外科醫(yī)療質(zhì)量與安全管理課件

外科醫(yī)療質(zhì)量與安全管理

外科一病區(qū)馬國棟1.2019/11/26外科醫(yī)療質(zhì)量與安全管理1.2019/11/26一、外科一病區(qū)概況二、對科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理的認識二、醫(yī)療質(zhì)量管理三、護理質(zhì)量管理四、醫(yī)院感染管理五、科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理體會2.2019/11/26一、外科一病區(qū)概況2.2019/11/26

一、科室概況

外科一病區(qū)是以胸外、腫瘤和肛腸疾病為主要診治范圍的科室，現(xiàn)有醫(yī)護人員14名。其中主任醫(yī)師2名，主治醫(yī)師2名，研究生1名，副主任護師2名，主管護師2名。與西京醫(yī)院、西交大附一院、山西省腫瘤醫(yī)院、運城市中心醫(yī)院建立了合作關(guān)系，已經(jīng)開展雙鏡聯(lián)合三切口食管癌切除、胰腺癌切除、直腸癌全系膜切除術(shù)(TME)、直腸粘膜環(huán)切釘合(PPH)術(shù)，今年已進行了胃癌、乳腺癌、結(jié)直腸癌MDT治療模式?？剖曳兆谥迹河星橛辛x有利同心同德同贏3.2019/11/263.2019/11/26二、對醫(yī)療質(zhì)量與安全管理

的認識

以患者為中心

規(guī)范全科醫(yī)護人員醫(yī)療服務行為，保障醫(yī)療安全改善患者就醫(yī)感受

患者滿意4.2019/11/26二、對醫(yī)療質(zhì)量與安全管理

的認識臨床科室質(zhì)量與安全管理小組成員

組

長：

趙勝（主任）副組長：

馬國棟（主任醫(yī)師）

周文榮（護士長）質(zhì)控醫(yī)師：馬國棟質(zhì)控護士：張丹丹

院感質(zhì)控員：

醫(yī)師：馬國棟

護士：張丹丹健康宣教員和傳染病網(wǎng)絡直報質(zhì)控員：

醫(yī)師：馬國棟

護士：張丹丹臨床路徑和病種質(zhì)量管理員：馬國棟5.2019/11/26臨床科室質(zhì)量與安全管理小組成員5.201

（一）病歷質(zhì)量管理

在病歷質(zhì)量管理過程中，加強對病歷形成各個環(huán)節(jié)的質(zhì)量控制，實行全程質(zhì)量管理，以環(huán)節(jié)質(zhì)控為主，終末質(zhì)控為輔，起到預防的作用，確保病歷的時限性、真實性、準確性、規(guī)范性和完整性。6.2019/11/266.2019/11/26病歷質(zhì)量1、運行病歷：科室每周抽查病歷2-3次，每位管床醫(yī)師1-2份病歷，結(jié)合醫(yī)務科檢查及各ＱＣ小組檢查反饋意見，發(fā)現(xiàn)問題及時告知主管醫(yī)師隨時整改。7.2019/11/26病歷質(zhì)量1、運行病歷：科室每周抽查病歷2-3次，每位管床醫(yī)師

2、歸檔病歷

按“住院病歷質(zhì)量評價標準”逐項檢查，72小時內(nèi)，質(zhì)控出院歸檔病歷。重點質(zhì)控手術(shù)病例、住院時間≥30天病例、輸血病例、疑難危重病例、臨床路徑病例，對存在的問題要求出科前限期整改。8.2019/11/262、歸檔病歷8.2019/11/263、門診病歷：1）不缺項；2）門診抗菌藥物規(guī)范使用；3）規(guī)范門診精神類及麻醉藥物使用。9.2019/11/263、門診病歷：1）不缺項；2）門診抗菌藥物規(guī)范使用；3）規(guī)范病案首頁：1.患者基本信息；2.住院過程信息；

