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LearningfromErrors
—病人安全通報(bào)系統(tǒng)在臺(tái)灣--From2004透過(guò)根本原因分析發(fā)掘院內(nèi)系統(tǒng)性問(wèn)題從內(nèi)部錯(cuò)誤經(jīng)驗(yàn)學(xué)習(xí)以預(yù)防事件再發(fā),經(jīng)由偵錯(cuò)提升系統(tǒng)安全事件通報(bào)另一條管道可發(fā)現(xiàn)新出現(xiàn)的危害模式借由多方通報(bào),累積常見(jiàn)的錯(cuò)誤經(jīng)驗(yàn),進(jìn)行事件類別的趨勢(shì)分析分享醫(yī)療機(jī)構(gòu)間偵測(cè)錯(cuò)誤或排除錯(cuò)誤的可行模式及策略研擬具有放大的效果略窺全貌可進(jìn)行不同機(jī)構(gòu)間之比較影響臺(tái)灣機(jī)構(gòu),如制藥商發(fā)展臺(tái)灣對(duì)策進(jìn)行全臺(tái)灣成效評(píng)估可與其他資料庫(kù)相比較內(nèi)部通報(bào)外部通報(bào)TPR通報(bào)系統(tǒng)122010年始3三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)與細(xì)則中之具體要求3-9-1-1有主動(dòng)報(bào)告醫(yī)療安全(不良)事件的制度與工作流程(★)45-4-2-1有主動(dòng)報(bào)告護(hù)理不良事件制度與激勵(lì)措施56
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