臨床數(shù)據(jù)中心建設(shè)xiongzhiqiang

2011中國數(shù)字醫(yī)院建設(shè)高峰論壇臨床數(shù)據(jù)中心建設(shè)熊志強目錄背景臨床數(shù)據(jù)的特點建設(shè)目標(biāo)系統(tǒng)功能系統(tǒng)設(shè)計一、背景我國醫(yī)院信息系化已經(jīng)歷了近三十年的時間，各醫(yī)院信息化建設(shè)已經(jīng)具有較高的水平。同時，在各醫(yī)院的信息系統(tǒng)中也積累了大量的、寶貴的臨床信息，尤其是結(jié)構(gòu)化的電子病歷系統(tǒng)更是產(chǎn)生了大量的、臨床科研所必須的臨床病例信息，這些信息儲存在電子病歷、收費、醫(yī)囑、藥品、檢驗、PACS、手術(shù)等信息系統(tǒng)中。但在目前情況下，這些信息基本都處于沉睡的狀態(tài)，沒有在臨床的科研、教學(xué)，特別是循證醫(yī)學(xué)研究中發(fā)揮應(yīng)有的作用。積累了大量的數(shù)據(jù)收入數(shù)據(jù)>10年病歷數(shù)據(jù)>30年，數(shù)十萬份化驗報告>10年住院醫(yī)囑>10年門診處方>10年物資領(lǐng)用>10年…積累了大量的數(shù)據(jù)，為決策提供了有力的數(shù)據(jù)支持二、臨床數(shù)據(jù)的特點臨床數(shù)據(jù)是診療活動產(chǎn)生的所有數(shù)字、文字、圖片、影像、視頻、聲、光、電數(shù)據(jù)具體有患者基本資料、家庭信息、家族患病史、患者健康摘要、手術(shù)史、預(yù)防接種史、過敏史、月經(jīng)史、生育史、歷史診療記錄、歷史用藥記錄、體格檢查、檢查檢驗記錄、病程記錄、診療記錄、手術(shù)記錄、診斷信息等這些數(shù)據(jù)具有獨特的特征。二、臨床數(shù)據(jù)的特點

--多樣性有醫(yī)務(wù)人員根據(jù)患者及家屬口述、患者提供的診療歷史記錄、醫(yī)務(wù)人員體查或照看患者而形成的以文字描述有從采用儀器檢查或化驗產(chǎn)生的數(shù)字、圖片、影像、視頻、聲、光、電信號數(shù)據(jù)有來自患者提供的歷史的書面或其他形式的證據(jù)材料有患者及家屬提供知情同意或法律授權(quán)材料……二、臨床數(shù)據(jù)的特點

--非結(jié)構(gòu)化相對于結(jié)構(gòu)化設(shè)計來說，醫(yī)務(wù)人員更愿意采用自由文本的方式來錄入臨床數(shù)據(jù)，尤其是剪貼、復(fù)制功能或者是同樣能夠達(dá)到剪貼、復(fù)制功能的病歷模板二、臨床數(shù)據(jù)的特點

--不規(guī)范臨床數(shù)據(jù)涉及范圍廣，患者癥狀多樣，且因人而異。另外，我國醫(yī)學(xué)標(biāo)準(zhǔn)工作滯后，即使存在相應(yīng)的標(biāo)準(zhǔn)，醫(yī)務(wù)人員在記錄臨床信息時，多是自由發(fā)揮二、臨床數(shù)據(jù)的特點

--涉及倫理、法律和社會問題醫(yī)學(xué)倫理、法律法規(guī)遵從、患者的社會屬性等，也是醫(yī)務(wù)人員在處理臨床數(shù)據(jù)時，不可避免的問題二、臨床數(shù)據(jù)的特點

--涉及患者的隱私臨床數(shù)據(jù)是描述患者病情的信息，屬于患者的隱私，醫(yī)院信息系統(tǒng)在規(guī)劃、設(shè)計、使用過程都必須考慮，相應(yīng)的功能、權(quán)限設(shè)置、系統(tǒng)安全措施等也因此存在于各個醫(yī)院的信息系統(tǒng)中二、臨床數(shù)據(jù)的特點

--數(shù)據(jù)不完整臨床治療的數(shù)據(jù)錄入和臨床研究的數(shù)據(jù)處理的要求完全不同,臨床治療的數(shù)據(jù)錄入是以治愈患者為直接目的,而臨床研究的數(shù)據(jù)處理是以尋找某種疾病的一般規(guī)律為目的臨床治療時錄入的數(shù)據(jù)不能完全滿足臨床研究的要求醫(yī)務(wù)人員個人的能力和醫(yī)療技術(shù)的局限性也使搜集到的信息無法涵蓋臨床所需要的所有信息二、臨床數(shù)據(jù)的特點

