微生物檢驗與臨床課件

微生物檢驗與臨床石屏6、法律的基礎(chǔ)有兩個，而且只有兩個……公平和實用。——伯克7、有兩種和平的暴力，那就是法律和禮節(jié)?！璧?、法律就是秩序，有好的法律才有好的秩序。——亞里士多德9、上帝把法律和公平湊合在一起，可是人類卻把它拆開?！椤た茽栴D10、一切法律都是無用的，因為好人用不著它們，而壞人又不會因為它們而變得規(guī)矩起來?！轮円怂刮⑸餀z驗與臨床石屏微生物檢驗與臨床石屏6、法律的基礎(chǔ)有兩個，而且只有兩個……公平和實用?！?、有兩種和平的暴力，那就是法律和禮節(jié)。——歌德8、法律就是秩序，有好的法律才有好的秩序?！獊喞锸慷嗟?、上帝把法律和公平湊合在一起，可是人類卻把它拆開?！椤た茽栴D10、一切法律都是無用的，因為好人用不著它們，而壞人又不會因為它們而變得規(guī)矩起來。——德謨耶克斯微生物檢驗

與臨床許鎧紅河州第一人民醫(yī)院檢驗科紅河州臨床檢驗中心機遇與挑戰(zhàn)并存感染病因的復雜免疫力低下的人群急劇上升全民關(guān)注感染問題相關(guān)部門的重視未知病原的鑒定臨床要求有效時間內(nèi)的有效報告細菌檢驗人員技術(shù)面和設(shè)備不能滿足臨床要求信任危機實踐證明，健康的身體既是良好道德、知識等的載體。筆者通過調(diào)查走訪發(fā)現(xiàn)，目前農(nóng)村小學體育教學的一些現(xiàn)狀十分令人擔憂，這些擔憂其實也是一些教師在教學中存在的困惑，主要有：一、體育課堂教學缺乏專職體育教師，兼職現(xiàn)象較多就目前農(nóng)村小學辦學條件看，雖然已經(jīng)向教育現(xiàn)代化邁進，但目標與現(xiàn)實還存在一定距離，首先就是缺乏專職教師，學校里的教師與《義務(wù)教育體育與健康課程標準》要求差距甚大。農(nóng)村小學體育教師的數(shù)量不如城市學校充足，專業(yè)也不完全對口，目前我所在的學校學生就達600多名，其中只有1位專職教師。所以，要想提高農(nóng)村小學體育課堂教學質(zhì)量首先要解決體育師資問題。二、體育課堂教學受多種因素影響訓練力度和效果不佳首先是受應試教育的的影響。在不少領(lǐng)導和教師的思想中，他們始終認為在學校教學工作中應該以語、數(shù)、外等要考試的科目為主，至于體育教學家長和社會人員看不見，摸不著，可以上，也可以不上，所以把體育課“借”給其他學科上這一現(xiàn)象還比較嚴重。其次是“安全第一”的思想控制和束縛了教師的手腳。有了這種思想的束縛，許多體育教師在課堂上邁不開訓練的步伐，在教學中多是讓學生練習一下廣播操，做一些簡單的兒童游戲等，也就談不上什么教學效果了。最后，在目前的小學階段還沒有統(tǒng)一的體育教材，教師雖然能根據(jù)要求做好學期的訓練計劃，認真?zhèn)湔n上課，但這種訓練缺乏延續(xù)性，教學的效果也不很理想。三、體育課堂教學受場地和器材的制約多種活動受到限制目前在許多農(nóng)村小學中，還存在體育場地不達標的現(xiàn)象，在農(nóng)村小學很少能見到塑膠跑道，一些室外的大型訓練器械也很難見到。就農(nóng)村小學而言，鄉(xiāng)鎮(zhèn)中心小學比村小條件要好一點，就體育器材來說，也達不到課標規(guī)定的配備要求；在使用時，有些教師有一種害怕吃苦的思想，不想使用體育器材訓練。這些都影響了學生的訓練效果。四、由于對體育課堂教學重視不足，學生的學習興趣不高由于上述幾種原因，一些教師喜歡上體育課也只是為了“享受清閑”，這時的教學大都是“放鴨子”，隨著時間的重復，學生在體育課堂上的學習興趣就逐漸減少了，所以要想加強體育教學除了要讓教師在思想上重視外，還要讓教師采取一些有效的方法提高學生學習的情趣。針對上述問題，我認為在工作中可以采用下列有效教學措施。1.各級教育領(lǐng)導首先要提高思想認識，充分認識體育教學的意義樹立“健康第一”的育人理念。作為在校的小學生，如果能從小就接受正規(guī)的體育訓練，掌握一定的體育技能，這對他們終身發(fā)展都是大有益處的，所以作為各級領(lǐng)導在工作中要切實把“農(nóng)村小學體育教學工作”真正落實在行動之中，讓學生的德、智、體、美、勞全面發(fā)展。領(lǐng)導們的思想認識到位，管理監(jiān)督也就能跟上步伐了。2.要切實加大對農(nóng)村體育教學的投入，保證教學工作的順利開展對農(nóng)村小學體育教學的投入應從兩個方面入手：一是要加強體育師資隊伍建設(shè)，在增加專職體育教師數(shù)量的同時，還要做好兼職體育教師的培訓工作，關(guān)心體育教師的生活，提高他們的待遇，這樣才能調(diào)動他們的積極性。