休克的新概念課件

休克的新概念休克的新概念休克的新概念休克的新概念湖南省中醫(yī)研究院附屬醫(yī)院急診科周兵新概念根據(jù)低灌注、氧代謝不根據(jù)血壓

血壓下降--休克中、晚期兒童--晚期

近年來，職業(yè)教育得到了空前的發(fā)展，職業(yè)教育的研究也在積極推進中，各種新的教育方法、教育模式得到推廣和實施。一體化教學(xué)模式就是近幾年在技工教育中得到推廣使用的一種新的教學(xué)模式，其目的就是通過教學(xué)模式的改革來提高技工教育的教學(xué)質(zhì)量和教學(xué)效果，以符合社會發(fā)展的需求。筆者學(xué)校也正在積極推廣一體化教學(xué)模式，筆者在自己所講授的石油化工專業(yè)的分析化學(xué)這門課中對一體化教學(xué)改革進行了積極探索和嘗試，現(xiàn)將自己的收獲和心得寫成此文，以期與大家共同探討。一、在分析化學(xué)教學(xué)中開展一體化教學(xué)的意義1.傳統(tǒng)教學(xué)模式的不足分析化學(xué)的教學(xué)目標(biāo)是通過學(xué)習(xí)和訓(xùn)練讓學(xué)生掌握相應(yīng)的實驗原理、實驗方法以及實驗儀器的操作使用，從而讓學(xué)生具備在實際工作中運用自己所掌握的理論知識和操作技能進行化學(xué)分析和檢測的能力。顯而易見，分析化學(xué)是一門理論和實驗有著緊密聯(lián)系的課程，幾乎每一章節(jié)都有對應(yīng)的實驗。傳統(tǒng)的教學(xué)模式下，分析化學(xué)教學(xué)被分成兩部分——一部分是理論，一部分是實驗，在教學(xué)時是分開進行的；同時，為了保證內(nèi)容的基本同步，往往采取的是并行教學(xué)。分析化學(xué)的理論部分主要是實驗原理、實驗方法以及與此相關(guān)的內(nèi)容，要想較好地完成這部分內(nèi)容的學(xué)習(xí)，學(xué)生應(yīng)該具備兩方面條件：一個是較強的理性認(rèn)知能力，一個是較好的化學(xué)基礎(chǔ)。那么，學(xué)生是否具備這兩方面的條件呢？筆者所教授的班級是中級班，學(xué)生都是初中畢業(yè)生，年齡基本上都在16歲左右。這些學(xué)生有一些共同特點：一是學(xué)習(xí)狀況都不是太好，盡管在學(xué)習(xí)分析化學(xué)之前已經(jīng)進行了一年的普通化學(xué)的學(xué)習(xí)，但由于學(xué)習(xí)時間比較短，多數(shù)學(xué)生對化學(xué)基礎(chǔ)知識的掌握程度還未達到學(xué)習(xí)分析化學(xué)的要求；二是這個年齡段學(xué)生的認(rèn)知能力情況是感性認(rèn)知能力強于理性認(rèn)知能力，理性認(rèn)知能力還比較差。鑒于以上情況，在中級班按傳統(tǒng)教學(xué)模式教授分析化學(xué)時，理論部分的教學(xué)效果往往差強人意。原因很明顯，學(xué)生的理性認(rèn)知能力比較差，再加上化學(xué)基礎(chǔ)不好，無論老師在課堂上講得如何精彩，大多數(shù)學(xué)生恐怕也很難理解和接受教師所講的內(nèi)容，上課聽不懂，自然就沒有了學(xué)習(xí)的興趣，沒有了學(xué)習(xí)興趣，要想取得好的教學(xué)效果，那自然就是“不可能完成的任務(wù)”。相應(yīng)地，理論部分沒有學(xué)好，上實驗課時學(xué)生們往往只能依葫蘆畫瓢，知其然而不知其所以然，很難達到分析化學(xué)的教學(xué)目標(biāo)——通過學(xué)習(xí)和訓(xùn)練讓學(xué)生掌握相應(yīng)的實驗原理、實驗方法以及實驗儀器的操作使用，從而讓學(xué)生具備在實際工作中運用自己所掌握的理論知識和操作技能進行化學(xué)分析和檢測的能力。為此筆者也做過一些小調(diào)查，大多數(shù)學(xué)生反映分析化學(xué)理論課太枯燥乏味了，聽不懂自然就不想聽，但同時學(xué)生卻對實驗課比較感興趣。2.一體化教學(xué)的優(yōu)勢那么，對分析化學(xué)采用一體化教學(xué)模式授課，是否可以解決這一矛盾呢？一體化教學(xué)模式實質(zhì)上是“教、學(xué)、做”一體化，即在理論的教學(xué)中穿插實驗操作。實驗操作是直觀的學(xué)習(xí)，符合這一年齡段學(xué)生的認(rèn)知特點，可以通過直觀的實驗操作“做”來提高學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣；另外還可以通過直觀的實驗操作，讓感性認(rèn)知能力來彌補理性認(rèn)知能力的不足，也就是說可以通過直觀的實驗操作來幫助學(xué)生理解和接受理論知識，沿著實踐的階梯逐步前行，并且實現(xiàn)從實踐到理論的提升,完成從初學(xué)者到熟練者再到專家的成長過程。由此可見，分析化學(xué)教學(xué)若采用一體化教學(xué)模式，可彌補傳統(tǒng)教學(xué)模式的不足。即可以通過實驗的感性認(rèn)知來激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，彌補學(xué)生基礎(chǔ)比較差以及理性認(rèn)知能力不足的缺陷，從而提高學(xué)生對理論部分的接受和理解程度，改善理論部分的教學(xué)效果；理論部分的學(xué)習(xí)效果提高了，反過來也會幫助學(xué)生提高實驗操作的能力，還可以提高學(xué)生的綜合素質(zhì)?？梢娫诜治龌瘜W(xué)教學(xué)中實行一體化教學(xué)有著極其重要的意義，一體化教學(xué)模式應(yīng)該是分析化學(xué)教學(xué)未來的發(fā)展方向。二、分析化學(xué)一體化教學(xué)的實施一體化教學(xué)是一種區(qū)別于傳統(tǒng)教學(xué)模式的新教學(xué)模式，那么一體化教學(xué)的組織也顯然有別于傳統(tǒng)教學(xué)模式。筆者認(rèn)為要成功開展一體化教學(xué)，有以下幾個方面需要進行探究。1.教材的編寫分析化學(xué)的一體化教學(xué)還處在探究階段，沒有專門的一體化教學(xué)教材。要成功開展分析化學(xué)一體化教學(xué)，首先應(yīng)該編寫合適的校本教材。