心絞痛的分類和機(jī)制-課件

心絞痛的分類和機(jī)制--課件1心絞痛是冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病的常見癥狀，是由于冠狀動(dòng)脈供血不足，心肌急劇的、暫時(shí)的缺血與缺氧所引起的臨床癥狀綜合征。其發(fā)作典型的特點(diǎn)為陣發(fā)性的前胸緊縮和壓榨性疼痛，主要位于胸骨后方，可放射至心前區(qū)與左上肢。常呈緊縮感、絞榨感、壓迫感、燒灼感、胸憋、胸悶或有窒息感、沉重感，有的患者只述為胸部不適，主觀感覺個(gè)體差異較大，但一般不會(huì)是針刺樣疼痛，有的表現(xiàn)為乏力、氣短；呈陣發(fā)性發(fā)作，持續(xù)數(shù)分鐘，一般不會(huì)超過10分鐘，也不會(huì)轉(zhuǎn)瞬即逝或持續(xù)數(shù)小時(shí)心絞痛是冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病的常見癥狀，是由于冠狀動(dòng)2勞累性心絞痛自發(fā)性心絞痛混合性心絞痛：勞累和自發(fā)可同時(shí)穩(wěn)定型初發(fā)型惡化型臥位型變異型中間綜合征穩(wěn)定型臥位型3性與型不可混。性指性質(zhì)，食物的本質(zhì)及特點(diǎn)，qualityproperty型指類型、式樣type、form或pattern性與型不可混。4將心絞痛分為勞力性和自發(fā)性而非勞力型和自發(fā)型，因?yàn)槠涓髯园l(fā)生的性質(zhì)、特點(diǎn)及機(jī)理上有根本的不同勞力性由勞力因素誘發(fā)，由心急耗氧量增加（如心率增快、血壓增高）所引起，將心絞痛分為勞力性和自發(fā)性而非勞力型和自發(fā)型，因?yàn)槠?自發(fā)性多在安靜休息時(shí)發(fā)作，與心肌耗氧量增加無關(guān)，而主要是由心肌供氧減少（如冠狀動(dòng)脈阻力增加、痙攣或冠狀動(dòng)脈內(nèi)血栓形成致管腔不完全阻塞等）引起的心絞痛。勞力性發(fā)作時(shí)經(jīng)休息或舌下含服硝酸甘油多可迅速緩解,受體阻滯劑治療?？煽刂苹驕p少發(fā)作;而后者癥狀持續(xù)時(shí)間多比前者長、程度重,口含硝酸甘油也不易緩解,鈣拮抗劑的治療效果可能更好。由血栓形成引起者,溶栓或抗凝治療更為有效。因此,它們的治療殊有不同。自發(fā)性多在安靜休息時(shí)發(fā)作，與心肌耗氧量增加無關(guān)，而主要是6指心絞痛反復(fù)發(fā)作的臨床表現(xiàn)持續(xù)在1個(gè)月以上，而且心絞痛發(fā)作的性質(zhì)基本穩(wěn)定，如每周和每日疼痛發(fā)作次數(shù)大致相同、誘發(fā)疼痛的勞累和情緒激動(dòng)程度相同、每次發(fā)作疼痛的性質(zhì)和疼痛的部位無改變、疼痛時(shí)限相仿（3～5分鐘）、用硝酸甘油后也在相近的時(shí)間內(nèi)產(chǎn)生療效。指心絞痛反復(fù)發(fā)作的臨床表現(xiàn)持續(xù)在1個(gè)月以上，而且心絞痛發(fā)作的7在冠狀動(dòng)脈狹窄時(shí)，冠狀動(dòng)脈血流量不能滿足心肌代謝的需要，引起心肌缺血缺氧時(shí)，即產(chǎn)生心絞痛。穩(wěn)定性心絞痛常常是由于人活動(dòng)、激動(dòng)后，心肌耗氧量增加，而狹窄的冠狀動(dòng)脈不能滿足足夠的供血而發(fā)生心絞痛在冠狀動(dòng)脈狹窄時(shí)，冠狀動(dòng)脈血流量不能滿足心肌代謝的需要，引起8產(chǎn)生心絞痛的直接因素可能在缺血缺氧的情況下心肌內(nèi)積聚過多的代謝產(chǎn)物,如乳酸、丙酮酸、磷酸等酸性物質(zhì)或多肽類物質(zhì)刺激心臟內(nèi)植物神經(jīng)的傳入纖維末稍,經(jīng)1胸～5胸交感神經(jīng)節(jié)和相應(yīng)的脊髓段,傳入大腦產(chǎn)生疼痛感覺產(chǎn)生心絞痛的直接因素可能在缺血缺氧的情況下心肌內(nèi)積聚過多的代9指病人過去未發(fā)生過心絞痛或心肌梗塞，而現(xiàn)在發(fā)生由心肌缺血缺氧引起的心絞痛，時(shí)間尚在1～2個(gè)月內(nèi)。