)操作提供參考,達(dá)到安全、規(guī)范的腔鏡甲狀腺腺葉切除。在傳統(tǒng)的開放手術(shù)中,由于甲狀腺腺葉的向內(nèi),向前牽拉,使得Berry韌帶及其區(qū)域血管形成矢狀位的2D平面。而腔鏡視野下的向前向上牽引方式,使得Berry韌帶區(qū)域的血管結(jié)構(gòu)形成橫斷位3D的層面。這就需要我們重新制定腔鏡視野下Berry韌帶區(qū)域的手術(shù)策略。Berry韌帶區(qū)域甲狀腺下動脈與喉返神經(jīng)的關(guān)系已有報道［1］,解剖學(xué)上常將其分為喉返神經(jīng)位于甲狀腺下動脈的前方、后方及分支間等類型。在腔鏡甲狀腺手術(shù)過程中,在腺體向前向上的牽拉過程中,如喉返神經(jīng)后方存在動脈性結(jié)構(gòu),后方的動脈結(jié)構(gòu)將喉返神經(jīng)向前牽拉,形成“U”型牽拉結(jié)構(gòu),此時白色的喉返神經(jīng)呈掛面狀,(如圖11所示)。因此,我們將喉返神經(jīng)與甲狀腺下動脈的關(guān)系分為喉返神經(jīng)后方無動脈性結(jié)構(gòu)及有動脈性結(jié)構(gòu)兩種情況。我們發(fā)現(xiàn),在ITA層面中,喉返神經(jīng)后方有動脈結(jié)構(gòu),左側(cè)為75.2%,右側(cè)為82.8%。ITA層面中喉返神經(jīng)形成的“U”型牽拉是喉返神經(jīng)損傷的熱點區(qū)域,解剖時需先分離喉返神經(jīng)前方的無血管區(qū)域(“U”型夾角區(qū)域),再梯次切斷喉返神經(jīng)外側(cè)及內(nèi)側(cè)支配腺體的動脈分支,保留下動脈的主干。ITA層面是腔鏡甲狀腺手術(shù)過程中的一個重要解剖標(biāo)志。我們的研究中還發(fā)現(xiàn),ITA層面左側(cè)U型牽拉的數(shù)據(jù)少于右側(cè),但左右側(cè)相比,差異無統(tǒng)計學(xué)意義。因此,ITA層面在左右甲狀腺手術(shù)中的價值兩側(cè)無統(tǒng)計學(xué)差異。甲狀旁腺的保護(hù)是全甲狀腺切除研究的熱點問題,帶血供的甲狀旁腺保留為甲狀腺外科醫(yī)師提出了更高的要求［6-7］。保護(hù)上旁腺的血供也是甲狀腺外科界在物理保護(hù)旁腺后生理層面保護(hù)最有可能實現(xiàn)的突破。探索帶血供的甲狀旁腺保留策略需要首先研究上旁腺動脈的走行及其與喉返神經(jīng)的關(guān)系。上甲狀旁腺位置相對固定于Zuckerkandl結(jié)節(jié)的上緣,靠近喉返神經(jīng)入喉點處。我們研究發(fā)現(xiàn),上甲狀旁腺來血供源于上動脈的左側(cè)僅占13.1%,右側(cè)僅占11.0%,而來源于下動脈的左側(cè)占86.9%,右側(cè)占89.0%。在入喉點處,上甲狀旁腺動脈由下動脈上行支向外發(fā)出走形過程可與喉返神經(jīng)形成交叉,構(gòu)成橫斷位的PGA層面。其中上旁腺動脈經(jīng)過喉返神經(jīng)后方的左側(cè)占52.6%,右側(cè)占74.2%,經(jīng)過喉返神經(jīng)前方的左側(cè)占34.3%,右側(cè)占14.8%。對于喉返神經(jīng)后方的動脈結(jié)構(gòu)亦可牽拉前方的喉返神經(jīng),于入喉點處構(gòu)成第二個“U”型牽拉。在松解PGA層面時,需要先確定上旁腺的位置,初步分離旁腺與甲狀腺的間隙后離斷,預(yù)防上甲狀旁腺形成無血供的孤島。34.4%的PGA不經(jīng)過喉返神經(jīng)后方,包括從喉返神經(jīng)前方通過和腺體外側(cè)分出的上行支兩種情況。由于不與喉返神經(jīng)形成交叉,精細(xì)被膜解剖技術(shù)可較為容易地保留甲狀旁腺及血供。我們的研究中發(fā)現(xiàn),PGA層面中,左側(cè)U型牽拉的比例少于右側(cè),但左右側(cè)例數(shù)相比,差異有統(tǒng)計學(xué)意義,