二是要加強對農(nóng)村小學辦學經(jīng)費的投入，目前各級各類學校都在爭創(chuàng)教育現(xiàn)代化學校，而正常的經(jīng)費投入則是抓好體育教學工作的有力保證，農(nóng)村小學由于受條件限制，很難發(fā)揮自主辦學的功能，所有教學經(jīng)費都要靠上級財政主管部門劃撥，因此上一級領(lǐng)導要為“農(nóng)村體育教學”劃撥專項資金，以作為教學的堅實后盾。有了這些專項資金，場地設(shè)施不足等問題也就容易解決了。3.農(nóng)村學校體育教師要因地制宜抓好體育教學的具體工作作為農(nóng)村小學一線體育教師，首先要有吃苦耐勞的思想，有了這種思想就能從根本上解決許多存在的難題。其次教師可以結(jié)合實際抓好體育教學工作，像在平時就要抓好每天學校里的早操、課間操和上下午的兩次眼睛保健操訓練工作，抓好“兩操”了，能為體育教學工作打下了堅實的基礎(chǔ)。再次可是根據(jù)實際情況每學期召開一次運動會，充分調(diào)動全體教師的積極性，讓學校、教師、學生都煥發(fā)出新的力量。有時也可以開展一些小型的體育比賽活動，以提高學生熱愛體育課的興趣。如在農(nóng)村小學可以結(jié)合實際在班級與班級之間，學生與學生之間開展拔河比賽，踢毽比賽、跳繩比賽、籃球比賽、足球比賽……總之，只要能充分調(diào)動師生的積極性，發(fā)揮師生的主動性，體育教學就一定會充滿活力?？傊r(nóng)村教師要切實抓好體育教學工作，我們相信教師只要做到“以生為本”，上好每一堂體育課，抓好每一次體育活動，體育教學工作就一定能順利地開展好，并且定能取得較好的效果?！读x務(wù)教育數(shù)學課程標準》提出：“動手操作、自主探索、合作交流是學習數(shù)學的重要方式?！焙献饔懻撌呛献鲗W習的一種主要組織形式，怎樣讓小學生在數(shù)學課堂上進行合作討論是落實新課改的一種有效途徑。下面談?wù)劚救嗽趯嶋H教學中的一點體會。一、靈活分組，利于合作合作討論學習相對的是“個體學習”，合作討論學習是指學生在小組或團隊中為了完成共同任務(wù)，有明確的責任分工的互助性學習。教師在課堂教學中不能隨意分組，要根據(jù)課堂教學內(nèi)容、學生的實際和授課形式來確定分組方式。合作討論一般有同桌討論、小組討論和全班討論等，以便于組內(nèi)互學、互幫、互補、互促。在教學“正比例的意義”時，我采用了全班集體討論的形式：先出示例1、例2中的表，讓學生觀察，然后說：“通過觀察，誰能最先發(fā)現(xiàn)表中兩種量的變化規(guī)律是什么？”頓時全班同學就活躍起來，你一言我一語地討論起來。有些同學說得不全面，觀察無順序，我就耐心地引導他們從左往右或從右往左按一定順序進行觀察，看有什么規(guī)律。師生之間在平等談話、討論氣氛中，總結(jié)出正比例量的變化規(guī)律。學生體會到集體合作的力量，感受到“發(fā)現(xiàn)”帶來的歡樂。在小組討論時教師要加強巡視，加強指導，及時調(diào)控，不能放任自流。二、把握契機，促成合作教師要轉(zhuǎn)變觀念，轉(zhuǎn)換角色，要把自己置于學生學習活動的組織者、引導者和合作者地位，為學生提供充分從事數(shù)學活動的機會，并能結(jié)合教學內(nèi)容的實際，把握合作討論的時機，讓學生在合作交流中相互啟發(fā)，相互借鑒，取長補短，共同提高。1.從問題入手，展開合作討論從教育心理學的角度看，學習有接受與發(fā)現(xiàn)之分。傳統(tǒng)教學的最大弊端就是把充滿著“問題”的數(shù)學知識，經(jīng)過教師熨衣式“熨平”之后，讓學生和盤接受。而現(xiàn)代教學是伴隨著質(zhì)疑問難過程產(chǎn)生的……為此，教學過程中教師就必須根據(jù)展示的數(shù)學問題素材，審時度勢，及時引發(fā)學生質(zhì)疑問難的學習熱情，通過開展合作討論，探尋知識本身存在的規(guī)律性，使學習成為一種動態(tài)的、張揚個性、互動互補的生成過程。如教學工程應用題：“一段公路長30千米，甲隊單獨修10天完成，乙隊單獨修15天完成。兩隊合修幾天完成？”學生解答后，我把題中的30千米依次改為50千米、60千米、80千米，讓學生再做一做。學生經(jīng)過解答，其結(jié)果都是6天，所有學生都會疑竇叢生，如墮五里云霧之中。這時，我便讓他們分組討論交流。