個(gè)案分析及防范措施2014

護(hù)理糾紛個(gè)案分析

及風(fēng)險(xiǎn)防范

發(fā)現(xiàn)一個(gè)問題-----

住院患者口服藥發(fā)放錯(cuò)誤！事件描述1、病人基本情況介紹：神經(jīng)外科-10床，李xx，男，59歲，因頭昏痛10+小時(shí)，于2013年1月5日入院；入院診斷：右側(cè)枕部硬膜外血腫、右側(cè)顳葉挫傷、右耳鼓室積血。2、事情經(jīng)過：2013年1月10日患者及家屬在準(zhǔn)備辦理出院時(shí)，詢問醫(yī)生“酒石酸美托洛爾片”是否還繼續(xù)服用時(shí)，發(fā)現(xiàn)該藥物為鄰床患者11床的藥物發(fā)放錯(cuò)誤，科室調(diào)查核實(shí)為1月6日總務(wù)護(hù)士xx讓實(shí)習(xí)生單獨(dú)發(fā)藥時(shí)發(fā)錯(cuò)床號(hào)，導(dǎo)致10床患者錯(cuò)服該藥4天、11床患者未服該藥；由此患方堅(jiān)決認(rèn)為患者疾病預(yù)后不良(頭昏痛、耳鳴)均由該藥物的錯(cuò)服所致，嚴(yán)重影響了患者的身心健康,會(huì)造成嚴(yán)重不良后果，雖然科室第一時(shí)間給予解釋溝通、道歉，并為此已做了醫(yī)學(xué)觀察，仍然引發(fā)醫(yī)療糾紛，導(dǎo)致醫(yī)療賠償2500元。尋找問題原因？？？

用

藥

錯(cuò)

誤

管理因素薄弱環(huán)節(jié)督導(dǎo)不足其他因素認(rèn)知因素行為因素違反操作流程低年資護(hù)士缺乏藥學(xué)知識(shí)護(hù)士思想不重視操作不帶執(zhí)行單信息系統(tǒng)不完善實(shí)習(xí)護(hù)士獨(dú)立進(jìn)行操作護(hù)理人力不足未嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度警示教育差未嚴(yán)格執(zhí)行身份識(shí)別制度臨床用藥錯(cuò)誤魚骨圖原因分析科室護(hù)士發(fā)生用藥錯(cuò)誤的具體原因分析給藥錯(cuò)誤風(fēng)險(xiǎn)查對(duì)制度未落實(shí)核對(duì)程序簡(jiǎn)單制度無給藥流程方法給藥風(fēng)險(xiǎn)培訓(xùn)不足對(duì)病人及家屬用藥知識(shí)宣教不足其它人員護(hù)士書寫不規(guī)范護(hù)士配備不足發(fā)藥速度過快，缺乏責(zé)任心護(hù)士缺乏用藥相關(guān)知識(shí)安全意識(shí)淡薄確定主因主觀原因：1、查對(duì)制度落實(shí)不到位①?zèng)]執(zhí)行三查十對(duì)制度。②核對(duì)程序過于簡(jiǎn)單。③護(hù)士發(fā)藥時(shí)未執(zhí)行服藥到口制度。2、護(hù)士缺乏用藥相關(guān)知識(shí)。3、護(hù)士持續(xù)督導(dǎo)不到位，實(shí)習(xí)護(hù)士單獨(dú)發(fā)藥。4、護(hù)士不熟悉患者用藥情況，未能發(fā)現(xiàn)用藥錯(cuò)