慢性阻塞性肺疾病急性加重的有創(chuàng)機(jī)械通氣策略

慢性阻塞性肺疾病急性加重的有創(chuàng)機(jī)械通氣策略武漢市第三醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科慢性阻塞性肺疾病是一種具有氣流受限特征的疾病，其氣流受限不完全可逆、呈進(jìn)行性發(fā)展在誘發(fā)因素(如感染、空氣污染或氣候改變等)影響下，慢阻肺可能出現(xiàn)急性加重(慢阻肺急性加重)在常規(guī)氧療或無創(chuàng)通氣支持效果不佳時(shí)，則需要進(jìn)行有創(chuàng)機(jī)械通氣慢阻肺急性加重患者有創(chuàng)機(jī)械通氣的適應(yīng)證(1)無法耐受無創(chuàng)機(jī)械通氣或無創(chuàng)機(jī)械通氣失敗(2)呼吸或心跳驟停(3)呼吸停頓伴意識(shí)喪失(4)意識(shí)障礙或鎮(zhèn)靜藥物無法控制的躁動(dòng)(5)大量誤吸慢阻肺急性加重患者有創(chuàng)機(jī)械通氣的適應(yīng)證(6)長期無法有效清除呼吸道分泌物(7)心率<50次／min且伴意識(shí)喪失(8)血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定且對(duì)輸液和血管活性藥物治療無反應(yīng)(9)嚴(yán)重的室性心律失常(10)危及生命的低氧血癥且患者無法耐受無創(chuàng)機(jī)械通氣慢阻肺急性加重的病理生理學(xué)特點(diǎn)小氣道管腔狹窄，氣道阻力增加，同時(shí)肺實(shí)質(zhì)組織廣泛破壞導(dǎo)致肺彈性回縮力下降，造成呼氣氣流的驅(qū)動(dòng)壓降低上述因素引起呼氣氣流受限，在呼氣時(shí)間內(nèi)氣體呼出不完全，導(dǎo)致氣體閉陷。后者的直接后果即動(dòng)態(tài)肺過度充氣，功能殘氣量(FRC)進(jìn)行性增加，甚至達(dá)到正常值的2倍；呼氣末肺泡壓力相應(yīng)增加產(chǎn)生內(nèi)源性呼氣末正壓(PEEPi)PEEPi對(duì)病人的影響導(dǎo)致患者觸發(fā)呼吸機(jī)困難，容易引起無效觸發(fā)和人機(jī)不同步因肺容積增加導(dǎo)致胸廓過度擴(kuò)張，壓迫膈肌使其處于低平位，曲率半徑增大，從而降低膈肌收縮效率，增加呼吸做功和氧耗過高的PEEPi還能減少靜脈回流，降低心輸出量和血壓，引起組織灌注不足和(或)器官功能衰竭慢阻肺急性加重的機(jī)械通氣策略根據(jù)慢阻肺急性加重的病理生理學(xué)特點(diǎn)，有創(chuàng)機(jī)械通氣的目的包括緩解呼吸肌疲勞，改善氣體交換，并防止動(dòng)態(tài)過度充氣和(或)PEEPi加重在慢阻肺急性加重有創(chuàng)機(jī)械通氣早期，如何改善CO2潴留并有效降低PEEPi成為治療重點(diǎn)慢阻肺急性加重患者機(jī)械通氣的

控制性低通氣概念(1)嚴(yán)重氣流梗阻患者PaC02難以完全糾正，而且急性加重前存在慢性呼吸衰竭的患者不應(yīng)該把PaCO2降至低于急性加重前的基礎(chǔ)值(2)增加分鐘通氣量可導(dǎo)致動(dòng)態(tài)過度充氣及死腔通氣惡化慢阻肺急性加重的機(jī)械通氣策略的具體措施

1．確定PaCO2目標(biāo)水平：機(jī)械通氣應(yīng)以避免過度通氣，維持PaCO2不低于基礎(chǔ)水平為目標(biāo)，當(dāng)無法得到患者的基礎(chǔ)PaCO2數(shù)值時(shí)，可根據(jù)此次發(fā)病早期HC03-進(jìn)行估算確定PaCO2目標(biāo)水平對(duì)于避免過度通氣支持非常重要需要注意的是，部分慢阻肺急性加重患者CO2潴留的主要原因在于死腔