心科醫(yī)師應該知道的肺血管病

心臟科醫(yī)師應該知道的肺血管病

國家心血管病中心阜外心血管病醫(yī)院肺血管病中心程顯聲2010.04.10(廣州)

一、前言有一次查房，我問一位年輕的心臟科醫(yī)師:“你應該知道那些肺血管病?”,她順口回答:栓塞性肺動脈高壓、特發(fā)性肺動脈高壓，知道得很膚淺。最近國內外發(fā)現(xiàn)老年“特發(fā)性肺動脈高壓”明顯增多，其實，很多是左心舒張功能不全所致的肺動脈高壓，誤診為特發(fā)性。我們每天都在診治心臟病患者，雖然他們的疾病各不相同，但其中許多患者的肺血管已發(fā)生病變，這些“隱蔽”的病變在影響著患者的治療與預后，因此，對這些肺血管病變的認識對心臟科醫(yī)師是至關重要的，也是必須的。

二、肺血管和肺血管病的定義（一）肺血管或肺循環(huán)系統(tǒng)的解剖學定義：是指從起始于肺動脈瓣的肺動脈到肺靜脈左房入口間的整個管道系統(tǒng)。它的生理學特點是低壓、低阻和高容量，以確保正常的氣體交換及其他功能。

（二）肺血管病的定義：尚無明確、公認的定義。我個人認為應該是“原發(fā)或繼發(fā)引起肺血管功能與結構改變的一組疾病或病變的總稱”，即有疾病、綜合征，也有病變。

（三）肺動脈高壓(PH）的定義：

PH是病理生理改變的描述，不是疾病診斷。肺動脈高壓是肺血流（右心CO）、肺阻抗及毛細血管后壓力（反映左房壓）相互作用的結果。

2009《歐洲PH指南》肺動脈高壓血流動力學定義：（右心導管檢查術）肺動脈高壓閾值：mPAP＜21mmHg,21-25mmHg為臨界性肺動脈高壓，＞25mmHg為顯性肺動脈高壓。

定義特征臨床組肺動脈高壓（PH）mPAP≥25mmHg全部毛細血管前PHmPAP≥25mmHg

1.PAHPWP≤15mmHg3.肺疾病性PH

CO正?；驕p少4.CTEPH5.原因不明和/或多因素機制PH毛細血管后PHmPAP≥25mmHg

2.左心疾病性PHPWP＞15mmHgCO正常或減少被動性TPG≤12mmHg反應性（不成比例）﹡TPG＞12mmHg

*應包括收縮性和梗阻性病變(程顯聲注)

三、ACCF/AHA（2008）肺動脈高壓專家共識文件閱后有以下體會(JAmCollCardial2009;53:1573-1619)：

1.文件是由ACCF/AHA起草，美國ACCP，ATS及PAHA背簽同意；2.文件建議不是以等級作基礎，而是以專家共識、多數(shù)意見和少數(shù)意見描述；3.突破了以往以PAH為主的框架，擴展到全部PH；4.仍保留2003年威尼斯分類，但具體描述有不同內容；5.對WHO第Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ類PH作了具體描述，包括定義，發(fā)病率或患病率，診斷檢查方法、基本治療原則以及特異性治療的應用；6.強調肺動脈高壓與右心功能的整體關系，右心功能的作用及其評價。

DanaPoint會議臨床分類的亮點（2008）（一）源于左心疾病的PH收縮性功能不全舒張性功能不全瓣膜病被動性PH（

TPG≤12mmHg)反應性PH（TPG＞12mmHg）

（TPG=mPAP-mPcwp）四、左心室舒張功能障礙（LVDD）所致肺動脈高壓1.左心室舒張功能不全的定義：

在運動和靜息下，左心室不能充盈到正常舒張末容量，同時左心房壓＜12mmHg。左心充盈壓增加導致被動性毛細血管后肺靜脈高壓，當肺動脈反應性（主動）收縮和重構后肺動脈壓力進一步升高。當左心衰竭合并了毛細血管前肺動脈高壓成分時，肺動脈壓與左心房壓呈不成比例的增加，跨肺動脈壓＞12mmHg，肺血管阻力＞3Wood單位。肺動脈壓升高可有輕、中、重不同程度。

2.LVDD患病率高:

國外一般人群（≥18歲）LVDD患病率為27.3%，其高危因素為年齡、體質指數(shù)、心率、收縮期血壓，血清胰島素及肌酐含量。高血壓是LVDD最常見的原因，2002年調查，我國成人高血壓患病率為18.8%,估算患者至少2億人。高血壓LVDD患病率為25.8%。我國城市成人糖尿病患病率為14%，農村為8%,以此推算我國糖尿病患者近1億。Scott等研究發(fā)現(xiàn)，糖尿病患者有左心室舒張功能不全者為23%，5年心衰發(fā)病率為36.9%，無心功能不全者為16.8%。冠心病并發(fā)左心室舒張功能不全的患病率為5%～67%，變化較大。

