室性心律失常的處理

室性心律失常的處理金華廣福醫(yī)院李光軍室性心律失常的處理對策積極治療基礎心臟?。ㄐ募」Ｋ雷畛Ｒ姡m正和預防誘發(fā)或觸發(fā)因素。盡快終止心律失常發(fā)作，建立穩(wěn)定的竇性心律和穩(wěn)定的血流動力學狀態(tài)。積極持久的藥物和非藥物干預，防止心律失常再發(fā)或降低猝死率。室性心律失常病情評估

是否需要對心律失常本身進行治療，主要依據(jù)對心律失常危害性的估計。可從以下三方面進行評估：

1.血流動力學影響；

2.是否有引起更嚴重心律失常的可能性；

3.心律失常持續(xù)時間和心功能狀態(tài)。持續(xù)室性心動過速的原因持續(xù)性單形VT

與室壁運動異常有關：MI，擴張型心肌病，右室發(fā)育不良，心肌腫瘤，先心術后，硬皮病。

正常心功能：特發(fā)性VT，BBR，地高辛中毒，電解質紊亂。多形VT

QT延長：獲得性和先天性長QT

正常QT：AMI，急性心肌炎，由單形VT轉變而來，肥厚性心肌病，擴張型心肌病，主狹等。心室撲動極快單形VT，嚴重心肌缺血，高K，藥物，特發(fā)性室顫，BrugadaSyn等。

室性心律失常的處理方法

1、藥物法

2、非藥物法(電復律，，AICD，RFCA及外科手術)

室性心律失常急診處理

室性心動過速

1.首先應明確患者是否伴有血液動力學障礙。

2.基本處理包括:

面罩高流量給氧,開放靜脈；評價心腦血管情況（意識狀況、收縮壓是否低于90mmHg、是否有少尿、心絞痛、肺水腫）；監(jiān)測氧飽和度，心電監(jiān)護,準備除顫。持續(xù)單形性VT(或診斷不明的寬QRS心動過速)終止發(fā)作的處理流程普羅帕酮(Ⅲ-A)Amino150mg（10min）1mg/min×6h/0.5mg/min×18hVT與SVT伴差傳的鑒別（Brugada流程圖）所有胸導均無RS形VTR-S>100msVT房室分離

VT符合室速圖形特征

VT

SVT伴差傳BrugadaP,etal.Circulation,1991,83:1649-1659注：符合VT圖形特征指V1（V2）和V6的

QRS波群具有傾向VT診斷的特征表現(xiàn)利用aVR導聯(lián)診斷室速新流程準確率為91.5%，敏感性為96.5%，特異性為75%多形性室性心動過速處理流程獲得性LQTs多形室速的處理流程

急性心梗室性心律失常的認識和處理室性早搏：現(xiàn)認為它預示VT/VF的敏感性、特異性都不強。加速性室自主節(jié)律：基本不惡化成VT/VF，原則上不治療。非持續(xù)性室速持續(xù)性單形性室速多形性室速急性心梗室速處理方法補鉀、補鎂：K+維持在4.1-4.5mH/L，Mg2+在2.0mM/L，適用于--室性早搏，nSVT，SVT，多形VT早期選用-阻滯劑胺碘酮：負荷量150mg，維持量1.0mg/minX6h，維持量0.5mg/min利多卡因:負荷量1.0-1.5mg/kg5-10min，維持量1-4mg/min同步或非同步電復律—血流動力學，VT形態(tài)和頻率血流動力學穩(wěn)定預防性應用利多卡因？不需要預防性使用1.治療預警性心律失常與降低VF發(fā)生率無關。2.血K+、Mg2+分別維持在4.5、2.0mM/L以上，及血運重建優(yōu)于預防性抗心律失常藥物應用。3.發(fā)生VF后立即采用電除顫，死亡率反低于預防性用藥者。心力衰竭室性心律失常的處理全面抗心衰治療1.冠心病者-血運重建2.ACEI治療3.B-Block治療4.利尿劑，監(jiān)測電解質抗心律失常措施1.猝死高危、EF<0.35，ICD2.心功能Ⅳ級、EF<0.2，胺碘酮3.無心律失常者，不主張預防性治療 心衰時抗心律失常藥物的選擇藥物適應癥評價B-Block1.持續(xù)或非持續(xù)性室性心律失常（Ⅱa-C級）2.所有心衰（ⅠA級），可降低心臟性猝死率胺碘酮1.嚴重、癥狀性VT，可作為首選藥物（Ⅱb-B級）2.安裝ICD患者以減少放電（Ⅱa-C級）。生存終點呈中性作用Ⅰ類抗心律失常藥應避免使用（Ⅲ-B級）可促發(fā)致命性室性心律失常，增加死亡率抗心律失常藥物的使用5mg(1-2mg/min,IV)間隔5分鐘5mg(1-2mg/min,IV)5mg(1-2mg/min,IV)間隔5分鐘倍他樂克注射液靜注抗心律失常藥物的方法和特點異搏定心律平腺苷柯達隆利多卡因硫酸鎂合心爽艾司洛爾劑量5—10mg1－1.5mg/k6-12mg3mg/k50-100mg1-2g10—15mg0.5mg//k給藥時間（min)5-10