有過穩(wěn)定型心絞痛但已數(shù)月不發(fā)生心絞痛的病人再發(fā)生心絞痛時(shí)，有人也歸入本型。指病人過去未發(fā)生過心絞痛或心肌梗塞，而現(xiàn)在發(fā)生由心肌缺血缺氧10指原有穩(wěn)定型心絞痛的病人，在3個(gè)月內(nèi)疼痛的頻率、程度、誘發(fā)因素經(jīng)常變動(dòng)，進(jìn)行性惡化，病人的痛閾逐步下降，于是較輕的體力活動(dòng)或情緒激動(dòng)即能引起發(fā)作，故發(fā)作次數(shù)增加，疼痛程度較劇，發(fā)作的時(shí)限延長，可超過10分鐘，用硝酸甘油后不能使疼痛立即或完全消除。發(fā)作時(shí)心電圖示ST段明顯壓低與T波倒置，但發(fā)作后又恢復(fù)，且不出現(xiàn)心肌梗塞的變化。指原有穩(wěn)定型心絞痛的病人，在3個(gè)月內(nèi)疼痛的頻率、程度、誘發(fā)因11臥位型心絞痛是指平臥位時(shí)發(fā)生的心絞痛，發(fā)作時(shí)需立即坐起甚至站立，方能緩解一般認(rèn)為與下列因素有關(guān)（１）冠狀動(dòng)脈嚴(yán)重粥樣硬化狹窄使冠狀動(dòng)脈循環(huán)儲(chǔ)備能力明顯下降是臥位型心絞痛的最主要的病理基礎(chǔ)。（２）平臥位時(shí)回心血量增加使心腔容積增大，心肌收縮力增強(qiáng)及心率、血壓升高，致使心肌耗氧量增加，這是臥位型心絞痛的重要誘因。發(fā)作的主要原因是心肌耗氧量的增加，與心功能不全關(guān)系不大，治療則以β受體阻滯劑和擴(kuò)冠藥物為主。臥位型心絞痛是指平臥位時(shí)發(fā)生的心絞痛，發(fā)作時(shí)需立即坐起甚至站12（３）隱性心衰的存在。其中包括收縮功能不全和舒張功能異常兩個(gè)方面，可能與冠心病長期心肌缺血導(dǎo)致心肌收縮力減退或長期高血壓所致的心肌順應(yīng)性下降和左心室肥厚有關(guān)。不同程度地出現(xiàn)左心室舒張功能異常時(shí)，對容量負(fù)荷的增加特別敏感，使心肌耗氧于平臥時(shí)明顯增加；當(dāng)心肌收縮功能異常時(shí)，也不能完全代償平臥后回心血量的增加，反射性地引起心率和血壓的升高而致心肌耗氧量增加。這種發(fā)作主要與心功能不全和回心血量增加有關(guān)，心功能不全的存在是決定性因素，而回心血量增加是誘發(fā)因素。治療則以強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)冠等藥物為主。（３）隱性心衰的存在。其中包括收縮功能不全和舒張功能異常兩個(gè)13繼發(fā)于大血管痙攣的心絞痛，特征是心絞痛在安靜時(shí)發(fā)作，與勞累和精神緊張等無關(guān)，變可因臥床休息而緩解，并伴有ST段抬高的一種特殊類型，它能導(dǎo)致急性心肌梗死、嚴(yán)重心律失常(包括室速、室顫)和猝死。繼發(fā)于大血管痙攣的心絞痛，特征是心絞痛在安靜時(shí)發(fā)作，與勞累和14變異型心絞痛的病因是由于冠狀動(dòng)脈痙攣引起的心肌氧供量原發(fā)性減少所致，常常無誘因，是自發(fā)性的。目前研究認(rèn)為冠狀動(dòng)脈痙攣的發(fā)生原因是復(fù)雜的，可能與下列因素有關(guān)：1.血管內(nèi)皮功能不全冠脈痙攣似乎是血管內(nèi)皮功能不全的一種病理反應(yīng)。部分變異型心絞痛患者有大量吸煙史，而吸煙可損傷血管內(nèi)皮細(xì)胞。當(dāng)血管內(nèi)皮損傷時(shí)，將血管中膜直接暴露于縮血管物質(zhì)(兒茶酚胺、TXA2及內(nèi)皮素)，使血管平滑肌收縮而發(fā)生強(qiáng)烈的縮血管效應(yīng)。目前認(rèn)為血管內(nèi)皮功能不全可能是冠脈痙攣的基本機(jī)制。

