腸內營養(yǎng)的臨床應用課件

腸內營養(yǎng)的臨床應用1腸內營養(yǎng)的臨床應用1胃腸道的生理功能消化吸收功能免疫器官屏障功能分泌功能2胃腸道的生理功能消化吸收功能2腸粘膜屏障化學屏障消化液，消化酶免疫屏障GALT，IgA，Kuffer細胞機械屏障完整上皮，蠕動，粘液生物屏障腸道原籍菌3腸粘膜屏障化學屏障消化液，消化酶3腸內營養(yǎng)的優(yōu)點保護腸粘膜屏障4腸內營養(yǎng)的優(yōu)點保護4腸內營養(yǎng)的優(yōu)點符合生理易于消化吸收抗原性弱營養(yǎng)全面價格低安全并發(fā)癥少方法簡便5腸內營養(yǎng)的優(yōu)點符合生理價格低5腸內營養(yǎng)的使用時機Whenthegutworks,useit.6腸內營養(yǎng)的使用時機Whenthegutworks,u腸內營養(yǎng)適應征攝入不足、消化功能低下、吸收功能尚可口咽疾病腸衰竭疾病胃腸道瘺炎性腸道疾病短腸綜合征胰腺疾病腸道吸收不良7腸內營養(yǎng)適應征攝入不足、消化功能低下、吸收功能尚可7腸內營養(yǎng)適應征高代謝疾病燒傷/創(chuàng)傷、感染圍手術期處理術前腸道準備糾正營養(yǎng)不良其它臟器功能障礙心血管、肝、肺、腎功能障礙先天性氨基酸代謝缺陷8腸內營養(yǎng)適應征高代謝疾病8腸內營養(yǎng)種類要素膳（elementaldiet）氨基酸單體：愛倫多、Vivonex短肽類：百普素非要素膳(non-elementaldiet)整蛋白制劑：能全素、能全力、安素等勻漿飲食組件膳(modulediet)特殊應用膳食9腸內營養(yǎng)種類要素膳（elementaldiet）9要素膳的特點優(yōu)點：分子量小成分明確不需消化或僅稍需消化，容易吸收無渣缺點：口感差滲透壓高，容易產(chǎn)生滲透性腹瀉沒有或僅有輕度刺激腸粘膜增殖的作用10要素膳的特點優(yōu)點：缺點：10可選產(chǎn)品：要素膳Elental愛倫多Vivonex維沃Pepti2000百普素腸功能衰竭病人短腸綜合征小腸吸收功能不全消化液分泌不足11可選產(chǎn)品：要素膳Elental愛倫多腸功能衰竭病人11整蛋白制劑的特點整蛋白氮源大分子，接近等滲口感好價格低刺激腸粘膜作用強需要完善的消化吸收功能12整蛋白制劑的特點整蛋白氮源12可選產(chǎn)品：非要素膳類無乳糖配方

Ensure（安素）Nutrison（能全素）

Fresubin（瑞素）Isosource基本特點：整蛋白配方1kcal/ml不含乳糖13可選產(chǎn)品：非要素膳類無乳糖配方基本特點：13可選產(chǎn)品：非要素膳類含膳食纖維配方