學生經(jīng)過一番的爭論之后，終于了解了其中的奧秘……如此設(shè)計，既可揭開學生疑問的心扉，又能使他們在刨根究底的釋疑中領(lǐng)悟知識的真諦。2.從操作入手，展開合作討論兒童是遵循“直觀——思維——實踐”來思考和解決問題的。因此，教學過程應遵循兒童認識方式的獨特性及知識本身的特點，盡可能地為學生提供（或?qū)W生自我提供）足夠的操作材料，并鼓勵學生通過各種充滿個性的操作演示，通過群體互動式的合作討論，以求得數(shù)學問題的圓滿解決。3.從提出開放問題入手，展開合作討論數(shù)學知識有著十分嚴密的邏輯系統(tǒng)性，每一個知識點都處于知識網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)中的某一鏈條上。因此，尋找某一種知識的存在規(guī)律，探求某一概念的形成過程，追溯某一個公式得出的由來，往往可以由多個切入點求而證之，從而使學生收到殊途同歸、深化理解的功效。為此，在教學過程中，教師就要善于針對數(shù)學知識的特點，抓住數(shù)學的內(nèi)在聯(lián)系，提出開放性問題，組織學生實施合作討論。三、精設(shè)設(shè)計，激發(fā)合作學生的學習活動是一個生動活潑的、主動的和富有個性的過程，在這個過程中，充滿著觀察、操作、討論等探索性與挑戰(zhàn)性活動。數(shù)學家華羅庚曾說過：學數(shù)學不做練習，等于進寶山不采寶?？梢姡毩曔@一環(huán)節(jié)對學習數(shù)學而言是何其重要，因此，教師要設(shè)計可供合作討論的問題與習題，激發(fā)學生學習的內(nèi)動力。討論題的設(shè)計筆者認為應著眼于以下兩點。1.符合認知規(guī)律的原則教師在實施教學的過程中，要隨時關(guān)注學生的學習動態(tài)，鼓勵學生大膽提出自己不懂的問題，或者與老師和同學不同的見解，特別是熱點題和答案不唯一的開放題。教師要不失時機地組織學生分組討論、辯論。為學生營造一個寬松、和諧的討論氛圍，搭建一個讓學生想說、敢說、敢疑的平臺。數(shù)學中很多知識都具有一定的靈活性，在教學中應充分發(fā)揮學生的想象，讓學生通過討論交流得出多種結(jié)果或多種解法。如學習乘法應用題時，我設(shè)計了這樣一道習題：有一盒鋼筆平均分給5個同學，每人分8支，剩下的不好再分，這盒鋼筆有多少支？學生讀題后，我問：“剩下的不好再分是什么意思？這題答案唯一嗎？”學生通過合作討論得出以下四種答案：（1）若剩下1支：8×5+1=41（支）。（2）若剩下2支：8×5+2=42（支）。（3）若剩下3支：8×5+3=43（支）。（4）若剩下4支：8×5+4=44（支）。再如百分數(shù)應用題：“商店有一件衣服，售價34元，比原價便宜15%，問比原價便宜了多少元？”學生讀題后我問：“你們能用幾種方法解答？”學生通過合作討論得出了六種解題方法。這樣的習題，讓學生自主探究、合作交流，拓展了學生的思維空間，培養(yǎng)了學生的創(chuàng)新意識和合作精神。2.問題要有價值、有深度討論題應該有討論的價值，并且有一定的深度。教師首先要緊緊圍繞教學目標，以新課標為主線，以文本為根本，突出重點，化解難點。抓住有價值、有意義的知識點，引領(lǐng)學生進行深層次的探究，引導學生從知識層面向能力層面發(fā)展。這種習題的設(shè)計可使知識得以延伸，同時還能激發(fā)學生探索知識的欲望，培養(yǎng)學生的創(chuàng)新精神。例如，練習分數(shù)應用題：“五年級男生有30人，女生是男生的1/3，女生有多少人？”學生解答后，我說：“同學們議一議，怎樣通過改變其中的一個條件，把它變成一道除法應用題？”通過討論學生把第二個條件改為“男生是女生的1/3”，我又問：“能改變其中的一個條件，把它變成一道兩步除法或一道兩步乘法應用題嗎？”學生的興趣更加濃了，思維也更加活躍起來，通過一番熱烈地討論之后，提出：“男生比女生多1/3”；“男生比女生少1/3”；“女生比男生多1/3”；“女生比男生少1/3”等多種改法。從而培養(yǎng)了學生的探索意識、合作意識和創(chuàng)新思維?？傊?，在教學中，教師既要能為學生營造合作討論的氛圍、創(chuàng)設(shè)合作討論的時間和空間，又要善于把握合作討論的時機，還要會設(shè)計一些合作討論的習題，方可較好的讓學生在自主探究的過程中形成自己對知識的理解。微生物檢驗與臨床石屏6、法律的基礎(chǔ)有兩個，而且只有兩個……公微生物檢驗與臨床課件2微生物檢驗與臨床課件3微生物檢驗與臨床課件4微生物檢驗與臨床課件5