3.診療信息；

4.費用信息。（76項）外科病案首頁檢查重點是：1、婚姻狀況2、入院途徑3、入院病情分類4、損傷、中毒的外部原因5、手術(shù)級別6、麻醉方式7、主要診斷8、病理診斷9、離院方式10、0類切口11、切口愈合10.2019/11/26病案首頁：1.患者基本信息；2.住院過程信息；10.20191、手術(shù)通知單必須有科主任簽字。2、三四級、非計劃二次、新開展、外請專家等手術(shù)必須術(shù)前討論。3、術(shù)前全方位充分準備（腕帶、手術(shù)部位標識到位）。4、積極運行雙向轉(zhuǎn)診（1-9月共向三級醫(yī)院轉(zhuǎn)診疑難危重病人13例，向衛(wèi)生院轉(zhuǎn)診術(shù)后康復病人28例）、急慢分治、上下聯(lián)動的分級診療模式。5、新開展手術(shù)、四級手術(shù)在手術(shù)當日進行床旁交班。（二）、手術(shù)管理11.2019/11/261、手術(shù)通知單必須有科主任簽字。（二）、手術(shù)管理11.201月份1月2月3月4月5月6月7月8月

9月合計住院手術(shù)例數(shù)182230413430332827263三四級手術(shù)例數(shù)51315191710201816133三四級手術(shù)占比27.80%59.10%50%46.30%50%33.30%60.60%64.20%59.30%50.60%

1-9月三四級手術(shù)12.2019/11/26月份1月2月3月4月5月6月7月8月9月合計1-9月三四級手術(shù)13.2019/11/261-9月三四級手術(shù)13.2019/11/26（三）、新技術(shù)1、充分利用縣級公立醫(yī)院醫(yī)改紅利。2、有效發(fā)揮醫(yī)聯(lián)體、、遠程會診、互聯(lián)網(wǎng)+優(yōu)勢。3、不斷開展新技術(shù)，努力實現(xiàn)“大病不出縣”初衷。胸腔鏡、腹腔鏡雙鏡聯(lián)合食管癌根治術(shù)、胰十二指腸聯(lián)合切除術(shù)、新輔助化療。14.2019/11/26（三）、新技術(shù)1、充分利用縣級公立醫(yī)院醫(yī)改紅利。14.201（四）MDT555

在全院率先

推行“以患者為中心、以疾病為鏈條”的多學科診療模（MDT）。于3月28日、6月13日、9月26日，先后舉辦了分別以乳腺癌、結(jié)直腸癌、胃癌為主題的MDT討論會。邀請對口支援的省腫瘤醫(yī)院李治國博士、市中心醫(yī)院晉林主任、稷山縣醫(yī)院徐主任及本院超聲科、婦產(chǎn)科、病理科、中醫(yī)乳腺科以及影像科等科室主任、業(yè)務骨干參加。15.2019/11/26（四）MDT15.2019/11/26

職能科室及各QC小組檢查反饋資料

科室名稱

住院號

反

饋

內(nèi)

容

醫(yī)務科104850102504102681102647醫(yī)囑單未打印，醫(yī)患責任書未簽名（馬國棟）自費用藥同意書無具體內(nèi)容，首頁血型填錯，使用抗菌藥物不合理，未請內(nèi)科會診協(xié)助診治；（馬國棟）化驗CRP增高，病程中無分析原因；首頁入院途徑填錯（裴杰）入院記錄中輔助檢查格式不規(guī)范，醫(yī)囑單未打印、病程未打?。ㄅ峤埽┤朐河涗浿休o助檢查無時間，6-14CT檢查無病程記錄、無分析，（裴杰）運行病歷檢

查104671103937無患者知情同意的意見，預后交代不詳細，未能詳細記錄患者病情的預后。術(shù)前小結(jié)：與術(shù)者術(shù)前查房記錄、手術(shù)記錄、麻醉記錄中術(shù)者不一致?？咕幬锸褂脮r間較長，個別抗生素使用無指征。終末病歷檢

查104083104966104083104720其他診斷填寫不全；腹部查體與手術(shù)史不一致；臨床路徑完成情況無評價；手術(shù)風險評估表內(nèi)容填寫不規(guī)范：各系統(tǒng)風險均填寫無；圍手術(shù)期病歷檢查104925，104247；缺常規(guī)化驗結(jié)果、心電圖、是否備皮、灌腸、備血、皮試，術(shù)前用藥情況的記錄。臨床路徑檢