NutrisonFiber（能全力）FresubinEnergyfiber（瑞先）等高能量配方

Fresubin750MCT（瑞高）等免疫增強配方

IMPACT（茚沛），Supportan等14可選產(chǎn)品：非要素膳類含膳食纖維配方14膳食纖維定義：不能為從體消化酶水解的植物多糖和木質素的總和，主要指非淀粉多糖總膳食纖維非淀粉多糖木質素（不溶性）非纖維素多糖纖維素（不溶性）果膠（可溶性）膠漿（可溶性）半纖維素（不溶性）15膳食纖維定義：不能為從體消化酶水解的植物多糖和木質素的總和，膳食纖維的理化性質與金屬離子結合水化作用對有機物具有吸附作用：膽汁16膳食纖維的理化性質與金屬離子結合16膳食纖維的生理功能水溶性：增加食糜在腸道內的通過時間延緩胃排空減緩葡萄糖在小腸內的吸收降低膽固醇不溶性：縮短食糜在腸道內的通過時間增加糞便體積17膳食纖維的生理功能水溶性：17膳食纖維的生理功能大腸癌防護作用糞便體積增加，稀釋吸附有毒物質如膽酸加快腸道排泄膳食纖維發(fā)酵產(chǎn)物具有抗腫瘤作用18膳食纖維的生理功能大腸癌防護作用18膳食纖維的生理功能減少細菌易位為腸道原藉菌提供養(yǎng)分為結腸粘膜提供能量物質避免腸粘膜萎縮促進腸蠕動19膳食纖維的生理功能減少細菌易位19添加膳食纖維的目的避免腸粘膜萎縮保護腸道原藉菌，避免細菌易位補充小腸能量吸收的不足防止便秘和腹瀉20添加膳食纖維的目的避免腸粘膜萎縮20瑞高的特點液體量少，能量高（1.5kcal/ml）含有MCT脂肪含量略高于普通腸內營養(yǎng)碳水化合物與脂肪比瑞高45:35能全素49:35安素145:37Isosource170:4121瑞高的特點液體量少，能量高（1.5kcal/ml）21應激病人的代謝特點高代謝幅度大：與應激程度有關，可達正常值的2倍持續(xù)時間長，數(shù)周至數(shù)月原因分解代謝激素炎性介質細胞因子22應激病人的代謝特點高代謝22應激時的糖代謝多數(shù)為高血糖糖原和蛋白質糖異生組織對葡萄糖利用率相對低下燒傷病人組織攝取葡萄糖的速率約6mg/kg.min葡萄糖輸注速率<5mg/kg.min應適當限制糖的攝入23應激時的糖代謝多數(shù)為高血糖23應激時的蛋白質代謝丟失量大滲出分解速度加快分解和合成均增加，但分解>合成去向：供能、修復熱卡和蛋白質供應相對不足24應激時的蛋白質代謝丟失量大24應激時的脂代謝血游離脂肪酸、甘油及甘油三酯濃度

脂肪分解白蛋白大量喪失HDL大量丟失肉毒堿大量丟失，合成不足酮體生成受抑制，促進蛋白質分解25應激時的脂代謝血游離脂肪酸、甘油及甘油三酯濃度25高代謝病人營養(yǎng)支持特點高代謝，總能量需求

高能量葡萄糖利用率，胰島素低抗低糖蛋白質分解，丟失，糖異生高蛋白肉毒堿，白蛋白及HDL，F(xiàn)FA，免疫功能MCT/LCT26高代謝病人營養(yǎng)支持特點高代謝，總能量需求高能量26應激時的脂肪補充目的：補充能量、脂溶性維生素和必需脂肪酸補充量：總熱卡的20%~30%成分：MCT/LCT：不依賴肉毒堿和白蛋白，不在肝臟沉積，提高葡萄糖耐量

-3脂肪酸：減輕炎癥反應和免疫抑制補充途徑：首選腸內營養(yǎng)，早期進行27應激時的脂肪補充目的：補充能量、脂溶性維生素和必需脂肪酸27ReesRGPetal：

Influenceofenergyandnitrogencontentsofenteraldietsonnitrogenbalance:Adoubleblindprospectivecontrolledclinicaltrial.

Gut1989,30:123-9高代謝病人118例，EN容量均為2L/d標準EN：

1.0kcal/ml，6.3gN/l；高能量密度EN：

1.5kcal/ml，7.8gN/l；高能量、氮量EN：1.5kcal/ml，9.4gN/l。28ReesRGPetal：

Influenceofe結論：高代謝病人只有應用高能量密度、高蛋白的腸內營養(yǎng)才能達到正氮平衡。原因：攝入不足（消化道不耐受大容量，逐漸增加的原則）高代謝（消耗增加）

From:ReesRGP,Gut1989,30:123-929結論：高代謝病人只有應用高能量密度、高蛋白的腸內營養(yǎng)才能達到肺功能障礙者營養(yǎng)不良原因創(chuàng)傷應激ARDSCOPD呼吸耗能多機械通氣攝入不足（厭食）吸收消化不良代謝率提高缺氧，供能效率