變異型心絞痛的病因是由于冠狀動(dòng)脈痙攣引起的心肌氧供量原發(fā)性減152.自主神經(jīng)系統(tǒng)不平衡冠狀動(dòng)脈內(nèi)有β腎上腺素能受體，α受體主要分布于大的冠狀動(dòng)脈，β受體存在于大、小冠狀動(dòng)脈，可引起冠狀動(dòng)脈收縮。有冠脈粥樣硬化時(shí)，血管對縮血管物質(zhì)的敏感性增加，易引起血管的痙攣。3.體液因素變異型心絞痛多發(fā)生在后半夜和凌晨，可能與睡眠時(shí)的代謝低，氫離子濃度降低，而鈣離子更多進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)增加冠脈張力，容易發(fā)生冠脈痙攣。4.粥樣硬化血管的高反應(yīng)性粥樣硬化動(dòng)脈對各種縮血管物質(zhì)反應(yīng)明顯亢進(jìn)，其機(jī)制可能是膽固醇促進(jìn)細(xì)胞外鈣離子流向細(xì)胞內(nèi)，使細(xì)胞內(nèi)鈣離子濃度增加所致。2.自主神經(jīng)系統(tǒng)不平衡冠狀動(dòng)脈內(nèi)有β腎上腺素能受體，α受體16中間綜合征是由重度有機(jī)磷中毒所致的一種神經(jīng)中毒表現(xiàn)目前認(rèn)為其發(fā)病機(jī)制與膽堿酯酶活性受到長時(shí)間抑制,使蓄積在突觸間隙內(nèi)的大量乙酰膽堿持續(xù)作用于突觸后膜上的N2受體使其失敏,導(dǎo)致神經(jīng)、肌肉接頭處傳遞障礙,而出現(xiàn)骨骼肌麻痹。突觸后膜的主要電生理改變?yōu)槌掷m(xù)性極化和串終板電位的消失。中間綜合征是由重度有機(jī)磷中毒所致的一種神經(jīng)中毒表現(xiàn)17病人既可在心肌需氧量增加時(shí)發(fā)生心絞痛，又可在心肌需氧量無明顯增力。時(shí)發(fā)生心絞痛。為冠狀動(dòng)脈狹窄，使冠脈血流貯備量減少，而這一血流貯備量減少又不固定，經(jīng)常波動(dòng)性地發(fā)生進(jìn)一步減少所致病人既可在心肌需氧量增加時(shí)發(fā)生心絞痛，又可在心肌需氧量無明顯18情緒性心絞痛主要是易焦急發(fā)怒失眠或過度歡樂,可引起胸悶、呼吸困難。飽餐性心絞痛,飽餐后血液流向胃腸心肌供血不足同時(shí)血脂暫時(shí)性升高,有礙心肌氧的運(yùn)輸,飽餐后馬上勞動(dòng)或運(yùn)動(dòng)均可會(huì)引起心絞痛。勞累性心絞痛勞動(dòng)時(shí)機(jī)體耗氧量增加引起心肌缺血缺氧心肌產(chǎn)生多量乳酸引起了飲酒后心絞痛過量飲酒可使周圍毛細(xì)血管擴(kuò)張心跳加快使心肌缺血缺氧誘發(fā)心絞痛。睡眠性心絞痛,有的人夜間睡覺突然被憋醒心前區(qū)疼痛胸部有壓迫感,多為睡眠中被惡夢驚醒心率加快心肌耗氧量增加所致。寒冷性心絞痛,冬季室內(nèi)外溫度差距大,如從暖室走向室外突然遇冷或迎風(fēng)而行都會(huì)引起心絞痛。情緒性心絞痛主要是易焦急發(fā)怒失眠或過度歡樂,可引起胸悶、呼吸19厭食性心絞痛,有些病人由于進(jìn)食引起心絞痛久而久之產(chǎn)生條件反射甚至一見到食物就發(fā)生心絞痛。排尿性心絞痛,排尿時(shí)可反射性地引起冠狀動(dòng)脈功能不全而產(chǎn)生心絞痛,尤其是急性排尿或用力排尿,和與精神緊張有關(guān)。排便性心絞痛多發(fā)生在嚴(yán)重便秘病人由于排便困難過于用力腹壓升高引起心絞痛。牽涉性心絞痛,不少心絞痛病人心絞痛部位不在心前區(qū)而表現(xiàn)頸疼、牙疼、手疼、手指