產(chǎn)科低血容量休克疾病的診治

產(chǎn)科低血容量休克疾病的

診治

張軍一、概述和分類

休克是以組織灌注不足為特點(diǎn)的病理狀態(tài)，該狀態(tài)如未得到及時糾正

當(dāng)然失血性休克是低血容量休克的經(jīng)典代表，大量血液在較短時間內(nèi)丟失導(dǎo)致循環(huán)前負(fù)荷下降，并超出機(jī)體本身的代償能力而出現(xiàn)的急性循環(huán)功能障礙。一、概述和分類

多臟器功能障礙綜合征（MODS

(仍可逆轉(zhuǎn))引起多臟器功能衰竭（MOF）(不可逆轉(zhuǎn))甚至最終發(fā)生組織細(xì)胞損傷導(dǎo)致機(jī)體全身炎癥反應(yīng)（SIRS）)(易逆轉(zhuǎn))觸發(fā)廣泛組織缺血缺氧代謝一、概述和分類

本文所指產(chǎn)科低血容量休克，不包括直接失血而導(dǎo)致的休克前置胎盤大出血產(chǎn)后子宮收縮不良胎盤殘留大出血等本文所指產(chǎn)科低血容量休克主要由于產(chǎn)科一些嚴(yán)重并發(fā)癥重度子癇前期，尤其合并全身水腫及腹水者，HELLP綜合征，妊娠期腎病綜合征，妊娠期急性脂肪肝，重癥胎盤早剝，羊水栓塞DIC等。一、概述和分類

而有效循環(huán)中血量減少，血液濃縮，血小板和紅細(xì)胞凝聚，使母體各臟器血流灌注不足，如果再合并一定出血因素，極易出現(xiàn)嚴(yán)重休克。臨床可見到患者休克的程度與出血不相符合。又如產(chǎn)科重癥所致急性腎功衰竭在血液透析時出現(xiàn)明顯休克等。一、概述和分類

炎癥介質(zhì)大量入血過敏等因素使母體細(xì)胞膜通透性增加導(dǎo)致有效循環(huán)中水分滲漏到組織間隙中造成全身性水腫甚至腹水

這些疾病產(chǎn)生的原因:一、概述和分類

如重度子癇前期，正在保守治療，全身水腫逐漸加重，甚至出現(xiàn)腹水，各組織器官處于低灌注狀態(tài)，患者尿少，肝腎功受累，整個病程處于一種亞急性狀態(tài)，即所謂的潛在休克；對于產(chǎn)科這一類休克可分為以下幾種情況：1、第一種是妊娠未解除，疾病在發(fā)展2、第二種是在亞急性疾病的基礎(chǔ)上又發(fā)生急性失血

如重癥胎盤早剝及妊娠期急性脂肪肝，分娩后出現(xiàn)失血休克的急性過程；一、概述和分類

一、概述和分類

產(chǎn)科的這種休克性疾病，不論是哪一種情況，都是以細(xì)胞膜損害，細(xì)胞膜通透性增強(qiáng)，間質(zhì)水腫，有效循環(huán)血量減少，血液濃縮，紅細(xì)胞及血小板凝聚，血液呈高凝狀態(tài)甚至凝血功能障礙為特點(diǎn)。因此，在復(fù)蘇治療上也有自己的特點(diǎn)。3、第三種純屬意外刺激使機(jī)體繼發(fā)過敏、失血，細(xì)胞膜通透性增強(qiáng)等更復(fù)雜的休克過程。如急性羊水栓塞。一、概述和分類

二、復(fù)蘇治療

由于產(chǎn)科低血容量休克本身的病理特點(diǎn)，因此

復(fù)蘇應(yīng)以補(bǔ)充適當(dāng)適量液體為主，達(dá)到恢復(fù)有效循環(huán)血量，維持組織基本灌注量，盡可能減少組織細(xì)胞損傷，因此又稱液體復(fù)蘇治療。