營養(yǎng)不良30肺功能障礙者營養(yǎng)不良原因創(chuàng)傷ARDSCOPD呼吸耗能多機械通肺功能障礙者營養(yǎng)不良的后果呼吸肌疲勞、萎縮、纖維化肺免疫功能下降，感染率明顯上升彈性蛋白酶、膠原蛋白等減少，肺氣腫脫機困難死亡率高31肺功能障礙者營養(yǎng)不良的后果呼吸肌疲勞、萎縮、纖維化31肺功能障礙的腸內營養(yǎng)支持適應征：患有肺功能障礙的ICU病人機械通氣時間超過3天者肺功能障礙合并營養(yǎng)不良者目的：急性呼吸疾?。悍乐褂捎诟叽x造成的蛋白質分解慢性呼吸疾?。罕４媸蒹w組織，維持呼吸肌力量和質量32肺功能障礙的腸內營養(yǎng)支持適應征：目的：32肺功能障礙者腸內營養(yǎng)要求高蛋白（1-2.3g/kg.d）高熱卡密度，高脂肪，低容量低糖高脂，減少CO2排出量33肺功能障礙者腸內營養(yǎng)要求高蛋白（1-2.3g/kg.d）33腸內營養(yǎng)中脂肪含量與CO2的關系脂肪占NPC熱卡比例越高，通過肺呼出的CO2越少。(From:KaneRE.Comparisonoflow,medium,andhighcarbohydrateformulasfornighttimeenteralfeedingsincysticfibrosispatients.JPENJParenterEnteralNutr1990;14:47-52)34腸內營養(yǎng)中脂肪含量與CO2的關系脂肪占NPC熱卡比例越高，通心功能不全病人的營養(yǎng)不良易感人群瓣膜病導致的充血性心衰COPD終末期的心臟損害病因厭食吸收消化不良代謝率提高組織缺氧營養(yǎng)不良的后果心室腔縮小心肌水腫、萎縮、順應性和心輸出量下降35心功能不全病人的營養(yǎng)不良易感人群35心功能障礙者營養(yǎng)支持適應征：患有心功能障礙的ICU病人心功能不全合并營養(yǎng)不良者目的：改善心功能提高免疫力要求：低容量，高熱卡36心功能障礙者營養(yǎng)支持適應征：36CAPD病人的代謝特點

（ContinuousAmbulatoryPeritonealDialysis）攝入不足：尿毒癥、腹脹、藥物作用、低蛋白飲食透析液中葡萄糖吸收蛋白丟失增加：腹透（25-40g/d）、感染氨基酸譜異常內分泌改變：激素分泌紊亂，受體反應性下降（胰島素阻抗）高脂血癥：甘油三酯和VLDL增加37CAPD病人的代謝特點

（ContinuousAmbuCAPD病人的營養(yǎng)支持首選腸內營養(yǎng)能量需求（推薦使用間接能量測定儀）輕度活動時能量供給：35-40kcal/kg.d分解代謝亢進時：45kcal/kg.d以上蛋白質需求普通病人：1.2-1.3g/kg.d營養(yǎng)不良者：1.4-1.6g/kg.dPUFA/SFA=1.5:1.0，提供MCT38CAPD病人的營養(yǎng)支持首選腸內營養(yǎng)38脂的分類脂類脂肪：甘油三酯類脂：膽固醇，膽固醇酯，磷脂，糖脂甘油脂肪酸39脂的分類脂類脂肪：甘油三酯類脂：膽固醇，膽固醇酯，磷脂，