抗生素的發(fā)現(xiàn)

1944年Waksman自灰鏈霉菌培養(yǎng)中分離出可拮抗結(jié)核桿菌的鏈霉素，于1952年榮獲諾貝爾醫(yī)學獎1947年發(fā)明氯霉素1947年發(fā)現(xiàn)多粘菌素1948年發(fā)現(xiàn)金霉素1949年發(fā)現(xiàn)新霉素

1950年發(fā)現(xiàn)土霉素。。。微生物學發(fā)展中的大事件抗生素的發(fā)現(xiàn)

微生物學發(fā)展中的大事件61943年青霉素大規(guī)模使用，1945年院內(nèi)感染的20%金黃色葡球菌對其產(chǎn)生抗性1947年鏈霉菌素上市，同年該藥耐藥菌出現(xiàn)1952年四環(huán)菌素上市，1956年其耐藥菌出現(xiàn)1959年甲氧西林上市，1961年其耐藥菌出現(xiàn)抗生素使用與細菌耐藥變化1943年青霉素大規(guī)模使用，1945年院內(nèi)感染的20%金黃色71964年頭孢噻吩上市，1966年其耐藥菌出現(xiàn)1967年慶大霉素上市，1970年其耐藥菌出現(xiàn)1981年頭孢噻肟上市，1983年其耐藥菌出現(xiàn)1996年，發(fā)現(xiàn)萬古霉素耐藥菌2001年利奈唑胺上市，2002年其耐藥菌出現(xiàn)抗生素使用與細菌耐藥變化1964年頭孢噻吩上市，1966年其耐藥菌出現(xiàn)抗生素使用與細8逐步上升到用20萬、100萬、400萬、以及更高單位才能控制，甚至對青霉素產(chǎn)生耐藥性隨著抗生素特別是二代與三代頭孢菌素的廣泛使用，導致了多重耐藥菌的不斷增多并迅速擴散，它對許多抗生素產(chǎn)生耐藥性1943年用2萬單位青霉素就能夠控制的感染抗生素使用與細菌耐藥變化逐步上升到用20萬、100萬、400萬、以及更高單位才能控制9這些耐藥菌、尤其是多重耐藥及泛耐藥菌，已經(jīng)成為目前臨床醫(yī)生難以對付的“超級細菌”抗生素使用與細菌耐藥變化這些耐藥菌、尤其是多重耐藥及泛耐藥菌，已經(jīng)成為目前臨床醫(yī)生難10早在抗生素應用以前有些細菌就具有抗藥基因早在人工合成的抗生素使用之前，細菌就與自然界中的一些天然抗菌成分以及其他微生物產(chǎn)生的抗菌物質(zhì)廣泛接觸而獲得了耐藥基因.（如放線菌代謝產(chǎn)物、天然植物、中草藥等）抗生素使用與細菌耐藥變化早在抗生素應用以前有些細菌就具有抗藥基因抗生素使用與細菌耐藥11細菌耐藥屬于一種自然現(xiàn)象，是微生物進化的結(jié)果細菌的抗藥性也是進化選擇的結(jié)果，抗生素的濫用加劇了細菌耐藥性的產(chǎn)生細菌在生長繁殖過程中會產(chǎn)生耐藥性基因的突變，在使用抗生素的選擇壓力下，耐藥性細菌被篩選出來并優(yōu)勢繁殖抗生素使用與細菌耐藥變化細菌耐藥屬于一種自然現(xiàn)象