而不能見到血壓降低就首先采用血管活性藥物，否則會加重末梢循環(huán)障礙，加重全身臟器缺血缺氧，導(dǎo)致多臟器功能受累。二、液體復(fù)蘇治療

例如：

重度子癇前期，尤其是早發(fā)型重度子癇前期患者往往不會表現(xiàn)出——血壓降低

甚至還會表現(xiàn)出——由于全身水腫加重，毛細(xì)血管外水壓增加還會表現(xiàn)出血壓增高，甚至較高。二、復(fù)蘇治療

亞急性過程的疾病的一些假象：假象二、液體復(fù)蘇治療

近年來的臨床實(shí)踐表明，對于這類血容量低下，血液高度濃縮的病例，不能單純利尿減輕水腫，而需要——擴(kuò)容。否則加重循環(huán)血量降低，甚至引起胎死宮內(nèi)，這已是不爭的事實(shí)。二、復(fù)蘇治療

擴(kuò)容的重要性

擴(kuò)容，需要注意到幾個問題：

1、保護(hù)心功能由于血容量降低及毒性因子損害，多臟器都易受累，所以擴(kuò)容時一定要注意心功能情況，要注意輸液速度及量的監(jiān)護(hù)，否則將會誘發(fā)心衰；

2、適量輸血如果合并貧血要考慮貧血原因，如因慢性DIC，紅細(xì)胞破壞而貧血，應(yīng)適當(dāng)補(bǔ)充少量新鮮血或紅細(xì)胞，以增加攜氧功能。二、復(fù)蘇治療

3、封閉鈣通道

多為低鈣，在病理狀態(tài)下，鈣內(nèi)流，改變了細(xì)胞內(nèi)外電位差，補(bǔ)鈣可以穩(wěn)定細(xì)胞膜，一般患者給1支，病情嚴(yán)重者給2支。

4、抗凝由于有效循環(huán)血量降低，血液高凝存在易栓癥，故在補(bǔ)液前，可用小劑量肝素抗凝，小劑量肝素不影響血凝，可不用特殊監(jiān)護(hù)，在抗凝的條件下，輸注液體。

5、補(bǔ)充膠體和白蛋白由于這類病人往往合并低蛋白血癥，故輸注液體應(yīng)以膠體和白蛋白為主。二、復(fù)蘇治療

二、液體復(fù)蘇治療

對于急性過程的疾病，如重癥胎盤早剝，妊娠合并急性脂肪肝，產(chǎn)后它們除了有低容量的基礎(chǔ)，又有因凝血功能障礙性失血等多重因素引起的休克，使休克的程度往往與失血量不成比例，因此在搶救過程中更應(yīng)以——液體復(fù)蘇為主。二、復(fù)蘇治療

時間注意

這兩種疾病的休克，往往在終止妊娠后出現(xiàn)。故在終止妊娠前就應(yīng)實(shí)行——液體復(fù)蘇

產(chǎn)后液體的輸注同樣要注意心功能的耐受能力，及時保護(hù)心功能，繼續(xù)補(bǔ)充凝血因子。

并輔以凝血因子的輸注，以提高產(chǎn)后機(jī)體抗失血、抗休克的儲備。

支持重要性二、液體復(fù)蘇治療

明顯減少了產(chǎn)后大出血及休克的發(fā)生大大提高了搶救成功率二、復(fù)蘇治療

急性羊水栓塞，因在發(fā)病前各組織臟器是正常的，由于羊水進(jìn)入，毒性因子呼吸爆發(fā)。首先是過敏反應(yīng)，在阻斷過敏，抗凝治療，抑制鈣通道同時，開始應(yīng)適當(dāng)快速補(bǔ)液。因?yàn)榇藭r患者的心功能及其它各臟器承受能力尚好。經(jīng)過一定時間，各項臟器功能同樣要受到損害，所以預(yù)防多臟器損害是搶救這類休克所必須想到和做到的。近年來的臨床實(shí)踐表明，有了這種理念:三、關(guān)于液體復(fù)蘇治療的新觀點(diǎn)

關(guān)于液體復(fù)蘇治療目前有一新觀點(diǎn)。傳統(tǒng)的液體復(fù)蘇主張積極快速復(fù)蘇，并使用正性肌力藥物或血管活性藥物，即所謂的正壓復(fù)蘇。隨著近年來對休克病理生理研究的不斷深入，及對組織體液和氧代謝的深入研究。提出了一些新的復(fù)蘇方法：