PH中78.8%為左心疾病性PH舒張功能不全并發(fā)PH的患者病情復雜，處理困難，預后不好，增加圍手術期風險。舒張功能心衰年病死率為9%～28%，大于無心衰者4倍。3.LVDD病理生理改變

(1)增加充盈壓才能達到正常心室充盈量時表示已存在LVDD,心動周期舒張過程有4個時相與事件:①等容松弛;②心室快速(早期)充盈;③心室緩慢充盈;④心房收縮。根據超聲心動圖描繪,左室正常松弛充盈完成在兩個時相:第Ⅰ時相是左心室被動充盈,量大，舒張早期以高E波表示；第Ⅱ時相是左心房收縮,發(fā)生在舒張晚期,心室晚期充盈，跨二尖瓣流入血流多普勒描記出A波。

4.跨二尖瓣血流類型決定病理充盈：

（1）松弛延長型：等容松弛時間延長和遞減，E波速率低，A波速率高，E/A波比值典型者為1；（2）假正常型：松弛延長與限制充盈間改變?yōu)橹械瘸潭?，是疾病進展的表現(xiàn)，合并左房擴張和明顯的肺靜脈波逆向；（3）限制型：等容松弛時間變短，E波峰率增加，伴很短的遞減時間和小的A波，導致E/A波為2，提示左室容量和心肌硬度均增加，LVDD嚴重。5.LVDD引起左心室舒張末壓增加、肺靜脈壓升高、肺充血、肺動脈壓升高

文獻報道SPAP為:[51±14(23-87)mmHg]，可高達117/23（54）mmHg表現(xiàn)：⑴陣發(fā)性呼吸困難,不能解釋的肺水腫,LVEF正常;⑵X線胸片:心臟不大,有肺充血;⑶心電圖/超聲顯示:心室向心性肥厚,LVEF正常;⑷多普勒超聲心動圖E峰/A峰值以及遞減時間,E/A比值。肺靜脈雙向血流（心房收縮時血流反相）。

多普勒超聲心動圖：①二尖瓣流入血流舒張期早晚峰流速（E和A峰）；②組織多普勒二尖瓣環(huán)速率（Ea和Aa）；③心房收縮過程二尖瓣A峰與肺靜脈逆向血流間的時限差（△Ad-ARd)；

一般人群（539人）：LVDD27.3%，其中：A組：松弛損傷，53例（9.8%），NT-proBNP與正常組比升高，P=0.015；B組：左心室舒張末充盈壓升高，76例（14.1%），NT-proBNP與正常組比升高，P=0.003；C組：E/Ea增加和異常低的E/A，18例（3.4%），NT-BNP與正常組比無差異。LVDD的X線所見：①靜脈血再分配，下肺血管收縮，上肺血管擴張；②肺靜脈影模糊；③間質性肺水腫，KerleyB、A線；④胸腔積液；⑤肺泡性肺水腫；⑥葉間裂增厚（葉間積液）；⑦中心肺動脈擴張；⑧心臟可不擴大。五、肺血管病的臨床意義：

（1）LVDD預后不好，死亡率高4倍；

（2）風心病二尖瓣狹窄可引起繼發(fā)性肺血管結構改變，肺動脈高壓和肺血管阻力增加，可形成第二個狹窄，進一步減少心排出量。（3）二尖瓣病變矯治后的晚期三尖瓣關閉不全，有統(tǒng)計，風心病二尖瓣置換術后23%～37%有臨床嚴重的三尖瓣返流。在手術后的早期（6～12月)左心房壓、肺血管阻力和肺動脈壓下降，臨床情況明顯改善，但10～20年后不少患者發(fā)生程度不等的三尖瓣返流，其原因是多方面的,其中重要原因之一是肺血管重構的加重。

（4）心臟移植前19%—35%患者肺血管阻力＞3.5wood單位，這些患者行肺血管反應性試驗已確定心臟移植后會有右心衰竭。心臟移植術后右心功能不全是移植術后最重要的并發(fā)癥之一，其主要的原因是長期慢性心力衰竭導致的的肺動脈高壓，肺血管重構，甚至無肺動脈高壓存在時，已出現(xiàn)肺血管病變。（5）合并肺動脈高壓的瓣膜病患者圍手術期死亡率增加，且與其嚴重程度相關。