，是微生物進化的結(jié)果抗生素使用與細菌12細菌耐藥已成為21世紀全球關(guān)注的熱點對人類生命健康所構(gòu)成的威脅絕不亞于艾滋病，癌癥和心血管疾病防止濫用抗生素而造成耐藥菌的出現(xiàn)及快速傳播、不斷研究開發(fā)新的抗菌藥物是戰(zhàn)勝細菌耐藥的重要途徑抗生素使用與細菌耐藥變化細菌耐藥已成為21世紀全球關(guān)注的熱點抗生素使用與細菌耐藥變化13微生物檢驗與臨床課件14抗菌藥物臨床應用管理辦法第三章抗菌藥物臨床應用管理第十六條

……三級醫(yī)院抗菌藥物品種不得超過50種；二級醫(yī)院不得超過35種，同一通用名稱藥品的品種，注射劑型和口服劑型各不得超過2種，處方組成類同的復方制劑1-2種。具有相似或相同藥學特征的藥品不得重復采購。第二十八條……醫(yī)療機構(gòu)住院患者抗菌藥物使用率不得超過50%……門診抗菌藥物處方比例不得超過15%?？咕幬锱R床應用管理辦法第三章抗菌藥物臨床應用管理15抗菌藥物臨床應用管理辦法第三章抗菌藥物臨床應用管理第二十九條二級以上醫(yī)院應當開展細菌耐藥監(jiān)測工作，定期發(fā)布細菌耐藥信息，建立細菌耐藥預警機制，針對不同的細菌耐藥水平，采取不同應對措施。對接受抗菌藥物治療的患者中，微生物檢驗樣本送檢率不得低于30%。（一）對主要目標細菌耐藥率超過30%的抗菌藥物，應及時將預警信息通報本機構(gòu)醫(yī)務(wù)人員。（二）對主要目標細菌耐藥率超過40%的抗菌藥物，應慎重經(jīng)驗用藥（三）對主要目標細菌耐藥率超過50%的抗菌藥物，應參照藥敏試驗結(jié)果選用。（四）對主要目標細菌耐藥率超過75%的抗菌藥物，應暫停該類抗菌藥物的臨床應用，根據(jù)追蹤細菌耐藥監(jiān)測結(jié)果，再決定是否恢復其臨床應用?？咕幬锱R床應用管理辦法第三章抗菌藥物臨床應用管理16內(nèi)容：1.血培養(yǎng)—早期診斷的重要工具2.建立微生物實驗室常規(guī)POCT檢測項目3.正確把分子生物學的技術(shù)用于病原檢測4.如今的微生物室還能為臨床提供什么？內(nèi)容：1.血培養(yǎng)—早期診斷的重要工具171.血培養(yǎng)—早期診斷的重要工具

1.血培養(yǎng)—早期診斷的重要工具

18在新形勢下

重新審視血培養(yǎng)在新形勢下

重新審視血培養(yǎng)19血培養(yǎng)診斷敗血癥敗血癥是一個非常嚴重的問題..血液中的微生物在3分鐘內(nèi)到達每個器官..在死于敗血癥的患者中,盡管采用抗生素給與合適的治療，1/4的人死亡時，血中循環(huán)的微生物為10cfu/ml或更多。血培養(yǎng)診斷敗血癥敗血癥是一個非常嚴重的問題.20明確血培養(yǎng)的臨床意義血培養(yǎng)對以下疾病很重要—菌血癥—感染性心內(nèi)膜炎

