不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)STEMI的再灌注策略

不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)STEMI患者的處理策略

南京大學(xué)附屬鼓樓醫(yī)院徐標(biāo)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)STEMI患者的處理策略1、盡早識(shí)別高危胸痛；2、盡快的心電圖檢查；3、快速轉(zhuǎn)診，越快越好；4、基本醫(yī)療處理：（1）雙聯(lián)抗血小板；（2）止痛；（3）硝酸甘油。5、有條件的行院前溶栓治療。需要高度警惕的高危胸痛急性冠脈綜合征（ACS）；主動(dòng)脈夾層肺栓塞；氣胸（血胸）……

任何原因胸痛+植物神經(jīng)系統(tǒng)癥狀（面色蒼白、出汗、皮膚冷）“安靜”的胸痛基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)STEMI患者的處理策略1、盡早識(shí)別高危胸痛；2、盡快的心電圖檢查；3、快速轉(zhuǎn)診，越快越好；4、基本醫(yī)療處理：（1）雙聯(lián)抗血小板；（2）止痛；（3）硝酸甘油。5、有條件的行院前溶栓治療。男性，56歲，胸痛1小時(shí)。某醫(yī)院夜間急診心電圖。STV2-V3抬高，T對(duì)稱高尖。急診醫(yī)生把病人放回家。男性，56歲，胸痛1小時(shí)。某醫(yī)院夜間急診心電圖。STV2-V3抬高，

T對(duì)稱高尖。急診醫(yī)生把病人放回家。第二天上午，因還有癥狀再次來(lái)院時(shí)心電圖，示：前壁AMI演變期二級(jí)醫(yī)院STEMI患者的處理策略1、開(kāi)放急性心梗救治的綠色通道；2、盡一切可能縮短FMC（首次醫(yī)療接觸）——球囊擴(kuò)張的時(shí)間；3、規(guī)范急診PCI的操作，提高再灌注治療后的心肌灌注的水平；

有效的血運(yùn)重建不僅要達(dá)到T1MI3級(jí)血流，還要有盡可,低的梗死心肌的微循環(huán)血管阻力（IMR）。

無(wú)效的或低水平的心肌灌注直接影響患者的遠(yuǎn)期心功能和生命質(zhì)量PPCI達(dá)到良好的梗死心肌血流灌注的手術(shù)要素：

（1）血栓負(fù)荷大時(shí)，盡可能血栓抽吸；（2）盡可能少的球囊擴(kuò)張；（3）盡可能少的支架植入；（4）盡可能少的后擴(kuò)張；（5）采用后適應(yīng)方法開(kāi)放血流（post-conditioning）？；（6）必要的非犯罪血管介入治療。

影響PPCI手術(shù)術(shù)后TIMI血流的相關(guān)因素分析

正確的圍手術(shù)期處理（1）盡早雙聯(lián)抗血小板藥物使用，合理的抗凝藥物選擇：

氯吡格雷VS替格瑞洛

肝素VS比伐盧定（2）β-受體阻滯劑：盡早的部分的β-受體阻斷（3）強(qiáng)化他汀、足量的ACEI（4）心功能和腎功能的保護(hù)PLATO：替格瑞洛較氯吡格雷

顯著降低再發(fā)心肌梗死和心血管死亡隨機(jī)化后時(shí)間(月)累積發(fā)生率(%)02468101265432107氯吡格雷倍林達(dá)?5.86.9HR0.84(95%CI,0.75-0.95)P=0.005心肌梗死1,2心血管死亡1,2024681012643210氯吡格雷4.05.1HR0.79(95%CI,0.69-0.91)P=0.00175隨機(jī)化后時(shí)間(月)累積發(fā)生率(%)1.1%ARRP=0.00121%RRRNNT=911.1%ARRP=0.00516%RRRHR:風(fēng)險(xiǎn)比；CI：置信區(qū)間；ARR:絕對(duì)危險(xiǎn)度減少;RRR:相對(duì)危險(xiǎn)度減少;NNT:需要治療的人數(shù)，NNT越小說(shuō)明治療越有效WallentinL,etal.NEnglJMed.2009;361:1045–1057.Supplementto:WallentinL,etal.NEnglJMed.2009;361:1045–1057.PLATO研究：國(guó)際多中心、雙盲、雙模擬、隨機(jī)對(duì)照研究，入組18624例ACS患者，在阿司匹林基礎(chǔ)上，隨機(jī)給予倍林達(dá)?180mg負(fù)荷劑量，90mgbid維持劑量，或氯吡格雷300-600mg負(fù)荷劑量，75mgqd維持劑量。隨訪1年，主要療效終點(diǎn)：心血管死亡、心梗（排除無(wú)癥狀心梗）和卒中的復(fù)合終點(diǎn)。主要安全性終點(diǎn)：PLATO定義的總體主要出血倍林達(dá)?行侵入管理的ACS患者中替格瑞洛與相比氯吡格雷提高生存率和降低支架血栓風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)研究數(shù)據(jù)來(lái)自2009-2015年英國(guó)謝菲爾德地區(qū)接受冠狀動(dòng)脈造影術(shù)的10,793例ACS患者，其中STEMI患者占36%，隨訪12個(gè)月，比較不同P2Y12受體抑制劑治療ACS患者在死亡率和支架血栓方面的療效。RebeccaGosling,etal.2017Mar7:1-7.doi:

10.1080/09537104.2017.1280601.[Epubaheadofprint]真實(shí)世界研究的局限性：由于巨大的樣本量，使開(kāi)展真實(shí)世界研究的成本