ERAS在小兒胃腸外科中的應(yīng)用

ERAS在小兒胃腸外科中的應(yīng)用加速康復(fù)外科（EnhancedRecoveryAfterSurgery,ERAS）以循證醫(yī)學(xué)證據(jù)為基礎(chǔ)，以降低手術(shù)病人的生理及心理的創(chuàng)傷應(yīng)激反應(yīng)為目的，經(jīng)過(guò)外科、麻醉、護(hù)理、營(yíng)養(yǎng)等多學(xué)科協(xié)作，對(duì)圍術(shù)期處理的臨床途徑進(jìn)行優(yōu)化，從而降低圍術(shù)期應(yīng)激反應(yīng)及術(shù)后并發(fā)癥，縮短住院時(shí)間，增進(jìn)病人康復(fù)ERAS的實(shí)施屬于院長(zhǎng)工程建立ERAS團(tuán)隊(duì)多學(xué)科協(xié)同開(kāi)展ERAS小兒外科、營(yíng)養(yǎng)科、麻醉科藥學(xué)部、病房護(hù)理、手術(shù)室護(hù)理優(yōu)化臨床途徑1997年丹麥學(xué)者Kehlet第一次提出了加速康復(fù)外科的概念多模式止痛術(shù)后早期下床活動(dòng)術(shù)后早期進(jìn)飲食防止和降低使用胃腸減壓管控制性合理輸液在早期的臨床實(shí)踐中，我們也采用減輕患兒痛苦、迅速康復(fù)的措施，如：麻醉后下胃管、尿管降低腹腔引流管的放置術(shù)后早期下床活動(dòng)，增進(jìn)腸功能恢復(fù)術(shù)后早期從“飲水-流質(zhì)飲食-正常飲食”過(guò)渡防止輸注過(guò)多液體，以免腸管、吻合口及肺水腫16項(xiàng)關(guān)鍵措施ERAS術(shù)前宣傳教育營(yíng)養(yǎng)評(píng)估術(shù)前禁食水術(shù)前腸道準(zhǔn)備圍手術(shù)期抗生素的應(yīng)用麻醉管理及術(shù)后鎮(zhèn)痛管理微創(chuàng)的手術(shù)方式圍手術(shù)期液體的管理術(shù)中保暖管道的管理術(shù)后進(jìn)食時(shí)間術(shù)后營(yíng)養(yǎng)支持圍手術(shù)期輸血管理其他護(hù)理及檢測(cè)指標(biāo)出院原則術(shù)后隨訪原則講解疾病有關(guān)知識(shí)，對(duì)疾病有初步認(rèn)識(shí)溝通手術(shù)有關(guān)事宜，愈加好配合手術(shù)治療減輕患兒及家眷的緊張情緒術(shù)前宣傳教育營(yíng)養(yǎng)評(píng)估父母臨床醫(yī)師營(yíng)養(yǎng)師患兒營(yíng)養(yǎng)評(píng)估疾病史膳食調(diào)查體格檢驗(yàn)人體學(xué)測(cè)量試驗(yàn)室檢驗(yàn)營(yíng)養(yǎng)評(píng)估評(píng)分表評(píng)估法STAMP評(píng)分STRONGkids營(yíng)養(yǎng)評(píng)估評(píng)分表評(píng)估法生長(zhǎng)曲線評(píng)估法上海小朋友醫(yī)學(xué)中心：按照WHO的小朋友生長(zhǎng)曲線評(píng)價(jià)患兒的營(yíng)養(yǎng)情況0~5歲患兒：應(yīng)用年齡別體重（weight-for-age,W/A）Z值>5歲患兒：應(yīng)用體重指數(shù)（bodymassindex,BMI）Z值定義：W/A或BMIZ值<-2為營(yíng)養(yǎng)不良?！綵值=（測(cè)量數(shù)據(jù)-參照值中位數(shù)）/參照值原則差】術(shù)前糾正營(yíng)養(yǎng)不良腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)腸外營(yíng)養(yǎng)營(yíng)養(yǎng)師外科醫(yī)師腸外營(yíng)養(yǎng)師“腸道可用用腸內(nèi)，腸內(nèi)不足腸外補(bǔ)”降低患兒饑餓感和哭鬧降低脫水熱的發(fā)生減輕圍術(shù)期應(yīng)激反應(yīng)降低了父母的焦急術(shù)前禁食水“2-4-6”

原則降低機(jī)械腸道準(zhǔn)備應(yīng)用乳果糖、緩瀉劑甲硝唑保存灌腸合理腸道準(zhǔn)備一般胃腸道手術(shù)：不常規(guī)灌腸肛門(mén)直腸畸形：術(shù)前晚、術(shù)晨灌腸先天性巨結(jié)腸：灌腸5-7天合理的手術(shù)方式微創(chuàng)精確的手術(shù)操作是重中之重防止過(guò)多的騷擾手術(shù)原則控制液體輸注麻醉醫(yī)師和臨床醫(yī)師都要考慮的事，不但是術(shù)中，術(shù)后更需要注意液體的量液體的質(zhì)輸液的速度術(shù)中注意保暖采用多種模式的保暖措施指南上提議＞36℃盡量降低管道的放置——理念的轉(zhuǎn)變胃管、尿管非必要的一定不放置，必要的麻醉后放置，放了的早點(diǎn)拔除腹腔引流管此前：“考慮到可能要放引流管就一定要放”目前：“考慮到能不放就不放”術(shù)中術(shù)后優(yōu)化鎮(zhèn)痛優(yōu)化鎮(zhèn)痛泵降低阿片類用藥，增長(zhǎng)非甾體類藥、地塞米松、右美托咪啶局部神經(jīng)阻滯麻醉分散注意力音樂(lè)、動(dòng)畫(huà)片、書(shū)籍、講故事蔗糖水12%-24%（新生兒）術(shù)后早期進(jìn)飲食麻醉清醒回病房2h開(kāi)始

飲水-流質(zhì)飲食-正常飲食早期下床活動(dòng)術(shù)后第一天10圈術(shù)后第二天20圈術(shù)后第三天30圈抗生素

圍手術(shù)期抗生素的應(yīng)用臨床醫(yī)師、臨床藥師術(shù)后營(yíng)養(yǎng)支持再次營(yíng)養(yǎng)評(píng)估早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)腸內(nèi)與腸外營(yíng)養(yǎng)相配合多學(xué)科協(xié)同治療出院原則飲食總量基本達(dá)成正常血生化指標(biāo)正常切口愈合良好患兒可自由活動(dòng)一般術(shù)后5-7天出院我科醫(yī)師專職負(fù)責(zé)臨床數(shù)據(jù)的搜集多學(xué)科協(xié)同搜集科研數(shù)據(jù)多學(xué)科協(xié)同搜集科研數(shù)據(jù)紙質(zhì)版資料多學(xué)科協(xié)同搜集科研數(shù)據(jù)藥學(xué)部臨床藥師對(duì)患兒進(jìn)行術(shù)后疼痛評(píng)分，并指導(dǎo)臨床用藥傳統(tǒng)組：2023.1-2023.457例ERAS組：2023.5-2023.968例全部患兒均在全麻下由同一治療組醫(yī)生完畢手術(shù)