—臨床不明原因感染

—假體植入后感染（人工關(guān)節(jié)、人工瓣膜）

—靜脈導管相關(guān)性菌血癥

—肺炎血培養(yǎng)是最好的工具幫助他們用藥、減少死亡

明確血培養(yǎng)的臨床意義血培養(yǎng)對以下疾病很重要21指示預后健康人能在幾分鐘內(nèi)將血中菌消失病人則不能將病原菌控制在原發(fā)部位醫(yī)生未能將病原菌清除，如：—清除失敗

—引流不成功死亡率與病原菌、藥敏譜、基礎(chǔ)病相關(guān)，亦即提供了預后信息指示預后健康人能在幾分鐘內(nèi)將血中菌消失22敗血癥由感染引起的全身感染發(fā)病率上升、在致死的主導因素中居第十位非冠脈意外的ICU中最多見的致死因素器官功能障礙的常見誘因敗血癥由感染引起的全身感染23不同部位感染敗血癥發(fā)生率不同部位感染敗血癥發(fā)生率24當前血培養(yǎng)存在的問題采樣時污染嚴重培養(yǎng)一次陰性作為診斷依據(jù)血液與培養(yǎng)基比例不正確采樣時間不正確少做厭氧培養(yǎng)不能及時報告國際上仍然公認血培養(yǎng)是診斷血流感染的金標準！當前血培養(yǎng)存在的問題采樣時污染嚴重國際上仍然公認血培養(yǎng)是診斷25采血指針發(fā)熱（>38。C）或低溫（<36。C）寒戰(zhàn)白細胞增多皮膚黏膜出血昏迷多器官衰竭，血壓降低，CRP升高及呼吸快特殊患者出現(xiàn)粒細胞減少，血小板減少等采血指針發(fā)熱（>38。C）或低溫（<36。C）26微生物檢驗與臨床課件27微生物檢驗與臨床課件28皮膚和環(huán)境的細菌在嚴格的消毒條件下，仍有3%~5%的污染菌”：皮膚菌表皮葡萄球菌痤瘡丙酸桿菌梭桿菌屬類白喉群環(huán)境菌：革蘭陽性桿菌、不動桿菌皮膚和環(huán)境的細菌在嚴格的消毒條件下，仍有3%~5%的污染菌”29皮膚和環(huán)境的細菌何種情況下考慮可能是菌血癥的致病菌？對兩次不同部位血培養(yǎng)生長同一種微生物其他無菌部位標本培養(yǎng)中生長同一種微生物微生物快速生長<=48小時實驗室工作人員和醫(yī)生之間進行交流溝通，結(jié)合臨床討論這些菌意義皮膚和環(huán)境的細菌何種情況下考慮可能是菌血癥的致病菌？30血培養(yǎng)次數(shù)病特點

陽性率1套1+2套1+2+3套一般菌血癥65%80%96%感染性心內(nèi)膜炎80%2004年報告：163位病人，血培養(yǎng)儀血培養(yǎng)次數(shù)病特點31血培養(yǎng)次數(shù)懷疑菌血癥的成人患者：采集2~3套血培養(yǎng)標本（不同部位）嬰幼兒患者：采集兩次血培養(yǎng)標本（不同部位）除特殊情況外，在采集血培養(yǎng)后的2~3天內(nèi)，無需重復采集血培養(yǎng)可疑持續(xù)性菌血癥：如心內(nèi)膜炎、導管相關(guān)血流感染，間隔（1~24h）幾次取血檢測、捕捉、指導治療血培養(yǎng)次數(shù)懷疑菌血癥的成人患者：采集2~3套血培養(yǎng)標本（不同32微生物檢驗與臨床課件33微生物檢驗與臨床課件34思考：思考：35不僅培養(yǎng)厭氧菌可幫助提高兼性厭氧菌的陽性率16%鏈球菌?17%腸桿菌科細菌僅厭氧瓶報告陽性1.為什么必須同時做厭氧細菌?1.為什么必須同時做厭氧細菌?36菌血癥病原菌種類構(gòu)成需氧瓶厭氧瓶需氧菌兼性厭氧菌厭氧菌病原菌培養(yǎng)更完整菌血癥病原菌種類構(gòu)成需氧瓶厭氧瓶需氧菌兼性厭氧菌厭氧菌病原菌372.應該采集多少份血培養(yǎng)？答案：每名患者應至少采集2份血培養(yǎng)，最好為3份（CLSI規(guī)定采集2～3份血培養(yǎng)）在一名敗血癥患者初期診斷時，絕不能只采集1份血培養(yǎng)（CLSI強調(diào)了此觀點）注意：1“份”是指一次靜脈穿刺2.應該采集多少份血培養(yǎng)？答案：38血培養(yǎng)組合的累積敏感性

