高血壓聯(lián)合用藥的原則與新概念課件

高血壓聯(lián)合用藥的原則與新概念第四軍醫(yī)大學(xué)西京醫(yī)院心內(nèi)科高血壓聯(lián)合用藥的原則與新概念1高血壓治療目標(biāo)高血壓患者的主要治療目標(biāo)是最大程度降低心血管疾病總體危險(xiǎn)需要對(duì)升高的血壓本身以及所有相關(guān)的可逆性危險(xiǎn)因素進(jìn)行治療高血壓治療目標(biāo)高血壓患者的主要治療目標(biāo)是2高血壓治療目標(biāo)目標(biāo)血壓水平所有高血壓患者至少降至140/90mmHg以下，如能耐受，還應(yīng)降至更低糖尿病以及高?；驑O高?；颊咧辽俳抵?/p>

130/80mmHg以下對(duì)老年患者、糖尿病患者以及心血管疾病患者而言，還應(yīng)考慮降壓治療的額外難度高血壓治療目標(biāo)目標(biāo)血壓水平3高血壓聯(lián)合用藥的原則與新概念課件4選擇起始降壓方案的標(biāo)準(zhǔn)（依據(jù)）SBP和DBP的水平（依據(jù)血壓水平的定義）總體心血管危險(xiǎn)選擇起始降壓方案的標(biāo)準(zhǔn)（依據(jù)）SBP和DBP的水平（依據(jù)血壓5高血壓患者的心血管風(fēng)險(xiǎn)分層高血壓(mm/Hg)其它風(fēng)險(xiǎn)因素，OD或疾病正常SBP120-129或DBP80-84正常高值SBP130-139或DBP85-891度高血壓SBP140-149或DBP90-992度高血壓SBP160-170或DBP100-1093度高血壓SBP≥180或DBP≥110無其它風(fēng)險(xiǎn)因素平均風(fēng)險(xiǎn)平均風(fēng)險(xiǎn)低危中危高危1-2個(gè)風(fēng)險(xiǎn)因素低危低危中危中危極高危3個(gè)或更多的風(fēng)險(xiǎn)因素，MS，OD或糖尿病中危高危高危高危極高危已有心血管疾病或腎臟疾病極高危極高危極高危極高危極高危MS：代謝綜合征；OD：亞臨床器官損害依據(jù)血壓水平和伴隨存在的危險(xiǎn)因素對(duì)患者進(jìn)行總體心血管風(fēng)險(xiǎn)分層高血壓患者的心血管風(fēng)險(xiǎn)分層高血壓(mm/Hg)其它風(fēng)險(xiǎn)因素，6高危/極高?；颊摺?高危/極高?；颊摺?72007指南對(duì)心血管風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的補(bǔ)充MS2007指南對(duì)心血管風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的補(bǔ)充MS82007指南對(duì)心血管風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的補(bǔ)充OD2007指南對(duì)心血管風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的補(bǔ)充OD92007指南對(duì)心血管風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的補(bǔ)充腎病2007指南對(duì)心血管風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的補(bǔ)充腎病10MAU成為靶器官損害的常規(guī)檢測項(xiàng)目微量白蛋白尿(MAU)與心血管疾病發(fā)生率的增加相關(guān)，并且使患者發(fā)生臨床大量蛋白尿的風(fēng)險(xiǎn)增加MAU的篩查應(yīng)該考慮作為所有高血壓病人的常規(guī)檢查，同樣也應(yīng)該在代謝綜合征患者、甚至血壓為正常高值的患者中進(jìn)行MAU成為靶器官損害的常規(guī)檢測項(xiàng)目微量白蛋白尿(MAU)與心112007指南對(duì)心血管風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的補(bǔ)充心血管病2007指南對(duì)心血管風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的補(bǔ)充心血管病12再次強(qiáng)調(diào)：高血壓治療益處來自于降壓本身隨機(jī)比較試驗(yàn)顯示，在血壓下降相似的前提下，各類降壓藥物心血管事件發(fā)生率和死亡率差異細(xì)微，因而再次強(qiáng)調(diào)高血壓治療益處主要來自于降壓本身近期Meta分析都指出了降壓對(duì)除心衰之外所有事件影響的重要性，無論使用那一類藥物，當(dāng)SBP下降10mmHg，中風(fēng)和冠脈事件都顯著下降再次強(qiáng)調(diào)：高血壓治療益處來自于降壓本身隨機(jī)比較試驗(yàn)顯示，在血13高?；颊咴缙诟深A(yù)，更多獲益VALUE/ASCOT：高危高血壓患者延遲血壓的控制時(shí)間會(huì)增加心血管事件的發(fā)生率在幾個(gè)月內(nèi)即有效控制血壓使治療更多獲益高?；颊咴缙诟深A(yù)，更多獲益VALUE/ASCOT：14血壓(mmHg)其他危險(xiǎn)因素，OD或疾病正常血壓SBP120~129或DBP80~84正常高值血壓SBP130~139或DBP85~891級(jí)HTSBP140~159或DBP90~992級(jí)HTSBP160~179或DBP100~1093級(jí)HTSBP≥180或DBP≥110無其他危險(xiǎn)因素不需干預(yù)不需干預(yù)改變生活方式，持續(xù)數(shù)月后，若血壓未得到控制，則開始藥物治療改變生活方式，持續(xù)數(shù)周后，若血壓未得到控制，則開始藥物治療改變生活方式+立即藥物治療1~2個(gè)危險(xiǎn)因素改變生活方式改變生活方式改變生活方式，持續(xù)數(shù)周后，若血壓未得到控制，則開始藥物治療改變生活方式，持續(xù)數(shù)周后，若血壓未得到控制，則開始藥物治療改變生活方式+立即藥物治療≥3個(gè)危險(xiǎn)因素，MS，OD或DM改變生活方式改變生活方式并考慮藥物治療改變生活方式+藥物治療改變生活方式+藥物治療改變生活方式+立即藥物治療糖尿病改變生活方式改變生活方式+藥物治療明確的CV疾病或腎臟疾病改變生活方式+立即藥物治療改變生活方式+立即藥物治療改變生活方式+立即藥物治療改變生活方式+立即藥物治療改變生活方式+立即藥物治療起始降壓治療