5-10Bolus5—105

1—2

5-101間隔時間(min)30102—35—105--10------------------起效時間

8min8min10—30S15----30min2H后下降15—30min-------30min4min若無效，再給負荷，以較高量維持維持量--0.1mg/min1—1.5mg/min----0.5—1mg/min1—4mg/min1—4g/H10—15mg/H50---300μg/kg/min總量<15mg350mg<18mg(Si)<1200mg(24h)<300mg/h

4g------------付作用++++++----

0+--++

0+++室性心律失常患者的長期處理和猝死預防

RFCAICD室性心律失常RFCA指證1I類

1.具有低SCD風險的持續(xù)性單形性VT。

2.消融治療適用于束支折返性VT。

3.消融治療可做為ICD植入后因頻發(fā)持續(xù)性VT而發(fā)生電擊。

室性心律失常RFCA指證2IIa類

1.低SCD風險的癥狀性非持續(xù)性單形性VT。（證據(jù)級別：C）

2.低SCD風險的頻發(fā)癥狀性單形性室性早搏，但藥物治療效果差、不能耐受或不愿接受長期藥物治療的患者。（證據(jù)級別：C）

室性心律失常RFCA指證3IIb類

1.對總是由相同形態(tài)的室性早搏誘發(fā)的室性心律失常風暴患者，可以考慮對浦肯野纖維電位進行消融。（證據(jù)級別：C）

2.對頻發(fā)的無癥狀性室性早搏患者，可以考慮進行消融以避免或治療心動過速誘發(fā)的心肌病。（證據(jù)級別：C）

室性早搏先前的認識既往的認識上世紀80-90年代的研究顯示：心臟結構及功能正常的頻發(fā)（每24小時多于1000次）室早，隨訪10年無危害（同健康無室早人群一樣）。

結論：功能性室性早搏是“良性”的，無需特殊處理。

Kennedy(NEnglJMed1985;312;193-7)Gaita(JAmCollCardiol2001;38;364-70有研究發(fā)現(xiàn)，正常心臟的頻發(fā)室早“并非完全是良性的”目前的認識在2分鐘的靜息心電圖或1小時的心電監(jiān)護上發(fā)現(xiàn)頻發(fā)室早的患者在隨訪的4-7.5年中全因死亡率、心血管死亡率及猝死發(fā)生率均增高。AbdallaSHetal.AmJCardio1987;60:1036-43BlklnnaMetal.AnIntemMed1992;117:990-6運動中或運動后出現(xiàn)頻發(fā)室早者預后更差Jouvenetal.NEJM2000;Frolkisetal.NEJM2003;Partingtonetal.AHJ2003;Moraretal,JAMA2003;Deweyetal.ArchIntemMed2008;EckartETal.AnIntemMed2008Long-termoutcomeinasymptomaticmenwithexercise-inducedprematureventriculardepolarizations

138名受試者，因運動誘發(fā)的平均室早個數(shù)占所有心搏的10%，隨訪23年結果顯示心血管死亡風險增加2.5倍JouvenX,ZureikM,DesnosM,CourbonD,DucimetièreP.NEnglJMed.2000Sep21;343(12):826-33.Ventricularectopyafterexerciseasapredictorofdeath

589例在運動后發(fā)生頻發(fā)室早者（>7PVC/min）隨訪5.3年結果發(fā)現(xiàn)死亡率增加50%ShahAP,RubinSA.NEnglJMed.2003Jun5;348(23):2357-9;Frequentprematureventricularcomplexesoriginatingfromtherightventricularoutflowtractareassociatedwithleftventriculardysfunction入選108例左室功能正常的無器質性心臟病患者均為右室流出道室早患者>10VPBs/小時隨訪5年Frequentprematureventricularcomplexesoriginatingfromtherightventricularoutflowtractareassociatedwithleftventriculardysfunction<1000VPBs/24hours（24例）