在編寫一體化教材時，筆者認(rèn)為要考慮到以下幾個方面的問題。（1）教材方式編寫。筆者在編寫《分析化學(xué)一體化教學(xué)》校本教材時，擯棄了傳統(tǒng)的章節(jié)模式，參照其他專業(yè)學(xué)科模塊方式，把分析化學(xué)分成若干個模塊，如酸堿滴定、氧化還原滴定、沉淀滴定、配位滴定等，根據(jù)需要每個模塊還可以分成若干個小模塊。筆者認(rèn)為這樣的編寫模式更適合一體化教學(xué)的開展以及對學(xué)生學(xué)習(xí)進行評價。（2）教材內(nèi)容側(cè)重點。筆者認(rèn)為理論和實驗操作這兩部分應(yīng)該各有側(cè)重，只有這樣才能突出一體化教學(xué)的特點——加強學(xué)生動手能力的培養(yǎng)，從而也使整個教學(xué)內(nèi)容更加符合學(xué)生這個年齡段的學(xué)習(xí)特點以及他們所具有的知識結(jié)構(gòu)。所以筆者對理論部分的內(nèi)容進行了相應(yīng)的弱化，著重強調(diào)實驗操作部分的內(nèi)容。其次要考慮如何把實驗操作同理論部分進行有機的而不是簡單的加減，真正做到以實驗操作來幫助理論部分的學(xué)習(xí)和理解，通過理論部分的學(xué)習(xí)反過來指導(dǎo)實驗操作，從而達到“1+1﹥2”的效果。（3）教材內(nèi)容的容量。傳統(tǒng)的《分析化學(xué)》教材無論是理論部分還是實驗部分容量都很大，要讓一個中級班的學(xué)生在一年之內(nèi)完成全部內(nèi)容的學(xué)習(xí)，筆者認(rèn)為這是非常困難的。所以筆者在編寫《分析化學(xué)一體化教學(xué)》校本教材時，參照了傳統(tǒng)的《分析化學(xué)》教材內(nèi)容，但也對其中的內(nèi)容進行了一些精簡，使其更適合中級班學(xué)生學(xué)習(xí)。在這個知識經(jīng)濟飛速發(fā)展的時代里，全面實施素質(zhì)教育，提高國民素質(zhì)，將成為構(gòu)建和諧社會的重要任務(wù)，將成為衡量我國教育發(fā)展水平的重要指標(biāo)之重視基層教育成為當(dāng)今時期教育不可缺少的一部分。雖然國家在多方面關(guān)注基層教育，但我們還是在一些地區(qū)發(fā)現(xiàn)了一些問題。近年來筆者對一些鄉(xiāng)鎮(zhèn)教育狀況進行了走訪調(diào)查。一、調(diào)研中發(fā)現(xiàn)的問題（一）對低年級的教育重視程度不夠農(nóng)村學(xué)校，由于師資、教室有限，一年級班里的學(xué)生過多，難以實現(xiàn)小班教學(xué)，往往只好讓六七十個學(xué)生擠在一個班里上課。雖然早已告別了三四個人擠一張桌子的時代，但一個小教室要容納那么多學(xué)生上課，光桌椅的擁擠，就讓人感到難受，還談什么在課堂上搞活動呢？再加上鄉(xiāng)村一年級學(xué)生的年齡、生活習(xí)慣、文化水平上的懸殊過大，沒有城里上過幼兒園的學(xué)生那樣整齊劃一。在一個班里，往往有八九歲乃至十幾歲的一年級學(xué)生不說，就班里學(xué)生的生活習(xí)慣和文化水平上的差異，也會給教育教學(xué)工作增加不少難度。由于鄉(xiāng)村的家庭文化差異過大，有孩子到了上學(xué)年齡不讓去上的，有孩子剛到學(xué)齡就教會數(shù)千字的，有到了學(xué)齡連前后左右南北上下都分不清的。（二）對教育資源配置利用的合理性不夠隨著新課改的實施和教育的不斷發(fā)展，解決目前農(nóng)村中小學(xué)規(guī)模小、效益低下的突出問題，進一步優(yōu)化教育資源配置，調(diào)整布局結(jié)構(gòu)，已經(jīng)成了教育改革發(fā)展的頭等大事。調(diào)查發(fā)現(xiàn)，80%的鄉(xiāng)村老教師對新課改不熟悉從而導(dǎo)致不能正確教導(dǎo)學(xué)生學(xué)習(xí)，而偏遠(yuǎn)山區(qū)沒有能力聘請新型教師任教。師資力量不足的一個重要因素就是教師的單向流動，即優(yōu)秀教師只具有向上的流動性。而后就是師資力量的不平衡，由于農(nóng)村教師待遇低，生活條件差，拖欠教師工資的現(xiàn)象嚴(yán)重，很多人不愿到農(nóng)村任教。調(diào)查中發(fā)現(xiàn)一所小學(xué)六個年級只有五個老師，教育水平嚴(yán)重低下，師資力量嚴(yán)重不足，一些剛畢業(yè)的大學(xué)生，寧愿在家待崗，也不愿當(dāng)鄉(xiāng)村教師。由于信息渠道不暢，一些邊遠(yuǎn)農(nóng)村小學(xué)幾乎沒有什么教育科研活動，這些都使得農(nóng)村教師在長年的教學(xué)過程中，墨守成規(guī)，安于現(xiàn)狀，工作無創(chuàng)新。（三）家庭教育的問題家庭環(huán)境尤其是家風(fēng)對孩子起著潛移默化的滲透作用，它從多角度、多方位、多層次影響著孩子，青少年最初的社會生活知識和生活技能、道德規(guī)范、行為習(xí)慣等都是從家庭中獲得的，有關(guān)家庭的要素都對青少年的成長起著很大的作用。1、家庭教育觀念不同，就會導(dǎo)致不同的教育效果每個家庭對待教育的態(tài)度都不一樣，有的家長相信“知識改變命運”這句話，以為讀書才是農(nóng)村人的唯一出路，因此就教育孩子要好好讀書并為孩子盡可能的提供良好的學(xué)習(xí)環(huán)境；調(diào)查中有的家長則認(rèn)為知識不能改變命運，那只是在浪費錢從而也不關(guān)心孩子的學(xué)習(xí)任其發(fā)展，有的家長則是無賴，自己沒讀過書教育孩子更是沒有能力，特別是更有家長認(rèn)為女孩子讀書沒有用，反正以后要嫁人都不是自己家的，更有甚者支持未成年孩子外出打工。2、家庭教育不當(dāng)青少年個性發(fā)展與父母教育方式和教養(yǎng)態(tài)度關(guān)系很大，然而不少家庭缺乏應(yīng)有的教育子女的意識和知識，缺少科學(xué)的教育子女的方法。有些家長極力全方面保護孩子，一味地滿足子女任何需求，久而久之，養(yǎng)成孩子驕橫、惟我獨尊等不良習(xí)性，便會任性而為。