查病程記錄中未體現(xiàn)路徑完成情況危急值管理檢查104850危急值無記錄病程護理安全管

理高危藥品每個月都未班班交接，交接本與實際數(shù)量不符住院患者管理檢查濕化瓶未及時更換護理文書檢

查入院評估生命體征一欄有空項；③BI評分錯誤；④評估內(nèi)容不全；⑤評估單既往史不相符院感質(zhì)量檢

查細菌培養(yǎng)送檢率低，接觸患者周圍環(huán)境后未洗手；16.2019/11/26

職能科室及各QC小組檢查反饋資料

科室名稱

1、抗菌藥物管理：掌握《抗菌藥物臨床應用指導原則（2015版）》；抗菌藥物分級使用，嚴控醫(yī)師抗菌藥物處方權(quán)限。2、嚴查與診斷疾病診治無關(guān)的藥物；同類藥物重復應用。3、專人管理急救藥品，并在使用后及時補充，損壞或近期失效藥品及時更換。4、嚴格管控超說明書用藥。5、規(guī)范使用麻醉及精神類藥品。（五）合理安全用藥17.2019/11/261、抗菌藥物管理：掌握《抗菌藥物臨床應用指導原則（

合理安全用藥月份1月2月3月4月5月6月7月8月9月住院人數(shù)657087797883839778使用抗菌藥物人數(shù)263039343243324129使用率434344.8434151.838.642.336.9預防性使用數(shù)5348563115治療性使用數(shù)21273526273729302318.2019/11/26

合理安全用藥月份1月2月3月4月5月6月7月8月9月合理安全用藥19.2019/11/26合理安全用藥19.2019/11/26使用特殊類抗菌藥物１、必須做細菌培養(yǎng)２、請醫(yī)院相關(guān)專家組成員會診指導。20.2019/11/26使用特殊類抗菌藥物20.2019/11/26（六）危急值管理外科危急值涉及檢驗、影像、超聲、心電等各個醫(yī)技科室。接到報告后，及時按流程執(zhí)行，處理到位。21.2019/11/26（六）危急值管理外科危急值涉及檢驗、影像、超聲、心電

外科危急值1-9月統(tǒng)計表月份檢驗超聲影像心電小計1月603092月200023月101024月100025月212056月111037月430078月101029月11305小計１９６１１０３６22.2019/11/26外科危急值1-9月統(tǒng)計表月份檢驗超聲影像心電小

外科危急值1-9月23.2019/11/26外科危急值1-9月23.2019/11/26

0

1

2

3

4

血紅蛋白（g/L）

≥110

109-95

94-80

79-65

<65

白細胞（109/L）

≥4.0

3.9-3.0

2.9-2.0

1.9-1.0

<1.0

粒細胞（109/L）

≥2.0

1.9-1.5

1.4-1.0

0.9-0.5

<0.5

血小板（109/L）

≥100

99-75

74-50

49-25

<25

化療后骨髓抑制的分度治療措施：注射重組人粒細胞刺激因子，口服肌苷片、維生素B4、生血寶等。24.2019/11/26

（七）臨床路徑管理臨床路徑病種1、甲狀腺良性腫瘤2、乳腺癌改良根治術(shù)3、胃癌新輔助化療4、胃癌術(shù)后化療5、胃癌姑息化療6、結(jié)直腸癌術(shù)后化療7、結(jié)直腸癌姑息化療療8、肺癌化療9、乳腺癌術(shù)后化療月份住院人數(shù)入徑數(shù)退出數(shù)入徑率%1月65１4021.52月701４0203月871９21.84月7923129.15月7825132.16月8320124.17月8337144.68月9743244.49月7826132.9小計642201732.825.2019/11/26（七）臨床路徑管理臨床路徑病種月份住院入徑數(shù)退出數(shù)入徑率臨床路徑是工作程序，也是客觀評價標準1、該進的不進處罰；2、發(fā)生變異該退的不退處罰。3、不動態(tài)填寫路徑表單的處罰。4、患者及受托人不理解不配合路徑管理的處罰。5、對于變異病例按記錄-分析-報告-討論進行處理。效果：達到了規(guī)范化、標準化，有效避免亂開藥、濫檢查等過度治療現(xiàn)象，同時增進醫(yī)患溝通，建立和諧醫(yī)患關(guān)系，合理使用醫(yī)療資源，控制非必要醫(yī)療支出。26.2019/11/26臨床路徑是工作程序，也是客觀評價標準26.2（八）醫(yī)療質(zhì)量(安全)不良事件主動上報醫(yī)療質(zhì)量（安全）不良事件是我們臨床醫(yī)護人員的責任與義務！27.2019/11/26（八）醫(yī)療質(zhì)量(安全)不良事件主動上報醫(yī)療質(zhì)量（安全）不良事登記全面、規(guī)范護理記錄有體現(xiàn)醫(yī)療病程有記錄科室有討論分析科室有處理科室有追蹤無漏報事件無虛假上報事件凝結(jié)芽孢活菌片堵塞

