室性心律失常的處理

室性心律失常的處理金華廣福醫(yī)院李光軍室性心律失常的處理對(duì)策積極治療基礎(chǔ)心臟病（心肌梗死最常見(jiàn)），糾正和預(yù)防誘發(fā)或觸發(fā)因素。盡快終止心律失常發(fā)作，建立穩(wěn)定的竇性心律和穩(wěn)定的血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)。積極持久的藥物和非藥物干預(yù)，防止心律失常再發(fā)或降低猝死率。室性心律失常病情評(píng)估

是否需要對(duì)心律失常本身進(jìn)行治療，主要依據(jù)對(duì)心律失常危害性的估計(jì)?？蓮囊韵氯矫孢M(jìn)行評(píng)估：

1.血流動(dòng)力學(xué)影響；

2.是否有引起更嚴(yán)重心律失常的可能性；

3.心律失常持續(xù)時(shí)間和心功能狀態(tài)。持續(xù)室性心動(dòng)過(guò)速的原因持續(xù)性單形VT

與室壁運(yùn)動(dòng)異常有關(guān)：MI，擴(kuò)張型心肌病，右室發(fā)育不良，心肌腫瘤，先心術(shù)后，硬皮病。

正常心功能：特發(fā)性VT，BBR，地高辛中毒，電解質(zhì)紊亂。多形VT

QT延長(zhǎng)：獲得性和先天性長(zhǎng)QT

正常QT：AMI，急性心肌炎，由單形VT轉(zhuǎn)變而來(lái)，肥厚性心肌病，擴(kuò)張型心肌病，主狹等。心室撲動(dòng)極快單形VT，嚴(yán)重心肌缺血，高K，藥物，特發(fā)性室顫，BrugadaSyn等。

室性心律失常的處理方法

1、藥物法

2、非藥物法(電復(fù)律，，AICD，RFCA及外科手術(shù))

室性心律失常急診處理

室性心動(dòng)過(guò)速

1.首先應(yīng)明確患者是否伴有血液動(dòng)力學(xué)障礙。

2.基本處理包括:

面罩高流量給氧,開(kāi)放靜脈；評(píng)價(jià)心腦血管情況（意識(shí)狀況、收縮壓是否低于90mmHg、是否有少尿、心絞痛、肺水腫）；監(jiān)測(cè)氧飽和度，心電監(jiān)護(hù),準(zhǔn)備除顫。持續(xù)單形性VT(或診斷不明的寬QRS心動(dòng)過(guò)速)終止發(fā)作的處理流程普羅帕酮(Ⅲ-A)Amino150mg（10min）1mg/min×6h/0.5mg/min×18hVT與SVT伴差傳的鑒別（Brugada流程圖）所有胸導(dǎo)均無(wú)RS形VTR-S>100msVT房室分離

VT符合室速圖形特征

VT

SVT伴差傳BrugadaP,etal.Circulation,1991,83:1649-1659注：符合VT圖形特征指V1（V2）和V6的

QRS波群具有傾向VT診斷的特征表現(xiàn)利用aVR導(dǎo)聯(lián)診斷室速新流程準(zhǔn)確率為91.5%，敏感性為96.5%，特異性為75%多形性室性心動(dòng)過(guò)速處理流程獲得性LQTs多形室速的處理流程

急性心梗室性心律失常的認(rèn)識(shí)和處理室性早搏：現(xiàn)認(rèn)為它預(yù)示VT/VF的敏感性、特異性都不強(qiáng)。加速性室自主節(jié)律：基本不惡化成VT/VF，原則上不治療。非持續(xù)性室速持續(xù)性單形性室速多形性室速急性心梗室速處理方法補(bǔ)鉀、補(bǔ)鎂：K+維持在4.1-4.5mH/L，Mg2+在2.0mM/L，適用于--室性早搏，nSVT，SVT，多形VT早期選用-阻滯劑胺碘酮：負(fù)荷量150mg，維持量1.0mg/minX6h，維持量0.5mg/min利多卡因:負(fù)荷量1.0-1.5mg/kg5-10min，維持量1-4mg/min同步或非同步電復(fù)律—血流動(dòng)力學(xué)，VT形態(tài)和頻率血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定預(yù)防性應(yīng)用利多卡因？不需要預(yù)防性使用1.治療預(yù)警性心律失常與降低VF發(fā)生率無(wú)關(guān)。2.血K+、Mg2+分別維持在4.5、2.0mM/L以上，及血運(yùn)重建優(yōu)于預(yù)防性抗心律失常藥物應(yīng)用。3.發(fā)生VF后立即采用電除顫，死亡率反低于預(yù)防性用藥者。心力衰竭室性心律失常的處理全面抗心衰治療1.冠心病者-血運(yùn)重建2.ACEI治療3.B-Block治療4.利尿劑，監(jiān)測(cè)電解質(zhì)抗心律失常措施1.猝死高危、EF<0.35，ICD2.心功能Ⅳ級(jí)、EF<0.2，胺碘酮3.無(wú)心律失常者，不主張預(yù)防性治療 心衰時(shí)抗心律失常藥物的選擇藥物適應(yīng)癥評(píng)價(jià)B-Block1.持續(xù)或非持續(xù)性室性心律失常（Ⅱa-C級(jí)）2.所有心衰（ⅠA級(jí)），可降低心臟性猝死率胺碘酮1.嚴(yán)重、癥狀性VT，可作為首選藥物（Ⅱb-B級(jí)）2.安裝ICD患者以減少放電（Ⅱa-C級(jí)）。生存終點(diǎn)呈中性作用Ⅰ類抗心律失常藥應(yīng)避免使用（Ⅲ-B級(jí)）可促發(fā)致命性室性心律失常，增加死亡率抗心律失常藥物的使用5mg(1-2mg/min,IV)間隔5分鐘5mg(1-2mg/min,IV)5mg(1-2mg/min,IV)間隔5分鐘倍他樂(lè)克注射液靜注抗心律失常藥物的方法和特點(diǎn)異搏定心律平腺苷柯達(dá)隆利多卡因硫酸鎂合心爽艾司洛爾劑量5—10mg1－1.5mg/k6-12mg3mg/k50-100mg1-2g10—15mg0.5mg//k給藥時(shí)間（min)5-10