--時間滯后往往在疾病的癥狀表現(xiàn)出來后，才能獲得相應(yīng)的醫(yī)學(xué)證據(jù)這些證據(jù)的提取也需要時間，如等候檢查的時間、儀器運轉(zhuǎn)的時間、化學(xué)反應(yīng)的時間、細(xì)菌培養(yǎng)的時間、醫(yī)務(wù)人員思考和討論的時間等。得到這些證據(jù)后，治療方法顯效也需要時間三、建設(shè)目標(biāo)

--系統(tǒng)高度集成數(shù)據(jù)庫通過接口，自動采集醫(yī)院現(xiàn)有業(yè)務(wù)應(yīng)用系統(tǒng)（如HIS、LIS、RIS、PACS等系統(tǒng)）的臨床數(shù)據(jù)，集成到臨床病種數(shù)據(jù)庫中。即實現(xiàn)數(shù)據(jù)共享，減少重復(fù)錄入，還能保證數(shù)據(jù)質(zhì)量。實現(xiàn)后續(xù)數(shù)據(jù)的自動響應(yīng)，如病人后續(xù)的來院就診自動傳送到數(shù)據(jù)庫系統(tǒng)中，做為隨訪的補充三、建設(shè)目標(biāo)

--系統(tǒng)響應(yīng)速度快系統(tǒng)具有極高的性能，保證所有操作的響應(yīng)時間短，并能滿足大數(shù)據(jù)量的快速響應(yīng)三、建設(shè)目標(biāo)

--標(biāo)準(zhǔn)化系統(tǒng)支持ICD10疾病診斷字典、SNOMED醫(yī)療術(shù)語字典、支持XML輸出標(biāo)準(zhǔn)、HL7接口標(biāo)準(zhǔn)等三、建設(shè)目標(biāo)

--實現(xiàn)臨床數(shù)據(jù)的跟蹤建立各臨床?？撇》N的病例隨訪體系，通過設(shè)置規(guī)范化的病例?？婆R床模板，能夠?qū)崿F(xiàn)病例的隨訪登記、隨訪提醒、臨床數(shù)據(jù)的跟蹤三、建設(shè)目標(biāo)

--靈活的臨床數(shù)據(jù)檢索及分析在整合的臨床數(shù)據(jù)庫的基礎(chǔ)上，逐步建立基于疾病、治療、衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)、醫(yī)生、患者等各方面的主題數(shù)據(jù)集，為醫(yī)務(wù)人員提供完整、統(tǒng)一的數(shù)據(jù)展現(xiàn)。同時，對整合后的原始臨床數(shù)據(jù)提供強大的數(shù)據(jù)檢索、數(shù)據(jù)導(dǎo)出等多種工具，為醫(yī)療科研服務(wù)四、系統(tǒng)功能

--病例資料管理針對?？萍膊〉牟±举Y料進(jìn)行管理自動從HIS系統(tǒng)接入病例基本信息補充、完善、修改等病人入院、門診時，其基本資料自動進(jìn)入到本系統(tǒng)中支持手動添加新的隨訪，病例資料支持分組管理實現(xiàn)病例的全程（歷次門診、住院、隨訪等）臨床數(shù)據(jù)的管理四、系統(tǒng)功能

--病人分組管理系統(tǒng)支持可自定義分組，可根據(jù)科研課題要求建立新的分組。支持對病人進(jìn)行分組管理，在同一?？撇^(qū)，可以根據(jù)病種、也可以根據(jù)科研課題的不同要求，定義成各種不同的分組。并能夠?qū)崿F(xiàn)本院門診病人、住院病人的快速入組管理，用戶通過輸入住院號或者其他主索引信息，快速調(diào)出病人基本信息，并能夠自動把病人基本信息導(dǎo)入到入組病人基本信息欄，并允許用戶進(jìn)一步補充填寫病人的基本信息四、系統(tǒng)功能

--病人分類管理系統(tǒng)能夠管理每個隨訪組的入組病人、病人的隨訪狀態(tài)、隨訪次數(shù)以及歷次隨訪的信息，包括病人當(dāng)前的隨訪狀態(tài)（正常、失訪、死亡等）提供快速檢索定位功能，方便查找到相應(yīng)的病人四、系統(tǒng)功能

