肝尾狀葉切除術(shù)課件

肝尾狀葉切除術(shù)1肝尾狀葉切除術(shù)11尾狀葉的解剖尾狀葉又稱Spiegel葉、肝背段,Couinaud分類中的I肝段,位于第一肝門與下腔靜脈之間:左：靜脈韌帶右：與肝右后葉無明顯邊界前上：中肝靜脈背面后：下腔靜脈21尾狀葉的解剖2尾葉剖面尾狀葉分為左尾葉Spigels葉(SL)和右尾葉右尾葉又分為尾狀突（CP）和腔靜脈旁部（PP）3尾葉剖面3肝尾葉的血供接受門靜脈和肝動脈雙重血供，但主要接受門靜脈左支和肝左動脈分支的血供，故有明顯的左側(cè)優(yōu)勢：①尾狀葉動脈：左、右各1支者，占68％,共有3支者，占32％；與肝膽管周圍血管叢相連，成為肝臟側(cè)支供血的重要渠道②門靜脈：左尾葉門靜脈支:來自左門靜脈占85．8％；腔靜脈旁部門靜脈支:主要來自門靜脈分叉部和門靜脈干；尾狀突門靜脈支:主要來自右門靜脈(占50．5％)4肝尾葉的血供接受門靜脈和肝動脈雙重血供，但肝尾狀葉的靜脈回流1與其他肝葉不同，尾狀葉靜脈血直接匯入下腔靜脈，因其回流靜脈較短，故稱肝短靜脈。2肝短靜脈可分兩組：一組收集左尾葉，匯入IVC左側(cè)壁，另一組收集右尾葉，匯入IVC前壁臨床意義：1肝短靜脈解剖變異多，數(shù)目位置不恒定，在肝切除術(shù)中有重要意義2其他肝葉均由肝段靜脈匯成肝靜脈主干后，再匯入下腔靜脈，故主肝靜脈阻塞時肝短靜脈代償性擴(kuò)張，形成門體間側(cè)支循環(huán)5肝尾狀葉的靜脈回流1與其他肝葉不同，尾狀葉靜脈血直接匯入下腔肝尾葉的膽管引流尾狀葉膽管解剖變異較常見：

Mizumoto及Suzukil在106例肝臟解剖提出:尾狀葉膽管為左、右側(cè)各1支最常見，占74．5％，其中右側(cè)尾狀葉膽管多與右后段肝管匯合。其次為尾狀突、尾葉右部和左部各1支膽管(共3支)，尾狀突膽管與右后段膽管匯合

Healey和Schmyl從97例膽管灌注標(biāo)本，發(fā)現(xiàn):3支尾狀葉膽管，占44％；2支膽管者，約占26％6肝尾葉的膽管引流尾狀葉膽管解剖變異較常見：6尾狀葉切除手術(shù)入路左、右聯(lián)合徑路尾狀葉切除前入路尾狀葉切除后入路尾狀葉切除7尾狀葉切除手術(shù)入路左、右聯(lián)合徑路尾狀葉切除71左、右聯(lián)合路徑尾狀葉切除從左側(cè)開始，切斷左側(cè)到腫瘤的血供。第一步:切斷腫瘤左側(cè)的動脈血供：用橡膠尿管將肝十二指腸韌帶牽起，在其左緣分離出肝固有動脈，沿肝動脈向上分離、切斷所有從肝動脈通向左側(cè)和從肝門通向下方的肝動脈分支。第二步:切斷腫瘤左側(cè)的門靜脈血供，沿肝十二指腸韌帶左緣向上分離，切斷所有通向左側(cè)的血管，纖維脂肪組織，淋巴。第三步:游離肝左葉，切斷肝胃韌帶，分離肝上下腔靜脈，了解尾狀葉腫瘤的上極與下腔靜脈(后)、肝左靜脈和肝中靜脈(前)的關(guān)系81左、右聯(lián)合路徑尾狀葉切除從左側(cè)開始，切斷左側(cè)到腫瘤的血供左、右聯(lián)合徑路尾狀葉切除右側(cè)手術(shù)：切斷肝短靜脈游離肝右葉外側(cè)、向前翻轉(zhuǎn)肝右葉，顯露肝后下腔靜脈。盡量從右向左分離、切斷肝后至下腔靜脈前面的肝短靜脈，使尾狀葉后方能與下腔靜脈分開左側(cè)手術(shù)：切除尾狀葉回到左側(cè)，牽引肝十二指腸韌帶，將已游離的尾狀葉右端推至其左側(cè)，分離尾狀葉腫瘤與肝門橫溝下緣的連接致靜脈韌帶處，經(jīng)靜脈韌帶溝切除尾狀葉。9左、右聯(lián)合徑路尾狀葉切除92前徑路尾狀葉切除①經(jīng)前方分離左、右肝直達(dá)尾狀葉腫瘤②適于切除腔靜脈旁部尾狀葉的巨大腫瘤③增加肝臟的損傷，對一般的尾狀葉腫瘤（左尾狀葉腫瘤），并無優(yōu)越性。102前徑路尾狀葉切除103后入路尾狀葉切除

充分游離肝周韌帶，將肝臟向?qū)?cè)翻轉(zhuǎn)，先解剖有“血谷”之稱的肝后下腔靜脈窩，再解剖肝橫溝和第一肝門。此路徑顯露差，手術(shù)空間小，游離下腔靜脈窩和處理尾狀葉“蒂”十分困難，風(fēng)險(xiǎn)性大，可用于單獨(dú)的尾狀葉切除。特點(diǎn)：損傷正常肝組織最少，適用于肝臟儲備功能差的尾狀葉切除術(shù)。113后入路尾狀葉切除充分游離肝周韌帶，將肝臟向?qū)?cè)翻轉(zhuǎn)病史小節(jié)男性，58歲主訴：上腹部隱痛不適一周乙肝病史十年肝功能ChildA級AFP:＞1210ng/L12病史小節(jié)男性，58歲12影像學(xué)資料13影像學(xué)資料13影像學(xué)資料14影像學(xué)資料14影像學(xué)資料15影像學(xué)資料15影像學(xué)資料16影像學(xué)資料16影像學(xué)資料17影像學(xué)資料17影像學(xué)資料18影像學(xué)資料18影像學(xué)資料19影像學(xué)資料19影像學(xué)資料20影像學(xué)資料20影像學(xué)資料21影像學(xué)資料21

術(shù)中錄像22術(shù)中錄像22標(biāo)本照片23標(biāo)本照片23術(shù)后回訪結(jié)果①術(shù)中第一肝門沒有阻斷，術(shù)中出血量約為150ml。②患者術(shù)后恢復(fù)尚可，術(shù)后一周康復(fù)出院，甲胎