鼻飼營養(yǎng)管1、及時主動上報；2、停止在科室使用活菌片。3、對主管醫(yī)師及執(zhí)行護士經(jīng)濟處罰。28.2019/11/26登記全面、規(guī)范凝結(jié)芽孢活菌片堵塞28.2019/11/261、嚴格掌握輸血適應癥。2、嚴格執(zhí)行輸血申請權(quán)限。3、從首頁填寫、輸血史統(tǒng)計、輸血四單的填寫、輸血記錄、輸血后用血效果的及時評價等各個方面完善輸血病歷。4、每月對每一份輸血病歷都進行全方位檢查。5、高度重視血制品尤其是白蛋白的合理使用。（九）輸血管理

29.2019/11/26（九）輸血管理

29.2019/11/26

（九）輸血管理

30.2019/11/26

（九）輸血管理

30.2019/11/265.加強診療環(huán)境的衛(wèi)生管理。（1）使用專用的物品進行清潔和消毒，對患者經(jīng)常接觸的物體表面、設備設施表面每班應當用1000mg/L有效氯的含氯消毒液擦拭消毒。（2）出現(xiàn)或者疑似有多重耐藥菌感染暴發(fā)時，應當增加清潔和消毒頻次。被患者血液、體液污染之處應用2000mg/L有效氯的含氯消毒液擦拭或浸泡消毒。（3）病人使用過的被服、衣物等，應放于專用醫(yī)療廢物袋內(nèi)，送洗衣房單獨進行消毒或滅菌處理再清洗。（4）物表、地面：1000mg/L含氯消毒液進行擦洗，有明顯污染物先用2000mg/L作用30分鐘后擦拭。（5）衛(wèi)生用具（便盆、尿壺）