--臨床數(shù)據(jù)的集成數(shù)據(jù)庫通過接口，自動采集醫(yī)院現(xiàn)有業(yè)務(wù)應(yīng)用系統(tǒng)（如HIS、LIS、RIS、PACS等系統(tǒng)）的臨床數(shù)據(jù)，包括病人出生情況、既往病史、既往干預(yù)情況、體格檢查、各種檢查情況、臨床評價等，如果是外科病人或者介入手術(shù)病人，還需要采集既往手術(shù)情況、既往手術(shù)術(shù)后情況等，減少重復(fù)錄入，也提高數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性。四、系統(tǒng)功能

--定義隨訪規(guī)則系統(tǒng)支持隨訪規(guī)則自定義功能，隨訪規(guī)則的制定要求能夠滿足實際隨訪的需要，比如可以定義開始半年內(nèi)每月隨訪一次，半年后每2個月隨訪一次，一年后每半年隨訪一次，三年后每年隨訪一次等，并可以給該規(guī)則命名，系統(tǒng)應(yīng)該可以靈活配置，滿足實現(xiàn)隨訪的需要。病人入組后，可以選擇相應(yīng)的規(guī)則，然后系統(tǒng)即按該規(guī)則進(jìn)行自動提示與提醒四、系統(tǒng)功能

--病例隨訪管理系統(tǒng)能夠?qū)崿F(xiàn)病例的隨訪登記、隨訪提醒、臨床數(shù)據(jù)的跟蹤錄入、以及現(xiàn)有系統(tǒng)臨床數(shù)據(jù)的導(dǎo)入、病例數(shù)據(jù)的管理及數(shù)據(jù)檢索、數(shù)據(jù)分析與數(shù)據(jù)導(dǎo)出。建立各臨床?？撇》N的病例隨訪體系，通過設(shè)置規(guī)范化的病例專科臨床模板，實現(xiàn)對上述各病種病例的臨床數(shù)據(jù)的錄入與規(guī)范管理，形成可用于醫(yī)學(xué)科研的臨床數(shù)據(jù)庫四、系統(tǒng)功能

--隨訪提醒功能系統(tǒng)提供自動提醒功能，即可以設(shè)置在規(guī)則隨訪日期到達(dá)前3天（具體天數(shù)可配置）即自動彈出提示框，或者以日歷表的形式，在有需要隨訪的日期格中以不同的顏色進(jìn)行提示可進(jìn)一步查看具體需要隨訪的病人清單四、系統(tǒng)功能

--臨床數(shù)據(jù)檢索及展現(xiàn)臨床數(shù)據(jù)經(jīng)過整合以后，還需要以快捷、方便、靈活的方式展現(xiàn)給醫(yī)療和科研工作者。從以患者為中心的角度，可以從時間維度、診療事件維度、主要疾病和健康問題維度等三個維度構(gòu)成的立體視圖進(jìn)行全生命周期的縱向臨床記錄瀏覽，關(guān)注患者的整體健康狀況和臨床信息。從以病種/主要體征和癥狀的角度，可以通過診斷、檢驗結(jié)果、主要體征和癥狀等多種條件進(jìn)行組合的語義級查詢，方便醫(yī)生比較那些具有相近或相同的的癥狀、體征、病情的患者的臨床記錄，從而為醫(yī)生羅列具有較大可能性的問題/診斷。在整合的臨床數(shù)據(jù)庫的基礎(chǔ)上，逐步建立基于疾病、治療、衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)、醫(yī)生、患者等各方面的主題數(shù)據(jù)集，為醫(yī)務(wù)人員提供完整、統(tǒng)一的數(shù)據(jù)展現(xiàn)。同時，對整合后的原始臨床數(shù)據(jù)提供強大的數(shù)據(jù)檢索、數(shù)據(jù)導(dǎo)出等多種工具，為醫(yī)療科研服務(wù)四、系統(tǒng)功能

--臨床信息的分析和挖掘通過對該主題相關(guān)科學(xué)數(shù)據(jù)的規(guī)劃和設(shè)計，構(gòu)建針對某主題的主題數(shù)據(jù)框架，包括學(xué)科信息、診療信息、EMR信息、共享資源信息等方面的信息，建立數(shù)據(jù)資源（數(shù)據(jù)集）之間的關(guān)聯(lián)模型，進(jìn)而針對該主題的科學(xué)數(shù)據(jù)資源開發(fā)具有共享性和一致性的主題數(shù)據(jù)庫管理系統(tǒng)，為相關(guān)的科研、教學(xué)和衛(wèi)生決策提供輔助數(shù)據(jù)支持四、系統(tǒng)功能