--EarlierandLower!血壓(mmHg)其他危險(xiǎn)因素，OD或疾病正常血壓正常高值血152007指南關(guān)于高血壓治療目標(biāo)的補(bǔ)充新指南強(qiáng)調(diào)了不僅糖尿病病人，而且諸如伴有中風(fēng)、心梗、腎功能不全以及蛋白尿的高?；驑O高危患者，其目標(biāo)血壓都應(yīng)<130/80mmHg。盡管采用聯(lián)合治療，使血壓<140mmHg并不容易，<130mmHg則更為困難，尤其是在老年、糖尿病以及伴有心血管損害的患者2007指南關(guān)于高血壓治療目標(biāo)的補(bǔ)充新指南強(qiáng)調(diào)了不僅糖尿病病16選擇哪類藥物作為首選是無益的且大部分患者都需要一種以上藥物的聯(lián)合治療。因此，強(qiáng)調(diào)那類藥物應(yīng)作為首選治療的藥物是無益的但證據(jù)也顯示，在某些情況下，一些藥物好于另一些藥物，并因而成為優(yōu)先選擇或聯(lián)合治療的一部分高血壓治療益處主要來自于降壓本身，每類藥物都能顯著降低血壓從而降低心血管事件選擇哪類藥物作為首選是無益的且大部分患者都需要一種以上藥物的172007指南關(guān)于高血壓分類的新補(bǔ)充當(dāng)病人的收縮壓和舒張壓在不同的分類級(jí)別中,以較高級(jí)別量化心血管風(fēng)險(xiǎn)、決定藥物治療以及評(píng)估治療療效。ISH的分級(jí)參照普通高血壓的收縮壓值，但較低的舒張壓(如60-70mmHg)應(yīng)被作為附加危險(xiǎn)。高血壓及藥物治療的閾值應(yīng)基于總的心血管危險(xiǎn)分層靈活掌握。2007指南關(guān)于高血壓分類的新補(bǔ)充當(dāng)病人的收縮壓和舒張壓在不182007指南：聯(lián)合用藥成為最重要的治療策略為了達(dá)到降壓目標(biāo)，大部分高血壓患者需要使用一種以上的降壓藥物聯(lián)合治療被推薦可作為起始治療，特別是2級(jí)或3級(jí)高血壓患者，或總心血管風(fēng)險(xiǎn)處于高?；驑O高危的患者，并建議更快地調(diào)整劑量，以使病人盡快達(dá)到目標(biāo)血壓兩種藥物的固定復(fù)方可以簡化治療程序，提高依從性2007指南：聯(lián)合用藥成為最重要的治療策略為了達(dá)到降壓目標(biāo)，19Source:BakrisetalAJKD2000;36:646-6611234AASK(<92mmHgMAP)HOT(<80mmHg-舒張壓)MDRD(<92mmHgMAP)ABCD(<75mmHg-舒張壓)UKPDS(<85mmHg-舒張壓)降壓藥物數(shù)量在已知的不同血壓水平的隨機(jī)化試驗(yàn)中，為了降低血壓而應(yīng)用的不同類型抗高血壓藥物的平均數(shù)量大規(guī)模臨床試驗(yàn)顯示達(dá)到降壓目標(biāo)值所需的降壓藥數(shù)量Source:BakrisetalAJKD200020抗高血壓藥物聯(lián)合治療的優(yōu)勢增強(qiáng)單種藥物的降壓效應(yīng)疊加或協(xié)同作用在特殊人群中增強(qiáng)降壓效應(yīng)非裔美洲人利尿劑與ACEI、ARB、或BB合用低劑量兩藥聯(lián)用可減少副反應(yīng)減弱副反應(yīng)與ACEI或ARB合用，可減少由利尿劑引起的代謝變化與ACEI合用，可減少由CCB引起的外周水腫改善總體療效，與單藥治療相比，降壓治療反應(yīng)率更高，降壓幅度更大抗高血壓藥物聯(lián)合治療的優(yōu)勢增強(qiáng)單種藥物的降壓效應(yīng)2110mmHg法則(RuleofTENS)六大類降壓藥中任何一類藥物，起始劑量單一用藥只能降低收縮壓約10mmHgJNC7、ESH/ESC、WHO-ISH：六大類降壓藥均可有效降壓升高20/10mmHg者起始兩藥聯(lián)合降壓▼BP10mmHg法則(RuleofTENS)六大類降壓藥中22降壓藥物的選擇降壓藥物的選擇23降壓藥物的選擇一：