調(diào)查發(fā)現(xiàn)，35%的家長忙于自己的事業(yè)和社會性活動，對子女疏于教導(dǎo)，放任自流，父母和子女間冷漠，互不關(guān)心，使孩子在不良環(huán)境的誘惑下走上歪路；50%的家庭對子女的期望過高，但又缺乏科學(xué)的教育方法，當(dāng)子女達不到自己的期望值時，便用“不打不成才”的歪理教育子女，使子女身心健康受到創(chuàng)傷，對家庭產(chǎn)生恐懼感，極易到社會上尋找同情和溫暖，不良家庭環(huán)境會導(dǎo)致子女的人格向變態(tài)方向發(fā)展。二、解決問題的對策（一）政府加強應(yīng)對基礎(chǔ)教育班級規(guī)模的限制基層教育是國民教育體系和基礎(chǔ)教育的重要組成部分，是人的素質(zhì)的奠基性教育，對人的終身發(fā)展至關(guān)重要。堅持以政府為主導(dǎo)，主要體現(xiàn)在投入、規(guī)劃、制定準(zhǔn)入的標(biāo)準(zhǔn)等等。政府應(yīng)加強對基礎(chǔ)教育班級規(guī)模的限制，不能任由學(xué)校安排進行大班教育，那樣不能使學(xué)生得到良好的教育，應(yīng)該實行小班化教育。小班化教育是一種高質(zhì)量的教育模式?！靶“嗷逃币钥s小班級規(guī)模為主要形式，以提高教育質(zhì)量為核心，通過多樣的教育教學(xué)活動方式，使學(xué)生的潛能和個性得到發(fā)展，是全面實施素質(zhì)教育的教育教學(xué)模式?！靶“嗷逃睅淼膶W(xué)生個體的關(guān)注，更符合每個學(xué)生的實際，是一種人性化的教育。小班化教育同時還有以下優(yōu)勢，首先可以科學(xué)地整合教育資源，充分發(fā)揮優(yōu)秀師資、良好場地、設(shè)施的作用；其次為學(xué)生提供享受優(yōu)質(zhì)教育的機會；第三可以照顧到每一位受教育者，達到最佳的教學(xué)效果。（二）設(shè)立基礎(chǔ)教育專項經(jīng)費，改善教學(xué)設(shè)施世界上一些發(fā)達國家和發(fā)展中國家普遍把基礎(chǔ)教育作為一項投資未來的事業(yè)，作為消除社會貧困、預(yù)防犯罪和減少社會矛盾的社會干預(yù)手段，逐步把基礎(chǔ)教育重視，或以政府為主提供基礎(chǔ)教育服務(wù)，有很多可借鑒的經(jīng)驗。我國也應(yīng)該堅持以政府為主導(dǎo)，主要體現(xiàn)在投入、規(guī)劃、制定準(zhǔn)入的標(biāo)準(zhǔn)等等；關(guān)鍵是政府要投入，以政府投入為主才能解決社會公平，才能真正地為每個兒童提供公平的機會。政府應(yīng)該設(shè)立基礎(chǔ)教育專項經(jīng)費，減少學(xué)校的資金問題，為提供良好的教學(xué)環(huán)境打下堅實的基礎(chǔ)。學(xué)校應(yīng)該重視基礎(chǔ)教育，改善教學(xué)設(shè)施，改變以往的那種單一的黑板加粉筆的教學(xué)方式。（三）加強師資隊伍建設(shè)應(yīng)加強對學(xué)校的管理，建立規(guī)模適當(dāng)、布局合理、層次結(jié)構(gòu)、師生比例合理整理青少年教育體系，加強人力、物力、財力等資源的合理利用，向管理要質(zhì)量。通過各種形式，培養(yǎng)和造就一支穩(wěn)定而合格的熱愛教育事業(yè)的教師隊伍，是提高教育質(zhì)量，發(fā)展基礎(chǔ)教育事業(yè)的前提。切實落實社會保障制度。依法落實學(xué)校教師的有關(guān)待遇，平等對待學(xué)校教師，保障他們享有應(yīng)有的福利待遇，讓他們體驗到自己勞動的價值，感受到教師的尊嚴(yán)，是穩(wěn)定教師隊伍、吸引優(yōu)秀人才加入的基本前提。應(yīng)采取各種有力措施，例如，合理的教師聘任制度和繼續(xù)教育制度應(yīng)列為必備條件，在教師身上“節(jié)約成本”。在學(xué)校的年度審查和評級中，教師的權(quán)益狀況應(yīng)列為審查內(nèi)容，將教師的生存與發(fā)展?fàn)顩r同學(xué)校的命運聯(lián)系起來，以引起學(xué)校的舉辦者和管理者的重視。（四）加強對家長意識的教育許多家長的文化水平比較低，沒能意識到教育的重要性，因此也沒能給自己的子女灌輸良好的學(xué)習(xí)理念。政府應(yīng)該加強對家長的教育，這樣家長才能更好的做好孩子的啟蒙老師，為孩子樹立良好的學(xué)習(xí)基礎(chǔ)。因此，政府、學(xué)校、社會有必要對青少年家長給予培訓(xùn)和指導(dǎo)，利用好家長學(xué)校這個載體，優(yōu)先解決青少年家長所面臨的問題。教學(xué)內(nèi)容和方法可針對當(dāng)?shù)貙嶋H和家長的需要，有目的、有計劃地組織進行。通過在家長學(xué)校中的學(xué)習(xí)，力求使家長了學(xué)校的教學(xué)內(nèi)容、方法、目的，以便更好地與學(xué)校教師合作，支持教育工作，共同促進基礎(chǔ)教育事業(yè)的健康發(fā)展。綜上所述，目前，我國各地區(qū)農(nóng)村教育事業(yè)有了較大的發(fā)展，但是從整體上看農(nóng)村教育仍然比較薄弱，存在的問題還比較多，城鄉(xiāng)之間的教育差距還比較大，而且這種差距還有進一步拉大的趨勢，應(yīng)引起我們高度重視，只有這樣才能促使我國教育事業(yè)的蓬勃發(fā)展。休克的新概念休克的新概念休克的新概念休克的新概念湖南省中醫(yī)研1休克的新概念課件2休克的新概念課件3休克的新概念課件4休克的新概念課件5休克定義休克是組織氧供/需失衡的循環(huán)功能障礙；休克是全身組織低灌注的結(jié)果；同時伴有靜脈氧含量下降和代謝性酸中毒（乳酸酸中毒）。休克定義休克是組織氧供/需失衡的循環(huán)功能障6靜脈氧含量下降100%25%毛細(xì)血管75%心靜脈氧含量下降100%25%毛細(xì)血管75%心7關(guān)鍵診斷概念休克可發(fā)生在血壓正常病人，而低血壓不一定是休克。堿基缺失<-4mmol/L和血清乳酸濃度≥4mmol/L提示廣泛低灌注，應(yīng)考慮休克。尿量是生命器官灌注的可靠指征如心動過速、堿缺乏加重、少尿，應(yīng)診斷休克關(guān)鍵診斷概念休克可發(fā)生在血壓正常病人，而低血8休克不一定低血壓