（十）隱私保護充分尊重患者的隱私權(quán)，最大限度保護患者的隱私。

1、設立肛周疾病治療室，讓患者的檢查、坐浴、換藥在私密無非醫(yī)護人員打擾的空間從容進行。2、對于篩查發(fā)現(xiàn)的感染性疾病：乙肝、丙肝、梅毒、艾滋，及時按規(guī)定上報疫情卡，并記錄病程，及時與患者溝通，采取必要防控措施，需要進一步檢查的在出院時面對面告知患者本人。31.2019/11/265.加強診療環(huán)境的衛(wèi)生管理。（十）隱私保護31.2上月存在問題整改情況存在問題整改效果科室備用藥品有過期監(jiān)護室的護士系腹帶錯誤基礎護理不到位體溫單未標手術(shù)護士長安排主班護士定期清查以告知監(jiān)護室護士長已整改床單元在早、晚護理時及時更換主班護士加強學習及時填寫本月臨床護理指標完成情況基礎護理和分級護理合格率：本月住院患者88人檢查人數(shù)90分合格人數(shù)合格率護理安全1515100%一級護理3333100%二三級護理2020100%2.護理文書：本月出院病歷59份總份數(shù)合格數(shù)合格率缺陷數(shù)缺陷率體溫單8787100%66.8%醫(yī)囑單8787100%11.1重癥護理記錄單1111100%00手術(shù)清點記錄單3333100﹪00入院評估單8787100%0圍手術(shù)期護理單2222100%003.患者滿意度：抽查4人次，調(diào)查總項目64項，滿意63項，滿意98.4%4.護理不良事件：發(fā)生人次，上報例數(shù)上報率%三、護理質(zhì)量與安全管理32.2019/11/26上月存在問題整改情況存在問題整改效果科室備用藥品有過期護士長質(zhì)控項目質(zhì)控員重點整改問題原因分析整改措施安全管理文幽胰島素未寫開啟時間危重患者未佩戴手腕帶開啟的護士責任心不強患者家屬自行取掉手腕帶，不知道佩戴手腕帶的重要性1、護士長加強強調(diào)監(jiān)督，教育責任護士。2、加強對患者及家屬的宣教，告知佩戴手腕帶的重要性。特一級護理狄杰1、術(shù)后宣教不到位2、術(shù)后護士觀察不到位，營養(yǎng)粉滴入時間掌握不好1、術(shù)后護士宣教后病人記不住2、新技術(shù)操作不過硬不熟練，與家屬配合不當1、術(shù)后護士多加強巡視，多宣教，多指導。2、新技術(shù)要熟練掌握，與醫(yī)生、患者常溝通。二三級護理崔李娟1、入院宣教不到位2、出院隨訪不及時因家屬更換不能及時告知入院宣教出院時早班忙碌時不能及時做入院宣教7日隨訪不能及時做跟家屬溝通留主要陪侍人加強入院宣教。責護加強出院隨訪每周3對上周出院的病人進行隨訪。護理文書周文榮1、灌腸不能及時標注或者標志錯誤；2、皮試未及時填寫主班護士不知道規(guī)范護理人員責任心不強1、規(guī)范灌腸流程

，加強培訓；2、對責任人進行批評教育33.2019/11/26質(zhì)控項目質(zhì)控員重點整改問題原因分析整改措施安全管理文幽胰島素（二）護理新技術(shù)經(jīng)外周靜脈穿刺中心靜脈置管（PICC）目前已成為危重病和化療患者長期靜脈營養(yǎng)支持及用藥的一條方便，安全，快捷，有效的靜脈通路。34.2019/11/26（二）護理新技術(shù)經(jīng)外周靜脈穿刺中心靜脈置管（PICC）目前四、外科醫(yī)院感染管理一、2018院感質(zhì)量目標?1、一次性醫(yī)療物品合格率100%??2、消毒隔離措施執(zhí)行率100%??3、職業(yè)安全防護和職業(yè)暴露處置知曉率100%。4、傳染病報告及時率100%，及時率98%；?。?5、傳染病漏報率為0。????6、醫(yī)療廢物處理合格率100%????7、院感知識培訓學習100%?8、可循環(huán)使用診療器械、器具和物品的清洗、消毒、滅菌合格率達到100%。?9、手衛(wèi)生知曉率100%，洗手方法正確率100%，手衛(wèi)生依從性≥90%?35.2019/11/26四、外科醫(yī)院感染管理一、2018院感質(zhì)量目標?35.2019

1、每季度科室根據(jù)本科業(yè)務開展情況組織醫(yī)院感染相關(guān)知識培訓一次，并做好記錄。?2、積極參與院內(nèi)組織的院感知識教育與培訓，并將學習情況納入科室考核。?3、對新上崗人員及護理實習生進行崗前培訓，主要培訓內(nèi)容為消毒隔離知識、醫(yī)院內(nèi)感染的預防控制及醫(yī)療垃圾的分類收集處理，使其將院感意識貫穿到工作中。?4、加強清潔工的消毒隔離知識的培訓，如清潔工的工作要求、消毒滅菌的基本常識、清潔程序及個人防護措施等。?5、落實各級人員職責，做好隔離防護工作，避免交叉感染。?6、每月進行手衛(wèi)生自查一次，提高手衛(wèi)生的依從性。

（一）培訓教育舉措36.2019/11/26?1、每季度科室根據(jù)本科業(yè)務開展情況組織醫(yī)院感染相關(guān)知識培訓洗手控制醫(yī)院感染最簡單,最有效,最方便,