Weinsteinetal.DetectionofBloodstreamInfectionsinAdults:HowManyBloodCulturesAreNeededJClinMicrobiol.2007;45:3546-3548血培養(yǎng)組合的累積敏感性

Weinsteinetal.D393.第一次多瓶血液培養(yǎng)的意義提高陽性率識別定植菌或致病菌多瓶采樣后的以后的2-5天不需采樣,可提前獲得病原學報告3.第一次多瓶血液培養(yǎng)的意義404.每次采集血培養(yǎng)的間隔時間？答案：每份血培養(yǎng)間隔應不超過5分鐘，因為網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)對于一過性菌血癥和間歇性菌血癥在15～30分鐘內(nèi)可清除（CLSI規(guī)定每份血培養(yǎng)應同時獲得，或盡可能短的時間內(nèi)）對懷疑亞急性感染性心內(nèi)膜炎，間隔1小時，連續(xù)采集3份血培養(yǎng)4.每次采集血培養(yǎng)的間隔時間？答案：415.應采集多少血液？答案：血液量是使血培養(yǎng)得到最佳靈敏度的唯一最重要的因素對于大多數(shù)2份血培養(yǎng)瓶，每份應至少為10ml血液，最好為20ml血液，分注在兩個血培養(yǎng)瓶內(nèi)。2份血培養(yǎng)（4個血培養(yǎng)瓶）應至少接種20ml血液，最好為40ml血液。（CLSI規(guī)定每份血培養(yǎng)為20～30ml血液）5.應采集多少血液？答案：426.血液在需氧瓶和厭氧瓶中分配建議常規(guī)情況下，一份血培養(yǎng)應包括：1個需氧瓶和1個厭氧瓶（1次穿刺）當采血量不能滿足推薦的采血量時，應首先滿足需氧瓶的需要。注意：對于僅用需氧瓶的實驗室來講，每次采血必須注入2個需氧瓶中以確保足夠量的采血量。6.血液在需氧瓶和厭氧瓶中分配建議常規(guī)情況下，一份血培養(yǎng)應包437.采血時機？細菌通常在寒戰(zhàn)和發(fā)燒前1小時入血，此時為采血培養(yǎng)標本進行病原培養(yǎng)的最佳時機在考慮使用抗菌藥物之前。立即采集血培養(yǎng)標本建議同時或間隔短時間內(nèi)采集2套以上血培養(yǎng)標本7.采血時機？細菌通常在寒戰(zhàn)和發(fā)燒前1小時入血，此時為采血培44盡快送檢做血培養(yǎng)的患者多數(shù)病情危急，采血后應立即送檢，如不能立即送檢，需室溫保存或置35℃孵箱中，切勿冷藏盡快送檢做血培養(yǎng)的患者多數(shù)病情危急，采血后應立即送檢，如不能45全自動血培養(yǎng)系統(tǒng)連續(xù)振蕩孵育和檢測同時進行，每10分鐘檢測一次，可及時發(fā)現(xiàn)陽性結(jié)果并報告無須盲傳，減少了血培養(yǎng)污染機會2天內(nèi)可報告90%以上的陽性結(jié)果培養(yǎng)基添加多種促細菌生長因子，適合各種細菌的生長可進行需氧菌、厭氧菌的培養(yǎng)，也可進行結(jié)核菌培養(yǎng)全自動血培養(yǎng)系統(tǒng)連續(xù)振蕩孵育和檢測同時進行，每10分鐘檢測一46血培養(yǎng)結(jié)果報告：三級報告血培養(yǎng)結(jié)果報告：三級報告47實驗室類型: 美國私立大醫(yī)院微生物實驗室

醫(yī)院病床數(shù): 800beds

微生物標本量: 600個標本/天

血培養(yǎng)標本量: 150瓶/天

血培養(yǎng)標準采樣: 3套瓶/24小時(1個需氧瓶+1個厭氧瓶=1套)