低血壓不一定休克休克不一定低血壓9休克—血壓↓N↑

例一、男50歲黑便120次/分170/80Hb54g/L輸液后血壓降100/70mmHg說明：外周血管收縮是一種休克狀態(tài)。休克—血壓↓N↑例一、男5010例二、脾破裂

出血1600ml收縮壓為170mmHg例二、脾破裂11

休克的三階段代償期—低灌注、無低血壓—最佳治療失代償—低灌注、低血壓不可逆—MOF休克的三階段代償期—低灌注、無低血壓—最佳治療12第二休克分類休克的新概念課件13

休克分類34年Blalock’s分類：

血液、神經(jīng)、血管、心臟病因分類75年血液動力學(xué)分類ROSON’SEM分類休克分類34年Blalock’s分類14

病因分類低容量心源性感染性過敏性阻塞性內(nèi)分泌神經(jīng)源病因分類低容量心源性15７５年Meil等提出新的分類心源性休克心外梗阻：心包填塞；肺梗塞

（巨大）;低容量性：失液；失血分布性休克：感染、過敏、中毒７５年Meil等提出新的分類16心源性心肌損傷收、舒損傷舒張充盈↓心包，張胸舒張功能RV負(fù)荷↑肺栓塞收縮損傷心外阻塞低容量前負(fù)荷↓舒張充盈↓心排血量↓（±SVR）平均動脈壓MAP↓休克MODS分布性血流分布異常心肌抑制，收，舒↓外周血管阻力SVR↓（心排血量CO↑）心源性心肌損傷收、舒損傷舒張充盈↓舒張功能RV負(fù)荷↑收縮損傷17

治療分類一、需要補充容量病因二、需要改善泵功能—正性肌力藥或糾正泵功能不全三、需要補充容量及正性肌力藥四、緩解心排出量阻塞五、細(xì)胞中毒，特效解毒藥治療分類一、需要補充容量病因18