六、、LVDD的處理1.病因治療最重要；2.心房顫動：電轉復心律或安碘酮注射,其他心律失常的處理；3.地高辛減慢心房顫動的心室率；4.磷酸二酯酶抑制劑；

5.β-受體阻滯劑、鈣拮抗劑可延長舒張充盈時間；6.左西孟旦（Levosimendan）：鈣通道增敏劑，增加心排出量和降低肺毛壓；增加心肌收縮力，而不增加氧耗和細胞內鈣濃度；

7.利尿劑；8.ACEI聯(lián)合安體舒通可阻滯腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)的激活，改善心室的松弛；9.鈣拮抗劑：單用或與ACEI合用可有效地控制高血壓，并改善心肌肥厚；10.變力性藥物：限制型舒張功能不全可用這類藥物；11.新的BNP（nesiritide）滴注：心排出量加；12.NHE（Na+-H+交換）抑制劑可用于心肌頓抑后心功能不全。

七、先天性體—肺分流并發(fā)肺動脈高壓

1.分類：

A.艾森門格綜合征：包括全部大的缺損，體—肺分流導致的肺血管阻力重度增加，并引起肺—體逆向或雙向分流，紫紺、紅細胞增多癥及多臟器受累。B.中和大的缺損，體—肺分流PAH:輕到中度肺血管阻力增加,體—肺分流為大量，靜息時無紫紺。C.小缺損PAH：小缺損（VSD通常＜1cm，ASD＜2cm),臨床像非常類似iPAH。D.矯治后PAH：先心病缺損已被矯治，肺動脈高壓或術后即刻存在，或經數(shù)月，數(shù)年后復發(fā)（ASD12%,VSD13%）。

2.患病率：先天性體—肺分流肺動脈高壓患病率在西方國家估計在1.6～12.5例/百萬成人,其中25%～50%為艾森門格綜合征。臨床上，艾森門格綜合征為多器官受累，病情進行性惡化。重癥階段的癥狀和體征包括中心性紫紺、呼吸困難、疲乏、咯血、暈厥及右心衰竭。艾森門格綜合征患者的生存時間顯然少于一般人群，但比同功能水平的特發(fā)性肺動脈高壓為好。體—肺分流性肺動脈高壓，特別是艾森門格綜合征的治療主要是靠臨床經驗，而不是循證醫(yī)學。

3.處理：

①一般措施：避免體力活動、妊娠、感染、空中旅行、去高原、外科手術及必要時心理援助；②血液高粘性時（紅細胞壓積＞65%）可靜脈放血。③氧療的意見不一致，當血氧飽和度能持續(xù)增加才應用。④有肺動脈血栓形成，并沒有或僅輕微咯血時可啟動華法林抗凝。⑤三種糾正肺血管內皮功能的靶向治療藥物有：前列環(huán)素、內皮素受體拮抗劑及磷酸二酯酶-5抑制劑，用于已矯治、未矯治及艾森門格綜合征患者。艾森門格綜合征可行心臟缺損修復+肺移植，或心肺聯(lián)合移植。

八、其他肺血管病1.其他類型肺動脈高壓，強調基礎疾病與肺動脈高壓不成比例或病例不典型，應尋找附加的肺血管病存在，如本周四上午門診：先心病房缺（卵圓孔未閉）+限制型心肌病（擬行封堵術）；左肺楔形切除+肺動脈高壓+全心擴大+類風濕性關節(jié)炎（當?shù)胤蝿用}高壓無藥治療）；肺動脈瓣狹窄+卵圓孔未閉（上網查過肺動脈高壓的預后）；COPD+不成比例的肺動脈高壓及其他；

2.其他肺血管?。悍嗡ㄈ⒎窝ㄐ纬?、血管炎、腫瘤、外傷、動-靜脈瘺（包括冠狀動脈—肺動脈交通）、大血管外壓及先天性畸形等。

左心舒張性心衰舉例（一）

患者男79，2019.4.30住院

高血壓25年，糖尿病10年，單腔起搏器（VVI)安置術24年。近來不能平臥，呼吸困難，雙下肢水腫。Bp140/70mmHg,頸靜脈怒張，兩肺無啰音，心率60次/分，律齊，無心臟雜音，肝大肋下5cm,雙下肢不腫。為明確心衰原因申請大查房。2010.4.27超聲：LAD51mm;LVD55mm;LVEF50%;RAD擴大；RVD36mm;SPAP53mmHg;室間隔厚12mm;后壁厚11mm。胸片：兩肺淤血，葉間裂增厚，C/T0.73；胸部CT：肺動脈增寬，未見肺動脈栓塞。

診斷：左心舒張性心衰（全心衰竭），肺動脈高壓原因：高血壓、糖尿病、長期起搏器治療2010.04.27胸部床旁像2010.05.12胸部床旁像