最經(jīng)濟方法病房門口辦公室換藥室配藥室口袋37.2019/11/26洗手控制醫(yī)院感染最簡單,最有效,最方便,最經(jīng)濟方法（二）多重耐藥菌感染的防控溫度計輸液泵、微泵及支架氧氣流量表監(jiān)護儀面板血壓計袖帶聽診器床頭柜電話床架和遙控器38.2019/11/26（二）多重耐藥菌感染的防控溫度計38.2019/11/261.設立醒目的藍色隔離標志，并通報全科醫(yī)護人員及清潔工，以防止耐藥菌的交叉?zhèn)鞑ァ?.嚴格實行接觸隔離。3.醫(yī)務人員應相對固定，包括護士和保潔人員。4.強化醫(yī)務人員手衛(wèi)生管理。5.加強診療環(huán)境的衛(wèi)生管理。衛(wèi)生用具（便盆、尿壺）：單獨使用，6、病人及家屬的健康教育：向其說明多重耐藥菌及接觸性隔離的概念，控制探視人數(shù)，監(jiān)督家屬接觸病人前后需認真正確的執(zhí)行手衛(wèi)生。

發(fā)生多重耐藥感染時處理措施39.2019/11/261.設立醒目的藍色隔離標志，并通報全科醫(yī)護人員及清潔工，以防（三）傳染病防治１、接到檢驗科及血庫篩查報告當日及時填寫疫情卡上報，并記錄病程，晨會告知全科，采取標準預防舉措，做好職業(yè)暴露防護。２、擇期手術(shù)的，手術(shù)通知單上清楚標注，防止交叉感染。明確有陳舊性肺結(jié)核的，及時請感染疾病科會診。40.2019/11/26（三）傳染病防治１、接到檢驗科及血庫篩查報告當日

（四）醫(yī)療廢物處理

嚴格醫(yī)療廢物分類、收集、運送、儲存、外運管理，杜絕泄漏事件。?1、醫(yī)療廢物按要求分類放置，密閉運送，包裝袋有標識，出科有登記。專人回收有簽字，送醫(yī)療廢物暫存點集中放置。?2、醫(yī)療廢物轉(zhuǎn)移單由專職人員填寫，并保存存根備查。

41.2019/11/2641.2019/11/26突出崗位職責履行、工作量、服務質(zhì)量、行為規(guī)范、技術(shù)能力、成本控制、醫(yī)德醫(yī)風和患者滿意度，將考核結(jié)果與醫(yī)護人員職稱晉升、個人薪酬掛鉤。外科績效考核方案一、收治管理1個完整病人2當量（24小時入出院未做任何處理的病人不算在內(nèi)）二、門診：1、收住1個一般住院病人2個當量（再次入院化療病人除外）。2、收治甲狀腺、乳腺癌、膽結(jié)石、大隱靜脈曲需做手術(shù)的病人3個當量。收治一個轉(zhuǎn)科或急診病人需手術(shù)的病人另加3個當量，收治胃、食管、結(jié)直腸等腫瘤的病人需手術(shù)的病人個4個當量。收治一個多發(fā)肋骨骨骨折需手術(shù)的病人同樣另加4個當量。三、危重病人另加當量1、危重病人（有病危通知書的病人）加4個當量2、多發(fā)性肋骨骨折（鏈架胸）合并雙側(cè)血氣胸需輸血氣管插管，雙側(cè)閉式引流需做手術(shù)的病人。食管癌病4個當量。3、胃癌、結(jié)直腸癌病人需手術(shù)的病人。加3個當量4、急性化膿性膽囊炎粘連較重需開腹手的病人、膽總管結(jié)石合并夏克氏三聯(lián)征或五聯(lián)征需開腹手術(shù)的病人、閉合性腹部損傷（脾破裂、肝破裂、腸破裂腸系膜破裂等任意臟器破裂）需剖腹探查手術(shù)人病人、重癥性胰腺炎病人需剖腹探查引流的病人。加2個當量。5、乳腺癌、甲狀腺腫腺腫瘤、腸梗阻需手術(shù)的病人。加1個當量6、70歲以上老人同時合并有心腦血管病、糖尿病病人經(jīng)會診需要處理，