--結(jié)構(gòu)化臨床數(shù)據(jù)模板系統(tǒng)提供強大的結(jié)構(gòu)化模板設(shè)計器，支持與現(xiàn)有結(jié)構(gòu)化醫(yī)療文件相同的數(shù)據(jù)格式，確?，F(xiàn)已設(shè)計好的多種結(jié)構(gòu)化模板可以直接應(yīng)用，結(jié)構(gòu)化模板設(shè)計器，提供可擴展的結(jié)構(gòu)化字段定義、輸入模式定義、輸入項擴展模式定義、格式定義、應(yīng)用病區(qū)定義、引用域定義等，實現(xiàn)快速結(jié)構(gòu)化模板設(shè)計、高效美觀的界面風(fēng)格四、系統(tǒng)功能

--用戶權(quán)限及數(shù)據(jù)安全管理系統(tǒng)具備病區(qū)管理、用戶管理、角色管理、權(quán)限管理等功能，通過配置不同病區(qū)的操作用戶及其操作權(quán)限，實現(xiàn)多病區(qū)、多病種、多用戶在線管理與應(yīng)用病例臨床數(shù)據(jù)；能夠?qū)崿F(xiàn)不用用戶擁有不同的數(shù)據(jù)錄入、數(shù)據(jù)檢索、數(shù)據(jù)導(dǎo)出等功能等五、系統(tǒng)設(shè)計

--有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)的應(yīng)用HL7RIM在數(shù)據(jù)和信息模型方面，目前最有影響力和發(fā)展前景的無疑是HL7的RIM模型。該模型的目的是為了解決大家開發(fā)和制定的信息標(biāo)準(zhǔn)不一致問題，需要為標(biāo)準(zhǔn)開發(fā)和制定者提供一個最高層次的參考模型。RIM是一個純粹的對象結(jié)構(gòu)模型，某一個業(yè)務(wù)域的專家在開發(fā)數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)中，其所使用到的任何元素、數(shù)據(jù)類型、詞匯或代碼如果都是衍生自RIM規(guī)范要求，就可保證與其他業(yè)務(wù)域一致五、系統(tǒng)設(shè)計

--有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)的應(yīng)用HL7CDACDA（ClinicalDocumentArchitecture）是HL7V3的一部分，專門規(guī)定臨床文檔內(nèi)容的標(biāo)準(zhǔn)化如其名稱所示（字母A表示Architecture－架構(gòu)），CDA提供了一個能夠表達(dá)所有可能文檔的通用架構(gòu)。所有的CDA文檔都用XML編碼表達(dá)，CDA文檔是本方案選用的最基本的文檔內(nèi)容格式標(biāo)準(zhǔn)。CDA文檔傳輸是建立在TCP/IP網(wǎng)絡(luò)傳輸標(biāo)準(zhǔn)基礎(chǔ)上的。TCP/IP是第六層（level6）的通訊標(biāo)準(zhǔn)，其上是XML的傳輸標(biāo)準(zhǔn)。網(wǎng)絡(luò)傳輸打包的標(biāo)準(zhǔn)是TCP/IP，而打在包里的是XML文件。醫(yī)療文檔框架CDA是完全符合XML標(biāo)準(zhǔn)的，而XML是所有的IT通用的標(biāo)準(zhǔn)。五、系統(tǒng)設(shè)計

--有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)的應(yīng)用IHE醫(yī)療企業(yè)集成（IHE）的基本方法是集成規(guī)范（Profile）IHE集成規(guī)范通過一組角色（Actor）和他們之間的信息交易（Transaction），對某個領(lǐng)域（例如放射學(xué)）的某個工作流程場景中的集成問題通過選擇和規(guī)范現(xiàn)有標(biāo)準(zhǔn)定義解決方案。IHE交易通常為某種明確規(guī)定的用途定義角色之間的信息提供和消費關(guān)系。實際HIT產(chǎn)品可以實現(xiàn)一個或多個IHE角色。一個例子是IHE放射學(xué)預(yù)約流程集成規(guī)范的一部分交易和他們所涉及的角色，其目的是定義放射成像工作流的一個標(biāo)準(zhǔn)模型五、系統(tǒng)設(shè)計

--有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)的應(yīng)用LRS縱向記錄服務(wù)（LongitudinalRecordService，LRS）是協(xié)調(diào)和管理客戶臨床信息存在性和位置的核心組件。LRS主要特征之一是一個索引，對所有事件進(jìn)行跟蹤并保持在一個臨床信息基礎(chǔ)架構(gòu)中。通過這個索引，可以隨時查看縱向和跨域之間統(tǒng)一的