實施單病種臨床路徑的認(rèn)識

淺談對實施單病種臨床

路徑管理的一點認(rèn)識心外科魏敏

大背景醫(yī)保面的迅速覆蓋醫(yī)療費(fèi)用急速上漲。付費(fèi)方式的變革。醫(yī)改和“改醫(yī)”的需要

（解決以藥養(yǎng)醫(yī)、加快醫(yī)保覆蓋、推進(jìn)公立醫(yī)院改革）基本醫(yī)療保險付費(fèi)方式轉(zhuǎn)變給我們帶來的思考2009年全國基本醫(yī)療保險制度覆蓋面達(dá)到了12多億，而沉淀的基金也超過千億元。但是，目前實施的各種醫(yī)保均采用的后付制，這種付費(fèi)方式不僅對醫(yī)院的發(fā)展產(chǎn)生了明顯的影響，對資金的安全造成了潛在的危險，對患者的平均費(fèi)用不斷上漲也起到了推波助瀾的作用。近年來許多國家已把支付方式改革作為醫(yī)療費(fèi)用控制的主要手段，成為醫(yī)療保險制度和衛(wèi)生改革的核心。發(fā)展的主要趨勢包括由后付制發(fā)展為預(yù)付制?；踞t(yī)療保險付費(fèi)方式轉(zhuǎn)變給我們帶來的思考美國實施了DRGs（疾病診斷相關(guān)分組）后，老年醫(yī)療保險住院總費(fèi)用的增長率由1983年的18.5%降至1990年的6.6%，平均住院日從1980年的10.4天降至1990年的8.7天。其次由單一的支付方式發(fā)展為混合支付方式，1983年起美國對全美老年醫(yī)療保險和貧困醫(yī)療救助的住院病人采用了DRGs-PPS支付方式，但是在健康維護(hù)組織中則采用按人頭付費(fèi)的支付方式。這些方式被越來越多的國家采用，包括英、澳、德、法、韓、日本等，均在美國的基礎(chǔ)上根據(jù)本國的國情制定和實施了本國的病種組合方案。基本醫(yī)療保險付費(fèi)方式轉(zhuǎn)變給我們帶來的思考我國醫(yī)保付費(fèi)方式變革的主要思想：能夠合理反映醫(yī)療服務(wù)成本；保證醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全；有效控制醫(yī)療服務(wù)上漲的幅度以及使醫(yī)療保險部門和醫(yī)院管理者容易操作等。付費(fèi)方式包括：按單病種；按DRGs；按服務(wù)單元；總額預(yù)付制等。逐步建立適合我國國情的預(yù)付費(fèi)體系。加強(qiáng)病案質(zhì)量，以盡快適應(yīng)即將到來的中國版DRGs。目前我國醫(yī)院實施臨床路徑的必要性醫(yī)療保險支付制度改革的需要醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)的需要醫(yī)療風(fēng)險防范的需要醫(yī)療費(fèi)用管理的需要

臨床路徑的概念

指醫(yī)生、護(hù)士及其他專業(yè)人員，針對某個病種或手術(shù)，以循證醫(yī)學(xué)為基礎(chǔ)，以提高醫(yī)療質(zhì)量和保障醫(yī)療安全為目的，所制定的有嚴(yán)格工作順序和準(zhǔn)確時間要求的程序化、標(biāo)準(zhǔn)化的診療計劃，以減少康復(fù)延遲及資源浪費(fèi)，使患者獲得最佳的醫(yī)療護(hù)理服務(wù)。傳統(tǒng)診療模式和臨床路徑管理的差異醫(yī)療質(zhì)控

甲治療方案醫(yī)生甲醫(yī)生乙醫(yī)生丙

乙治療方案

丙治療方案病人醫(yī)院質(zhì)控醫(yī)生甲醫(yī)生乙醫(yī)生丙病人臨床路徑實施診療服務(wù)全程的控制臨床路徑方案臨床路徑是醫(yī)療模式的革新

傳統(tǒng)的醫(yī)療模式是每一位醫(yī)師根據(jù)自己的“路徑”進(jìn)行臨床工作，產(chǎn)生不同的結(jié)果。臨床路徑是綜合專家的意見，制定出一個公認(rèn)的標(biāo)準(zhǔn)路徑，產(chǎn)生一個結(jié)果，最后由臨床路徑評價小組依據(jù)標(biāo)準(zhǔn)路徑進(jìn)行監(jiān)督、檢查。由于標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一，所有檢查有據(jù)可循，結(jié)果可以量化，不能隨意變異。

省立醫(yī)院的現(xiàn)狀單病種臨床路徑管理在我國是一種探索性的工作，沒有成熟的經(jīng)驗。我們是2009年正式起步此項工作，其管理辦法和路徑是參考了國外、境外和國內(nèi)一些醫(yī)院的做法，根據(jù)醫(yī)院的現(xiàn)狀進(jìn)行初步嘗試性的探索。因此，在試行的過程中遇到很多問題，特別是給臨床工作帶來一些程序上的繁瑣，增加醫(yī)護(hù)人員的工作量。隨著經(jīng)驗的積累，我們會不斷的優(yōu)化，最終將會以電子版的形式進(jìn)行推廣。在美國，臨床路徑的產(chǎn)生和發(fā)展經(jīng)歷了將近20年的時間，由于施行臨床路徑能確實有效的控制醫(yī)療費(fèi)用及改善醫(yī)療品質(zhì)，所以在最近的5年中得到更廣泛的普及。歐洲路徑協(xié)會(EPH)評估了在2004-2005年間應(yīng)用CP的患者占總患者比例：美國、新加坡、愛沙尼亞為21％一40％；澳大利亞、加拿大、英格蘭為11％一15％；奧地利、沙特阿拉伯、蘇格蘭、威爾士為6％一10％；

我院目前存在的主要問題入路徑病人與科室總出院病人比例太小：≤10%有現(xiàn)實意義的比例：應(yīng)＞30%不能嚴(yán)格執(zhí)行路徑：關(guān)鍵流程變異（日程改變）：高達(dá)30%；總體變異率（關(guān)鍵流程變異及關(guān)鍵藥物變異）高達(dá)75%以上。

臨床路徑變異的分析（正、負(fù)變異）病人需求退出系統(tǒng)醫(yī)護(hù)人員疾病轉(zhuǎn)歸術(shù)后使用止痛藥術(shù)前使用抗生素關(guān)節(jié)腫脹推遲出院增加化驗檢查增加換藥未作部分術(shù)前常規(guī)檢查

推遲出院提前出院乙肝表明抗原陽性類風(fēng)濕因子陽性改變治療方式雙休日不排手術(shù)雙休日不作檢查放射檢查沒排上周日不辦理出院臨床路徑管理變異因果分析未開