補充容量失血性休克低容量性休克補充容量失血性休克19泵功能心肌缺血—冠脈血栓、缺氧性低血壓心肌病—急性心肌炎、慢性心肌疾?。ㄈ毖?、糖尿病、浸潤、內(nèi)分泌、先天性）低動力性膿毒癥（晚期）負(fù)性肌力藥物過量—β阻滯劑、鈣離子拮抗劑結(jié)構(gòu)損傷—創(chuàng)傷、室間隔破裂、乳頭肌斷裂泵功能心肌缺血—冠脈血栓、缺氧性低血壓20

容量＋正性肌力藥高動力膿毒癥（早期）過敏性休克中樞神經(jīng)性休克藥物過量容量＋正性肌力藥高動力膿毒癥（早期）21

緩解梗阻肺栓塞心包填塞氣胸瓣膜病先天缺陷嚴(yán)重特發(fā)性主動脈下狹

窄緩解梗阻肺栓塞心包22

細(xì)胞中毒特效解毒藥一氧化碳硫化氫氰化物細(xì)胞中毒特效解毒藥一氧化碳23

羊水栓塞休克羊水栓塞休克24第三病理生理休克的新概念課件25

病理生理氧代謝障礙

厭氧代謝，乳酸酸中毒能量耗竭自主神經(jīng)炎癥反應(yīng)病理生理氧代謝障礙26

正常與缺氧氧代謝SatO2=Hb+4O2為100%100%→CO正常→25%→Smvo275%缺氧↓→CO↑仍不足→攝取↑→Smvo2↓

膿毒癥利用×正常正常與缺氧氧代謝SatO2=Hb+4O227

厭氧代謝與乳酸生成代償機制不能糾正組織氧供/需平衡發(fā)生厭氧代謝導(dǎo)致乳酸血癥乳酸→乳酸鹽（可測定）乳酸酸中毒正常值0.5-1.5mmol/L厭氧代謝與乳酸生成代償機制不能糾正組織氧供/需平衡28能量代謝障礙—葡萄糖代謝

葡萄糖

丙酮酸乳酸2ATP

乙醯輔酶A+草醯乙酸36ATP

酸中毒能量耗竭

能量代謝障礙—葡萄糖代謝29能量耗竭ATP↓泵衰竭

膜電位↓鈉入鉀出細(xì)胞水腫膜反應(yīng)↓

胰島素胰高血糖素兒茶酚胺皮質(zhì)激素溶酶體酶釋放線粒體崩解細(xì)胞膜崩解血濃縮，高鉀，低鈉，BUN↑，血糖↑能量耗竭ATP↓泵衰竭30休克是低灌注的結(jié)果（不均性）臨床聯(lián)系：血壓0/0——神清；攙行結(jié)果：分布異常機制：皮膚內(nèi)臟骨骼?。é粒?；心臟（α、β）；大腦（β、α少）休克是低灌注的結(jié)果（不均性）臨床聯(lián)系：血壓0/0——神清31炎癥反應(yīng)低灌注（單純）炎癥反應(yīng)氧債堆積死亡不治療各類休克發(fā)病機制的基本變化炎癥反應(yīng)低灌注（單純）炎癥反應(yīng)氧債堆積死32細(xì)胞因子：TNFILPAF內(nèi)啡肽內(nèi)皮源NO花生四烯酸PGTXA補體Ca3凝血系統(tǒng)心肌抑制因子炎癥介質(zhì)休克：頑固、MOF恢復(fù)

血管內(nèi)皮損傷白細(xì)胞聚集代謝紊亂

心肺肝腎腦

毒素單噬內(nèi)粒細(xì)胞因子：TNFIL炎癥介質(zhì)休克：頑固、MOF33病理生理小結(jié)氧代謝障礙

缺氧→厭氧代謝＋乳酸↑能量耗竭自主神經(jīng)反射炎癥反應(yīng)—低灌注、毒素病理生理小結(jié)氧代謝障礙34第四診斷休克的新概念課件35診斷想到休克診斷休克何種休克何型休克診斷想到休克36想到休克最常見休克：肺炎、毒痢、敗血癥消化道出血、吐瀉、創(chuàng)傷、暈厥退熱藥后、常服激素每當(dāng)接診發(fā)熱、腹痛、吐瀉……想到休克最常見休克：肺炎、毒痢、敗血癥37診斷休克低血壓、低灌注休克的四項表現(xiàn)心率、血壓、休克指數(shù)尿量體位性低血壓酸血癥診斷休克低血壓、低灌注38心率與血壓心率—最早。但受年齡、健康、藥物低血糖、低容量、低氧血癥影響。血壓—同上休克指數(shù)—心率/收縮壓<0.8>1.0>1.5心率與血壓心率—最早。但受年齡、健康、藥物39休克指數(shù)休克指數(shù)40尿量能準(zhǔn)確反應(yīng)內(nèi)臟灌注初期因代償性重吸收增加，尿量不少；連續(xù)觀察有肯定意義正常1.0ml/kg/hr減少0.5-1.0明顯減少0.5需要時間尿量能準(zhǔn)確反應(yīng)內(nèi)臟灌注41體位性低血壓病情允許站立3分鐘測立位心率、血壓結(jié)果：血壓↓15mmHg,心率↑15次/分體位性低血壓病情允許站立3分鐘42酸血癥乳酸>4mmol/L堿缺乏<-4mmol/L

提示組織低灌注

酸血癥43休克的新概念課件44休克的新概念課件45經(jīng)驗診斷標(biāo)準(zhǔn)1.

重病容或意識改變2.

心率>100次/分3.