脂肪酸的分類依據(jù)不飽和雙鍵有無、多少和位置分類不飽和脂肪酸與飽和脂肪酸單不飽和脂肪酸和多不飽和脂肪酸(PUFA)n-3(-3)、n-6(-6)、n-7(-7)、n-9(-9)40脂肪酸的分類依據(jù)不飽和雙鍵有無、多少和位置分類40長鏈甘油三酯的作用能量的重要來源提供必需脂肪酸提供PUFA，影響免疫功能和炎癥反應調節(jié)細胞膜（包括肺泡膜）的生理功能41長鏈甘油三酯的作用能量的重要來源41長鏈甘油三酯的不足n-3/n-6，飽和脂肪酸/不飽和脂肪酸的比例影響免疫功能（網(wǎng)狀內皮系統(tǒng)，單核巨噬細胞的吞噬和游走功能）和炎癥反應（炎性介質和細胞因子的產(chǎn)生，肺灌注異常、微循環(huán)瘀滯、血小板聚集等）PUFA容易發(fā)生過氧化反應，產(chǎn)生過氧化物，誘發(fā)癌腫及促進衰老。42長鏈甘油三酯的不足n-3/n-6，飽和脂肪酸/不飽和脂肪酸的長鏈甘油三酯的不足經(jīng)淋巴管吸收，速度慢，脂肪吸收不良者（淋巴系統(tǒng)異常、淋巴瘺或乳糜微粒合成障礙）不適用代謝需要肉毒堿參與過量LCT可導致發(fā)熱、消化道潰瘍，急性腹痛或急性胰腺炎、脂解酶減少及自身免疫性貧血。43長鏈甘油三酯的不足經(jīng)淋巴管吸收，速度慢，脂肪吸收不良者（淋巴減輕PUFA副作用的措施改善臟器功能調整脂肪成分調整n-3/n-6比例應用中長鏈甘油三酯應用n-9（橄欖油）添加VitE44減輕PUFA副作用的措施改善臟器功能4410-30%的脂肪在此消化脂肪+舌脂肪酶分泌膽鹽，胰脂肪酶共脂肪酶，磷脂酶A2膽固醇酯酶等分解產(chǎn)物脂肪酸、甘油一酯及甘油在此完成吸收甘油三酯在胃腸道的消化吸收4510-30%的脂肪在此消化脂肪+舌脂肪酶分泌膽鹽，胰脂肪酶分腸粘膜上皮細胞2混合微膠粒卵磷脂膽鹽甘油脂溶性維生素膽固醇

長鏈脂肪酸

載脂蛋白5乳糜微粒胸導管長鏈甘油三酯經(jīng)淋巴途徑的吸收過程腸腔內1消化分解的甘油三酯3脂肪被腸粘膜吸收4重新合成甘油三酯6血管內皮細胞釋放脂蛋白脂酶脂蛋白脂酶進入體循環(huán)再酯化貯存組織氧化利用46腸粘膜上皮細胞2混合微膠粒卵磷脂膽鹽甘油脂溶性維生素膽固醇

腸粘膜上皮細胞層甘油

中鏈脂肪酸乳糜微粒胸導管中鏈甘油三酯經(jīng)門靜脈的吸收過程在細胞內再合成甘油三酯經(jīng)門靜脈入肝2混合微膠粒1消化分解的中鏈甘油三酯3脂肪被腸粘膜吸收血液組織氧化供能47

ATP脂肪酰CoA肉毒堿長鏈脂肪酸的氧化過程長鏈脂肪酸+CoA脂肪酰CoA合成酶脂肪酰CoA肉毒堿脂酰轉移酶I肉毒堿脂酰轉移酶II-氧化線粒體脂肪酰肉毒堿48ATP脂肪酰CoAATP肪酰CoA

中鏈脂肪酸在肝臟內的氧化過程中鏈脂肪酸

+

CoA脂肪酰CoA合成酶脂肪酰CoA肉毒堿脂酰轉移酶I肉毒堿脂酰轉移酶II-氧化線粒體脂肪酰肉毒堿-氧化

、-二羧酸49ATP肪酰CoAMCT的代謝特點直接進入線粒體進行氧化，較少依賴肉毒堿-?；舛緣A轉移酶系統(tǒng)分子量小，溶解度大，半衰期短，代謝和清除快而完全MCT比LCT有更顯著的節(jié)氮作用緩慢輸注，避免MCT氧化過快增加機體的代謝負擔50MCT的代謝特點直接進入線粒體進行氧化，較少依賴肉毒堿-?；鵐CT的生理特點MCT刺激胰島

-細胞釋放胰島素，改善機體對葡萄糖的利用，減少糖異生比LCT更少與白蛋白結合不易再酯化，對肝、肺等臟器影響小更易被肝臟、肌肉等臟器利用，節(jié)省EFAC8具有神經(jīng)毒性，血腦屏障破壞者慎用51MCT的生理特點MCT刺激胰島-細胞釋放胰島素，改善機體對MCT/LCT的理化特性MCT為飽和脂肪酸，化學穩(wěn)定性好，不易發(fā)生過氧化反應成分合理：MCT/LCT1:1，MCT供能，LCT提供EFA和磷脂52MCT/LCT的理化特性MCT為飽和脂肪酸，化學穩(wěn)定性好，不MCT/LCT對免疫的影響MCT代謝生成酮體，保護腸粘膜屏障和機體免疫功能MCT代謝后不產(chǎn)生花生四烯酸，沒有免疫抑制MCT/LCT減輕吞噬系統(tǒng)LCT負荷，不在RES中沉積，不對網(wǎng)狀內皮系統(tǒng)和免疫功能造成影響53MCT/LCT對免疫的影響MCT代謝生成酮體，保護腸粘膜屏障MCT/LCT臨床適用范圍