5-10Bolus5—105

1—2

5-101間隔時(shí)間(min)30102—35—105--10------------------起效時(shí)間

8min8min10—30S15----30min2H后下降15—30min-------30min4min若無(wú)效，再給負(fù)荷，以較高量維持維持量--0.1mg/min1—1.5mg/min----0.5—1mg/min1—4mg/min1—4g/H10—15mg/H50---300μg/kg/min總量<15mg350mg<18mg(Si)<1200mg(24h)<300mg/h

4g------------付作用++++++----

0+--++

0+++室性心律失?；颊叩拈L(zhǎng)期處理和猝死預(yù)防

RFCAICD室性心律失常RFCA指證1I類

1.具有低SCD風(fēng)險(xiǎn)的持續(xù)性單形性VT。

2.消融治療適用于束支折返性VT。

3.消融治療可做為ICD植入后因頻發(fā)持續(xù)性VT而發(fā)生電擊。

室性心律失常RFCA指證2IIa類

1.低SCD風(fēng)險(xiǎn)的癥狀性非持續(xù)性單形性VT。（證據(jù)級(jí)別：C）

2.低SCD風(fēng)險(xiǎn)的頻發(fā)癥狀性單形性室性早搏，但藥物治療效果差、不能耐受或不愿接受長(zhǎng)期藥物治療的患者。（證據(jù)級(jí)別：C）

室性心律失常RFCA指證3IIb類

1.對(duì)總是由相同形態(tài)的室性早搏誘發(fā)的室性心律失常風(fēng)暴患者，可以考慮對(duì)浦肯野纖維電位進(jìn)行消融。（證據(jù)級(jí)別：C）

2.對(duì)頻發(fā)的無(wú)癥狀性室性早搏患者，可以考慮進(jìn)行消融以避免或治療心動(dòng)過(guò)速誘發(fā)的心肌病。（證據(jù)級(jí)別：C）

室性早搏先前的認(rèn)識(shí)既往的認(rèn)識(shí)上世紀(jì)80-90年代的研究顯示：心臟結(jié)構(gòu)及功能正常的頻發(fā)（每24小時(shí)多于1000次）室早，隨訪10年無(wú)危害（同健康無(wú)室早人群一樣）。

結(jié)論：功能性室性早搏是“良性”的，無(wú)需特殊處理。

Kennedy(NEnglJMed1985;312;193-7)Gaita(JAmCollCardiol2001;38;364-70有研究發(fā)現(xiàn)，正常心臟的頻發(fā)室早“并非完全是良性的”目前的認(rèn)識(shí)在2分鐘的靜息心電圖或1小時(shí)的心電監(jiān)護(hù)上發(fā)現(xiàn)頻發(fā)室早的患者在隨訪的4-7.5年中全因死亡率、心血管死亡率及猝死發(fā)生率均增高。AbdallaSHetal.AmJCardio1987;60:1036-43BlklnnaMetal.AnIntemMed1992;117:990-6運(yùn)動(dòng)中或運(yùn)動(dòng)后出現(xiàn)頻發(fā)室早者預(yù)后更差Jouvenetal.NEJM2000;Frolkisetal.NEJM2003;Partingtonetal.AHJ2003;Moraretal,JAMA2003;Deweyetal.ArchIntemMed2008;EckartETal.AnIntemMed2008Long-termoutcomeinasymptomaticmenwithexercise-inducedprematureventriculardepolarizations

138名受試者，因運(yùn)動(dòng)誘發(fā)的平均室早個(gè)數(shù)占所有心搏的10%，隨訪23年結(jié)果顯示心血管死亡風(fēng)險(xiǎn)增加2.5倍JouvenX,ZureikM,DesnosM,CourbonD,DucimetièreP.NEnglJMed.2000Sep21;343(12):826-33.Ventricularectopyafterexerciseasapredictorofdeath

589例在運(yùn)動(dòng)后發(fā)生頻發(fā)室早者（>7PVC/min）隨訪5.3年結(jié)果發(fā)現(xiàn)死亡率增加50%ShahAP,RubinSA.NEnglJMed.2003Jun5;348(23):2357-9;Frequentprematureventricularcomplexesoriginatingfromtherightventricularoutflowtractareassociatedwithleftventriculardysfunction入選108例左室功能正常的無(wú)器質(zhì)性心臟病患者均為右室流出道室早患者>10VPBs/小時(shí)隨訪5年Frequentprematureventricularcomplexesoriginatingfromtherightventricularoutflowtractareassociatedwithleftventriculardysfunction<1000VPBs/24hours（24例）