呼吸>22次/分或PaCO2<32mmHg4.

動脈血堿缺乏<-5mmol/L或乳酸>4mmol/L5.

尿量<0.5ml/kg/hr6動脈低血壓>20分鐘。

不管何種病因符合4項經(jīng)驗診斷標(biāo)準(zhǔn)1.

重病容或意識改變46

1.有誘發(fā)休克的病因2.意識異常3.脈搏細(xì)速，超過100次/分或不能觸及。4.濕冷，胸骨部位皮膚指壓痕陽性（指壓后再充盈時間>2秒鐘），皮膚花紋、黏膜蒼白或發(fā)紺，尿量<30ml/小時或無尿

休克診斷標(biāo)準(zhǔn)（82年）1.有誘發(fā)休克的病因休克診斷標(biāo)準(zhǔn)（82年475.收縮壓小于80mmHg6.脈壓差小于20mmHg7.原有高血壓者收縮壓較基礎(chǔ)下降30%以上凡符合以上1項，以及2、3、4項中兩項；或5、6、7項中一項，可診斷休克。5.收縮壓小于80mmHg48休克病因診斷—常見四種過敏性—哮鳴音、喉頭水腫、服藥蟲咬史低容量—腹痛、腹脹、暈厥膿毒癥—發(fā)熱、低體溫心源性—胸痛、氣憋、心電圖異常休克病因診斷—常見四種過敏性—哮鳴音、喉頭水腫、服藥49休克病因診斷—少見四種呼困、頸V怒張、心音遙遠(yuǎn)—心包填塞呼困、暈厥、胸痛、低氧—肺栓塞右心衰、心電圖異?！嗡ㄈ?、右心梗死毛發(fā)脫落、陰腋毛缺失—內(nèi)分泌四肢癱瘓—神經(jīng)性休克病因診斷—少見四種呼困、頸V怒張、心音遙遠(yuǎn)—心包填塞50第五休克的基本治療

液體復(fù)蘇升壓藥的使用第五51液體復(fù)蘇液體復(fù)蘇52晶體液還是膠體液正常：膠滲壓潴留血管水分晶體液漏到血管外。病理：血管通透性增大，膠體液亦漏到血管外晶體液還是膠體液正常：膠滲壓潴留血管水分53

晶體液與膠體液兩種液體均能復(fù)蘇：重要的不是液體種類，而是數(shù)量兩種液體的優(yōu)缺點，長期爭論。晶體液與膠體液兩種液體均能復(fù)蘇：54盡管爭論不休，兩種液體均能成功復(fù)蘇。歐洲—膠體液，北美—晶體液。兩液—同充盈壓，同灌注程度，同結(jié)果。兩液—漏出性質(zhì)不同，達同程度，晶為膠3倍，時間較長盡管爭論不休，兩種液體均能成功復(fù)蘇。55白蛋白推薦意見未有進一步研究結(jié)果以前，明確低白蛋白血癥者可使用白蛋白。

白蛋白推薦意見未有進一步研究結(jié)果以前，565%葡萄糖液

無擴容作用5%葡萄糖液無擴容作571000ml液體擴容程度種類細(xì)胞內(nèi)（ml)細(xì)胞間質(zhì)（ml)血管內(nèi)（ml)D5W66025585NSRL-1008752255%AlB0500500全血0010001000ml液體擴容程度種類細(xì)胞內(nèi)（ml)細(xì)胞間質(zhì)58上表說明1葡萄糖溶液無擴容作用2.晶體液血管內(nèi)外分布量：1:3上表說明1葡萄糖溶液無擴容作用59

升壓藥升壓藥60現(xiàn)狀—三大誤區(qū)血壓0—高濃度小壺20mg1mg血壓下降—不擴容即多巴胺低血壓—MAP<65-60不用多巴胺現(xiàn)狀—三大誤區(qū)血壓0—高濃度小壺20mg61適應(yīng)證補足容量后給升壓藥容量復(fù)蘇無效容量復(fù)蘇有禁忌適應(yīng)證補足容量后給升壓藥62

升壓藥容量復(fù)蘇后給升壓藥；適當(dāng)?shù)囊后w復(fù)是

成功的、正確的使用升壓藥的先決條件；

最佳時機是血管腔隙“灌滿”，

最差時機是血管腔隙“空虛”升壓藥容量復(fù)蘇后給升壓藥；63升壓藥的雙刃劍提高大血管床灌注壓的同時，

降低某些組織的毛細(xì)血管血流，特別是腸道升壓藥的雙刃劍提高大血管床灌注壓的同時，64短效性

起效持續(xù)半衰期其他多巴胺5’5-10’2’25%正腎EP皮6-15’60-120’肌80’吸收完全NE靜1-2’短效性65升壓藥選用正腎或多巴胺是首選升壓藥升壓藥選用正腎或多巴胺66

多巴胺—α、β、多巴胺能劑量依賴性舊資料新資料（μg/kg/min）2-50.5-5擴血管5-102-10強心＋＋10-207縮血管＋＋>20↑右室壓力和心率，不能大于此劑量多巴胺—α、β、多巴胺能劑量依賴性67