避免絕對(duì)/相對(duì)禁忌癥絕對(duì)禁忌證相對(duì)禁忌證噻嗪類利尿劑痛風(fēng)代謝綜合征糖耐量異常妊娠β-阻滯劑哮喘房室傳導(dǎo)阻滯(2度或3度)外周動(dòng)脈疾病代謝綜合征糖耐量異常運(yùn)動(dòng)員和體力活動(dòng)較多的患者慢性阻塞性肺病鈣拮抗劑(二氫吡啶類)快速型心律失常心衰鈣拮抗劑(維拉帕米，地爾硫卓)房室傳導(dǎo)阻滯(2度或3度)心衰ACE抑制劑妊娠血管神經(jīng)性水腫高鉀血癥雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄血管緊張素1(AT1)受體拮抗劑妊娠高鉀血癥雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄利尿劑(醛固酮拮抗劑)腎衰高鉀血癥降壓藥物的選擇一：

避免絕對(duì)/相對(duì)禁忌癥絕對(duì)禁忌證相對(duì)禁忌證24降壓藥物的選擇二：

某些降壓藥對(duì)特殊情況更有利降壓藥物的選擇二：

某些降壓藥對(duì)特殊情況更有利25降壓藥物的選擇三：

藥物之間的相互作用協(xié)調(diào)作用疊加作用副作用相互抵消降壓藥物的選擇三：

藥物之間的相互作用協(xié)調(diào)作用26新增的依據(jù):以致死性/非致死性事件等硬終點(diǎn)為基礎(chǔ)的大規(guī)模隨機(jī)、對(duì)照臨床研究活性藥物vs.安慰劑強(qiáng)化降壓vs.非強(qiáng)化降壓活性藥物vs.活性藥物以中間終點(diǎn)（如亞臨床靶器官損害）為基礎(chǔ)的臨床研究心臟動(dòng)脈壁和動(dòng)脈粥樣硬化腦和認(rèn)知功能腎功能和腎臟疾病新發(fā)糖尿病新增的依據(jù):以致死性/非致死性事件等硬終點(diǎn)為基礎(chǔ)的大規(guī)模隨機(jī)27指南依據(jù)各種藥物的循證證據(jù)指導(dǎo)用藥以致死性/非致死性事件等硬終點(diǎn)為基礎(chǔ)的大規(guī)模隨機(jī)、對(duì)照臨床研究活性藥物vs.安慰劑強(qiáng)化降壓vs.非強(qiáng)化降壓活性藥物vs.活性藥物以中間終點(diǎn)（如亞臨床靶器官損害）為基礎(chǔ)的臨床研究心臟動(dòng)脈壁和動(dòng)脈粥樣硬化腦和認(rèn)知功能腎功能和腎臟疾病新發(fā)糖尿病指南依據(jù)各種藥物的循證證據(jù)指導(dǎo)用藥以致死性/非致死性事件等硬28聯(lián)合用藥療法的組合利尿劑β-受體阻滯劑α-受體阻滯劑ARBCa拮抗劑介入對(duì)照實(shí)驗(yàn)確認(rèn)有效的藥物有效并且兼容性高的藥物ACEI聯(lián)合用藥療法的組合利尿劑β-受體阻滯劑α-受體阻滯劑ARBC29CCB擁有最多的推薦聯(lián)合!ESC/ESH2003GUIDELINEESC/ESH2007GUIDELINE實(shí)線代表普通高血壓人群首選的聯(lián)合用藥。方框表示經(jīng)對(duì)照干預(yù)試驗(yàn)證明此類藥物有益。實(shí)線代表推薦的組合CCB擁有最多的推薦聯(lián)合!ESC/ESH2003GUID30抗高血壓聯(lián)合治療的衍變1950’s1960’s1970’s1980’s1990’s-2000sButiserpine(利血平/布他比妥)Hyphex(六甲銨/肼苯達(dá)嗪)HypotensinA,B,&C(pentolinium/肼苯達(dá)嗪/利血平)Renir(利血平/ephedrine)Verapene(蘿夫木堿/藜蘆)Ser-Ap-Es(利血平/肼苯達(dá)嗪/