陽性結(jié)果: 10-30株需氧或兼性厭氧菌/天,2株厭氧菌/月

BacT/ALERT3D240 7臺實驗室類型: 美國私立大醫(yī)院微生物實驗室

醫(yī)院病床數(shù):48

實驗室類型: 美國大型獨立實驗室

標本來源: 14家中型醫(yī)院和一些小診所

微生物標本量: 8000個標本/天

血培養(yǎng)標本量: 1400瓶/天

陽性結(jié)果: 75-100個陽性結(jié)果/天

BacT/ALERT3D240 30臺(5列,每列6臺)

實驗室類型: 美國大型獨立實驗室

標本來源: 1449微生物檢驗與臨床課件50微生物檢驗與臨床課件51微生物檢驗與臨床課件52微生物檢驗與臨床課件53中國某三甲醫(yī)院

微生物送檢標本分布（3200床位）

（40,000標本/年）中國某三甲醫(yī)院

微生物送檢標本分布（3200床位）

（40,54我院2013年上半年送檢情況（600床位）：我院2013年上半年送檢情況（600床位）：55改善血培養(yǎng)報告質(zhì)量，

關(guān)鍵在實驗室；

提高血培養(yǎng)陽性率，

關(guān)鍵在臨床！改善血培養(yǎng)報告質(zhì)量，

關(guān)鍵在實驗室；

提高血培養(yǎng)陽性率，

56療效與藥敏試驗結(jié)果不一致的可能原因：并非真正的致病菌實驗室質(zhì)量控制劑量療程問題需要聯(lián)合用藥治療過程中產(chǎn)生耐藥藥物的PK/PD特性-所致肺組織濃度

-是否進入細胞內(nèi)

-藥物代謝受到干擾2.降鈣素原（PCT）—早期診斷以及監(jiān)測病情療效與藥敏試驗結(jié)果不一致的可能原因：并非真正的致病菌2.降鈣572.建立微生物實驗室常規(guī)POCT檢測項目

2.建立微生物實驗室常規(guī)POCT檢測項目

58POCT

（Point-Of-careTesting）概念美國國家臨床生化科學院(NACB)將POCT定義為:在接近病人治療處，由未接受臨床實驗室學科訓練的臨床人員或者病人（自我檢測）進行的臨床實驗室檢驗。POCT是在傳統(tǒng)、核心或中心實驗室以外進行的一切檢驗。POCT（Point-Of-careTesting）概念59獲得公認的POCT革蘭染色降鈣素元(PCT)1-3-β-D葡聚糖試驗(G)試驗和GM試驗獲得公認的POCT革蘭染色60臨床希望第一時間知道的信息感染或非感染細菌感染或非細菌感染因為上述感染治療方法不同臨床希望第一時間知道的信息感染或非感染61PCT的臨床價值早期診斷在感染發(fā)生2-3h血漿PCT濃度就會升高.病情監(jiān)測在膿毒血癥和休克時PCT含量最高,隨著感染的恢復PCT也隨著下降.預后判斷動物實驗證明，PCT是一個潛在的致死因子，本身不會啟動膿毒性反應但可放大并加重膿毒性的病理反應，當PCT含量升高時死亡率也升高。PCT的臨床價值早期診斷62不可能發(fā)生細菌性感染肺吸氣量損傷患者可以出現(xiàn)不鼓勵使用抗菌藥物不太可能發(fā)生細菌性感染不鼓勵使用抗菌藥物可能存在細菌感染建議開始抗菌治療細菌性感染強烈建議開始抗菌治療PCT<0.1ng/ml0.1ng/ml≤PCT<0.25

ng/ml0.25ng/ml≤PCT<0.5

ng/mlPCT>0.5ng/mlPCT:參考值不可能發(fā)生細菌性感染不太可能發(fā)生細菌性感染可能存在細菌感染細63降鈣素原（PCT）

——作為炎性標志物的優(yōu)勢ReinhartK,etal.CritCareClin2006機體受到內(nèi)毒素刺激后炎性標志物的動力學變化過程快速、高特異性的增長

在細菌感染情況下，PCT水平的增加可在感染后3至6小時內(nèi)被檢測到且隨著感染的嚴重程度而增高快速衰減

半衰期約20-24小時，可以快速反映治療效果疾病監(jiān)控中，PCT有著天然的優(yōu)勢降鈣素原（PCT）

—