去甲腎上腺素

強α受體激動劑弱β受體作用馬鞍形用—?！?/p>

經(jīng)過許多膿毒性休克病人研究檢驗去甲腎上腺素68對去甲腎上腺素誤區(qū)正常腎臟—血流↓，低容量休克不用

膿毒腎—血流↑提高尿量對去甲腎上腺素誤區(qū)69特別注意多巴胺、多巴酚丁胺μg/kg/min副腎、正腎μg/min特別注意多巴胺、多巴酚丁胺μg/k70使用升壓藥注意事項適量開始，逐漸減量單獨通道去甲腎上腺素，不能漏出如有漏出，NS10-15ml+酚托拉明5-10mg,局部封閉，防止壞死使用升壓藥注意事項適量開始，逐漸減量71注意事項1.小劑量開始，逐步減量，

avoidabruptwithdrawal2.單獨通道3.nervebegivenasbolusdose注意事項1.小劑量開始，逐步減量，722005年AHACPR指南1mg去甲=2mg酒石酸應(yīng)加入5%GS或5%GNS不宜加入生理鹽水2005年AHACPR指南1mg去甲=2mg酒石酸73去甲腎上腺素＋多巴酚丁胺合理配互國外較多國內(nèi)有報告不證明有優(yōu)點去甲腎上腺素＋多巴酚丁胺合理配互國外較多國內(nèi)有74血壓低容低氧低pH病因血壓低容低氧低pH病因75第六各類休克診斷與治療第六76

低容量性休克

77發(fā)病過程容量丟失1.心率↑心肌收縮↑2.外周血管收縮—低灌注—酸血癥3.血壓下降發(fā)病過程容量丟失78產(chǎn)科失血性休克的認(rèn)識仍為目前主要死亡原因之一兇險性、迅速性、時限性（1-2h死）可治性產(chǎn)科失血性休克的認(rèn)識79失誤的典型病例母親接生—60—DIC、MOF—19分死前置胎盤—84—直線私人接生—3.5h—逸搏心率宮外孕—78—猝死產(chǎn)后出血—142—猝死*失誤的典型病例母親接生—60—DIC、MOF—180低灌注—嚴(yán)重炎癥反應(yīng)30歲，2胎，母親接生，大出血，1h來被浸血500ml，面色晦暗，四肢厥冷。血糖23.3mmol/L低灌注—嚴(yán)重炎癥反應(yīng)30歲，2胎，母親接生，大出血，1h來81休克的新概念課件82化驗檢查PT120PTT180TT150FIB<50Ph7.33PCO214PO2147HCO14K2.15Na71.8Cl59.7BE-16.5糖29.37TP14.93ALB7.24腎功正常；肝酶升高；化驗檢查PT120PTT180TT150FIB83出血分級（美國外科學(xué)會）出血分級（美國外科學(xué)會）84失血三階段鑒別●單純失血

出血，但心率<100次/分呼吸、血壓及堿缺乏均正常?！袷а榈凸嘧?/p>

出血，伴堿缺乏<-5mmol/L或脈搏持續(xù)>100次/分●失血性休克

出血經(jīng)驗診斷標(biāo)準(zhǔn)4項。失血三階段鑒別●單純失血出血，但心率<1085失血性休克治療基本治療液體復(fù)蘇輸血升壓藥失血性休克治療基本治療86基本治療氣道通暢、通氣、給氧（100%）血管通道—外周靜脈（2支、粗、流）股靜脈導(dǎo)管（頸靜脈）靜脈切開中心靜脈塌陷（動脈）腹腔、盆腔出血—選隔上血管基本治療氣道通暢、通氣、給氧（100%）87液體復(fù)蘇灌滿還是不灌滿晶體液還是膠體液液體復(fù)蘇灌滿還是不灌滿88灌滿還是不灌滿回顧液體復(fù)蘇的里程：1.ⅠWW，connon對軀干創(chuàng)傷采用允許低血壓模式，其目的是減少進一步出血。2.早年研究，動物放血—結(jié)扎，輸液。3.朝越戰(zhàn)場，強調(diào)大量補液，立即手術(shù)。1970年代，推廣于民眾治療。灌滿還是不灌滿回顧液體復(fù)蘇的里程：894.近10年來，對大量輸液提出質(zhì)疑，有些研究提出：允許低血壓及延遲輸液可提高生存率升高血壓可加重出血，破壞初始凝血塊但血壓過低→大腦低灌注4.近10年來，對大量輸液提出質(zhì)疑，有些研究提出：90動物試驗：恢復(fù)正常血壓是有害的

27只小豬（14.8-20kg），分3組1組2組3組血壓(mmHg)406080死亡率(%)112078生存時間（秒）58±659±344±12腹腔失血量（ml/kg）13±1420±2540±11動物試驗：恢復(fù)正常血壓是有害的27只小豬（91其他臨床研究分70mmHg與100mmHg兩組，存活率無差異對軀干創(chuàng)傷，延遲輸液提高生存率其他臨床研究分70mmHg與100mmHg兩組92目前仍推薦，對所有休克的病人均需用等滲晶體液積極復(fù)蘇，不管何種病因。2005年創(chuàng)傷性心臟驟停：城里盡快轉(zhuǎn)運郊縣維持血壓100強調(diào)途中輸液目前仍推薦，對所有休克的病人均需用等滲晶體液積極復(fù)蘇，不管何93如何補液輕度出血2-3L晶體液（20-30分鐘）分組輸入500-1000評估如病情不穩(wěn)定，提示：失血量大于1000ml或繼續(xù)出血或兩者兼之如何補液輕度出血2-3L晶體液（2094輸血指征