雙氫克脲塞)甲基多巴/噻嗪類噻嗪類/保K+利尿藥b阻滯劑/噻嗪類可樂寧/噻嗪類ACE抑制劑/噻嗪類CCB/ACEIARB/噻嗪類CCB/b阻滯劑小劑量b阻滯劑/噻嗪類▼BP抗高血壓聯(lián)合治療的衍變1950’s1960’s1970’s131有效藥物聯(lián)合方案及原理（I）利尿劑＋－受體阻滯劑BB可減弱由利尿劑引起的RAAS的激活，而利尿劑可去除由BB治療帶來的水鈉儲(chǔ)留。BB與利尿劑合用對(duì)降壓是疊加效應(yīng)，而不是協(xié)同效應(yīng)CCB（二氫吡啶類）＋－受體阻滯劑兩者在血流動(dòng)力學(xué)機(jī)制上互補(bǔ)。CCB可減弱由BB引起的－腎上腺素能反射所致的血管收縮；而BB可減少心輸出量，改善由CCB引起的SNS和/或RAAS的激活。ACEI/ARB＋利尿劑利尿劑引起容量減少所致的RAAS的激活，從而使ACEI/ARB的降壓作用增強(qiáng)ACEI/ARB可有效緩解利尿劑帶來的代謝異常，如低鉀血癥、低鎂血癥、和/或高氯血癥*1999WHO/ISHGuidelinesforManagementofHypertension*RationaleforFixed-DoseCombinationsintheTreatmentofHypertension.Drugs2002;62(3):443-462▼BP有效藥物聯(lián)合方案及原理（I）利尿劑＋－受體阻滯劑*19932有效藥物聯(lián)合方案及原理（II）ACEI+CCB

（二氫吡啶類）CCB可不同程度地激活SNS和RAAS，ACEI的聯(lián)合應(yīng)用可減弱這一副反應(yīng)。CCB具有利鈉作用，所致的負(fù)鈉平衡可進(jìn)一步加強(qiáng)ACEI的降壓作用。ACEI的聯(lián)合應(yīng)用可減少CCB引起的外周水腫。－受體阻滯劑＋－受體阻滯劑CCB＋利尿劑*1999WHO/ISHGuidelinesforManagementofHypertension*RationaleforFixed-DoseCombinationsintheTreatmentofHypertension.Drugs2002;62(3):443-462有效藥物聯(lián)合方案及原理（II）ACEI+CCB（二氫吡啶類33聯(lián)合用藥與單藥的治療策略比較血壓輕度升高低/中度心血管危險(xiǎn)常規(guī)目標(biāo)血壓血壓輕度升高高/極高心血管危險(xiǎn)較低目標(biāo)血壓選擇治療策略若未達(dá)到目標(biāo)血壓低劑量單藥治療2種藥物聯(lián)用低劑量治療將劑量增加至足量換用其他藥物低劑量治療將聯(lián)合用藥劑量增加至足量增加第3種藥物低劑量治療2~3種藥物聯(lián)用足量治療足量單藥治療2~3種藥物聯(lián)用足量治療若未達(dá)到目標(biāo)血壓聯(lián)合用藥與單藥的治療策略比較血壓輕度升高血壓輕度升高選擇治療34單藥治療vs.聯(lián)合治療單藥治療聯(lián)合治療達(dá)標(biāo)能力僅能使少數(shù)患者血壓達(dá)標(biāo)多數(shù)患者須應(yīng)用≥2種藥物使血壓達(dá)標(biāo)適宜人群血壓輕度升高、總體心血管危險(xiǎn)偏低或中等的患者，起始治療可選擇單藥治療在無并發(fā)癥的高血壓患者和老年人中，應(yīng)逐漸降壓血壓為2級(jí)或3級(jí)、或者總體心血管危險(xiǎn)高或極高的患者，最好選擇2種藥物低劑量聯(lián)合應(yīng)用作為起始治療高危高血壓患者中，應(yīng)快速降壓至目標(biāo)水平，起始治療最好選擇聯(lián)合用藥并快速調(diào)整劑量心血管危險(xiǎn)較高患者應(yīng)首選聯(lián)合治療強(qiáng)調(diào)首選某種藥物進(jìn)行降壓的觀念已經(jīng)過時(shí)，因