病史采集及大病歷的書寫(書寫及反饋)-課件

回顧2015

展望2016攜手并進(jìn)共贏猴年前言病歷是什么？

第一步---病史采集----你準(zhǔn)備好了嗎？如何采集？如何擁有自信如何更加條理輔助檢查摘要初步診斷一般項(xiàng)目病史體格檢查記錄審閱者簽名入院診斷一般項(xiàng)目主訴現(xiàn)病史起病情況主要癥狀病因與誘因發(fā)展與演變伴隨癥狀診治經(jīng)過(guò)一般情況既往史既往的健康狀況曾患疾病傳染病史手術(shù)史外傷史預(yù)防接種史過(guò)敏史系統(tǒng)回顧呼吸，循環(huán)，消化，泌尿生殖，造血，內(nèi)分泌，神經(jīng)精神，肌肉骨骼系統(tǒng)個(gè)人史社會(huì)經(jīng)歷職業(yè)習(xí)慣嗜好冶游史婚姻史月經(jīng)史，生育史家族史一般項(xiàng)目+病史（一）基本項(xiàng)目（二）主訴（三）現(xiàn)病史（四）過(guò)去史（五）個(gè)人史（六）家族史結(jié)束語(yǔ)其他輔助檢查摘要初步診斷一般項(xiàng)目病史體格檢查記錄審閱者簽名入院診斷一般項(xiàng)目主訴現(xiàn)病史起病情況主要癥狀病因與誘因發(fā)展與演變伴隨癥狀診治經(jīng)過(guò)一般情況既往史既往的健康狀況曾患疾病傳染病史手術(shù)史外傷史預(yù)防接種史過(guò)敏史系統(tǒng)回顧呼吸，循環(huán)，消化，泌尿生殖，造血，內(nèi)分泌，神經(jīng)精神，肌肉骨骼系統(tǒng)個(gè)人史社會(huì)經(jīng)歷職業(yè)習(xí)慣嗜好冶游史婚姻史月經(jīng)史，生育史家族史一般項(xiàng)目+病史談之色變的大病歷大病歷欣賞點(diǎn)擊添加標(biāo)題您的內(nèi)容打在這里，或者通過(guò)復(fù)制您的文本后，在此框中選擇粘貼，并選擇只保留文字。大病歷欣賞點(diǎn)擊添加標(biāo)題您的內(nèi)容打在這里，或者通過(guò)復(fù)制您的文本后，在此框中選擇粘貼，并選擇只保留文字。大病歷欣賞點(diǎn)擊添加標(biāo)題您的內(nèi)容打在這里，或者通過(guò)復(fù)制您的文本后，在此框中選擇粘貼，并選擇只保留文字。大病歷欣賞點(diǎn)擊添加標(biāo)題您的內(nèi)容打在這里，或者通過(guò)復(fù)制您的文本后，在此框中選擇粘貼，并選擇只保留文字。大病歷欣賞點(diǎn)擊添加標(biāo)題您的內(nèi)容打在這里，或者通過(guò)復(fù)制您的文本后，在此框中選擇粘貼，并選擇只保留文字。大病歷欣賞點(diǎn)擊添加標(biāo)題您的內(nèi)容打在這里，或者通過(guò)復(fù)制您的文本后，在此框中選擇粘貼，并選擇只保留文字。大病歷欣賞點(diǎn)擊添加標(biāo)題您的內(nèi)容打在這里，或者通過(guò)復(fù)制您的文本后，在此框中選擇粘貼，并選擇只保留文字。大病歷欣賞點(diǎn)擊添加標(biāo)題您的內(nèi)容打在這里，或者通過(guò)復(fù)制您的文本后，在此框中選擇粘貼，并選擇只保留文字。一般項(xiàng)目主訴現(xiàn)病史起病情況主要癥狀病因與誘因發(fā)展與演變伴隨癥狀診治經(jīng)過(guò)一般情況既往史既往的健康狀況曾患疾病傳染病史手術(shù)史外傷史預(yù)防接種史過(guò)敏史系統(tǒng)回顧呼吸，循環(huán)，消化，泌尿生殖，造血，內(nèi)分泌，神經(jīng)精神，肌肉骨骼系統(tǒng)個(gè)人史社會(huì)經(jīng)歷職業(yè)習(xí)慣嗜好冶游史婚姻史月經(jīng)史，生育史家族史問(wèn)題匯總-----時(shí)間1、時(shí)間線------何謂時(shí)間線病歷的描述一定是按照從遠(yuǎn)到近的順序來(lái)寫！倒敘，插敘，閃回？花開(kāi)兩朵各表一枝？2、重點(diǎn)突出主訴中的時(shí)間，就是我們需要重點(diǎn)突出描述的時(shí)間點(diǎn)一定有一個(gè)詞語(yǔ)是“**天/周/月/年前”等。每一個(gè)時(shí)間點(diǎn)，都要有一個(gè)“**天/周/月/年前”3、時(shí)間一定是用倒敘的方式

***前。問(wèn)題匯總-----要素和內(nèi)容1、要素是否齊全人物，時(shí)間，癥狀的性質(zhì)，伴隨癥狀，病因或誘因，陰性癥狀，就診經(jīng)過(guò)（藥物，用法用量），病情演變。。。。。等等2、內(nèi)容是否齊全要素有了，但是其中內(nèi)容是否齊備呢？問(wèn)題匯總-----語(yǔ)言語(yǔ)言啰嗦，不夠精煉，用語(yǔ)不專業(yè)主訴：咳嗽，咳痰5天，發(fā)熱1天現(xiàn)病史：入院前5天，患者淋雨受涼后出現(xiàn)咳嗽?？人詾殛嚢l(fā)性，夜間加重，伴咳少量黃色粘稠痰液，咳痰不利。無(wú)咯血，喘息，呼吸困難，無(wú)發(fā)熱，胸痛，鼻塞，咽痛等，自服“阿莫西林”無(wú)改善。3天前到當(dāng)?shù)厣鐓^(qū)醫(yī)院就診，行胸片檢查后，診斷為“右下肺炎”,予以口服“頭孢克洛“

1片，一天三次共計(jì)2天后，咳嗽，咳痰等癥狀無(wú)改善，并進(jìn)行性加重，1天前，出現(xiàn)發(fā)熱，伴畏寒，寒戰(zhàn)，自測(cè)體溫38.8攝氏度，咳嗽，咳痰等癥狀同前，無(wú)咯血，胸痛，氣緊，無(wú)惡心，嘔吐，腹