Hb>10克（30%），不輸血Hb<6克,肯定輸血6-10克看病情一般<8克輸血輸血指征Hb>1095輸血成分晶體液、紅細(xì)胞、血漿、血小板2周以上壓縮紅細(xì)胞—無變形性堵塞毛細(xì)血管→缺血/增加MOF緊急輸O型紅細(xì)胞，稱“通用血型”輸血成分晶體液、紅細(xì)胞、血漿、血小板962.0大出血的輸血一次性大量輸血：總量/24h；半量/h紅細(xì)胞:血漿—1：1紅：漿：板—6：4：12.0大出血的輸血一次性大量輸血：總量/24h；97英國BCSH大出血輸血指南Hb>8克；PLT>7.5-10萬PT、PTT<1.5倍；BIF1g/L鈣>1.13；血漿12-15ml/kg;不能糾正—冷沉淀（Ⅷ、vwF、纖原）英國BCSH大出血輸血指南Hb>8克；98不良反應(yīng)>2周紅細(xì)胞無變形性(堵塞毛→缺血/MOF)；血鉀—高鉀低鉀(多）死亡三角：低溫；凝血（鈣）；酸中毒急性肺損傷不良反應(yīng)>2周紅細(xì)胞無變形性(堵塞毛→缺血99

正性肌力藥

嚴(yán)重或持續(xù)低血壓；補足血容量；給多巴胺或多巴酚丁胺

不宜用去甲腎上腺素，除非特殊情況，隨后擴容。正性肌力藥100Septicshock感染性休克敗血癥休克膿毒癥休克膿毒性休克Septicshock感染性休克101基本概念菌血癥 (bacteriemia)細(xì)菌存在于血液中，血培養(yǎng)陽性證實敗血癥(septicemia)血液中有微生物或其毒素基本概念菌血癥 (bacteriemia)102全身性炎癥反應(yīng)綜合癥1.發(fā)熱（口表體溫＞38℃）或低體溫（＜36℃；2.呼吸急促（＞24次/分）3.心動過速（心率＞90次/分）4.白細(xì)胞增高（＞12.0×109/L）,或白細(xì)胞（＜4.0×109/L），干狀＞10%；符合2條稱SIRS全身性炎癥反應(yīng)綜合癥1.發(fā)熱（口表體溫＞38℃）或低體溫（103有感染與非感染病因膿毒癥(sepsis)：懷疑或證實微生物病因的SIRS有感染與非感染病因104嚴(yán)重膿毒癥 1個或以上器官功能障礙的膿毒癥——例如1.心血管：動脈血壓≤90mmHg或MAP≤70mmHg,經(jīng)輸液可恢復(fù)正常2.腎臟：尿量<0.5ml/kg/h，持續(xù)1小時，液體足夠嚴(yán)重膿毒癥 1個或以上器官功能障礙的膿毒癥——例如1053.呼吸：PaO2/FiO2≤250或如只是肺是惟一功能障礙器官，則此值應(yīng)≤2004.血液：血小板數(shù)<80.0×109/L或比近3天內(nèi)最高值下降50%3.呼吸：PaO2/FiO2≤250或1065.不能解釋的代謝性酸中毒：pH≤7.30或堿缺失≥5.0mmol/L和血漿乳酸水平大于報告實驗室正常上限的1.5倍6.適量液體復(fù)蘇：PAWP≥12mmHg，CVP≥8mmHg嚴(yán)重膿毒癥類似膿毒癥綜合癥5.不能解釋的代謝性酸中毒：107膿毒癥休克膿毒癥經(jīng)足量液體復(fù)蘇仍低血壓（收縮壓<90mmHg，或比患者正常血壓下降40mmHg）持續(xù)1小時或需要升壓藥維持收縮壓≥90mmHg或MAP≥70mmHg膿毒癥休克膿毒癥經(jīng)足量液體復(fù)蘇仍低血壓（收縮壓<90mmHg108頑固性膿毒癥休克膿毒癥休克持續(xù)1小時，同時經(jīng)輸液與給升壓藥無效頑固性膿毒癥休克膿毒癥休克持續(xù)1小時，同時經(jīng)輸液與給升壓藥無109多器官功能不全綜合癥Mulitipe-organdysfuntionsyndrome1個以上器官功能不全，需要干預(yù)以維持其穩(wěn)定狀態(tài)多器官功能不全綜合癥Mulitipe-organdysfu110膿毒癥休克高動力學(xué)型低動力學(xué)型膿毒癥休克高動力學(xué)型111膿毒癥五種療法膿毒癥五種療法112膿毒癥傳統(tǒng)治療抗生素、免疫調(diào)節(jié)均未收到令人滿意的臨床效果(內(nèi)毒素Ab、ＴＮＦAb、ＩＬ-1受體拮抗劑等)。盡管抗生素是常規(guī)療法,有重要的意義,但近年臨床表明,不適當(dāng)?shù)厥褂每股貢聿焕蠊?。隨著對膿毒癥發(fā)生機制認(rèn)識的深入,

有五種新療法問世膿毒癥傳統(tǒng)治療抗生素、免疫調(diào)節(jié)均未收到令人滿意的113膿毒癥有效療法:早期定向目標(biāo)治療(earlygoal-directedtherapy,EGDT)活化蛋白Ｃ(activateproteinC,APC)加強胰島素治療小劑量腎上腺功能替代治療低流量的機械通氣膿毒癥有效療法:早期定向目標(biāo)治療(earlygoal-di114早期定向目標(biāo)治療和心梗、腦梗一樣早期正確迅速治療提高療效早期定向目標(biāo)治療和心梗、腦梗一樣早期正確迅速治療提高療效115早期定向目標(biāo)中心靜脈壓8-12mmHg；平均動脈壓≥65mmHg；尿量0.5ml/kg/h;SatO2中心V（上腔V）或混合V≥70%B級早期定向目標(biāo)中心靜脈壓8-12mmHg；116六小時治療方案CVPMAPHctSatO2輸液→達標(biāo)

不→升壓藥達標(biāo)

不→RBC達標(biāo)

不→多胺達標(biāo)；不→鎮(zhèn)靜呼吸機>70%六小時治療方案CVP117各項指標(biāo)中心靜脈壓8-12mmHg平