感染和創(chuàng)傷等危重病人肺功能障礙病人肝功能不全病人54MCT/LCT臨床適用范圍感染和創(chuàng)傷等危重病人54MCT/LCT對危重病人的影響B(tài)ach，20例感染病人，MCT/LCT組骨骼肌分解代謝率低于LCT組Adolph，嚴重創(chuàng)傷病人對MCT/LCT的氧化率比LCT高出一倍Jeevanandam，MCT/LCT組脂肪氧化率明顯高于LCT組，血漿FFA低于LCT組55MCT/LCT對危重病人的影響B(tài)ach，20例感染病人，MCMCT/LCT對呼吸功能的影響LCT有利于肺泡表面活性物質的生成和活性改變，短期內輸注對肺功能正常者無害甚至有益LCT增加PG和TXA2產(chǎn)生，影響ARDS合并感染者氧彌散，增加肺內分流和肺血管阻力（6g/h）MCT代謝快，不易沉積，PG產(chǎn)生少，對肺影響小機械通氣者輸注MCT時應減慢速度56MCT/LCT對呼吸功能的影響LCT有利于肺泡表面活性物質的MCT/LCT對肝功能的影響肝功異常時肉毒堿和載脂蛋白合成減少MCT不與膽紅素競爭白蛋白，不加深黃疸肝硬化病人對MCT/LCT和LCT的代謝不受影響，但用量要適度57MCT/LCT對肝功能的影響肝功異常時肉毒堿和載脂蛋白合成減

腫瘤營養(yǎng)支持的目的減少由于營養(yǎng)不良導致的死亡提高病人對手術、化療、放療的耐受性改善腫瘤病人的免疫狀況58腫瘤營養(yǎng)支持的目的減少由于營養(yǎng)不良導致的死亡58腫瘤組織的代謝主要利用葡萄糖通過無氧酵解供能后果：能源浪費增加蛋白質和脂肪的消耗，加重負氮平衡腫瘤對脂肪的利用受限腫瘤的蛋白質代謝不清楚59腫瘤組織的代謝主要利用葡萄糖通過無氧酵解供能59BuzbyGP.Host-tumorinteractionandnutritionnutrientsupply.Cancer1980;45:2940腫瘤病人營養(yǎng)支持較理想的營養(yǎng)配方是高脂、低糖、高蛋白、含有免疫營養(yǎng)物60BuzbyGP.Host-tumorintera免疫營養(yǎng)物（Immunonutrients)在標準PN和EN中所添加的具有影響機體防御、炎性反應、腸屏障功能、組織氧化、氮平衡和缺血再灌注損傷等的特異性營養(yǎng)成分，被稱為免疫營養(yǎng)物。61免疫營養(yǎng)物（Immunonutrients)在標準PN和EN

特異性免疫營養(yǎng)物精氨酸谷氨酰胺ω－3脂肪酸核苷酸62特異性免疫營養(yǎng)物精氨酸62精氨酸改善巨噬細胞和腫瘤自然殺傷細胞毒毒性增加殺菌活性通過產(chǎn)生NO擴張血管，加速傷口愈合，改善腸粘膜血供刺激T細胞增殖和活化，提高免疫功能調節(jié)氮平衡、蛋白質合成及細胞因子的產(chǎn)生63精氨酸改善巨噬細胞和腫瘤自然殺傷細胞毒毒性63谷氨酰胺的作用腸粘膜上皮細胞、免疫活性細胞和血管內皮細胞的主要能量來源各器官間氮流動的載體核酸和蛋白質合成的前體，促進蛋白質合成調節(jié)酸堿平衡糖原異生的底物

64谷氨酰胺的作用腸粘膜上皮細胞、免疫活性細胞和血管內皮細胞的主補充谷氨酰胺的意義強化腸粘膜屏障，減少細菌易位增強免疫功能糾正代酸有利于改善氮平衡65補充谷氨酰