急診特殊人群抗生素應(yīng)用

急診特殊人群抗生素應(yīng)用急診科杜鐵寬肝腎功能異常1老年人2幼兒3孕產(chǎn)婦4腎功能異常調(diào)整抗生素用量避免用有腎毒性的藥物2023/10/3有腎毒性的氨基糖苷類萬(wàn)古霉素兩性霉素Ｂ磺胺類2023/10/3四環(huán)素、米諾環(huán)素致氮質(zhì)血癥增加，宜選多西環(huán)素利福平、異煙肼、乙胺丁醇、對(duì)氨基水楊酸鈉引起急性腎間質(zhì)性腎炎。最常見者為利福平，與利福平抗體產(chǎn)生有關(guān)常呈現(xiàn)發(fā)熱寒戰(zhàn)脅腹部痛和無(wú)尿。對(duì)氨基水楊酸鈉致結(jié)晶尿、蛋白尿、管型尿和血尿，需堿化尿液。左氧氟沙星、環(huán)丙沙星間質(zhì)性腎炎2023/10/3給藥方式減少單次劑量或延長(zhǎng)給藥間隔接受透析的，應(yīng)在透析后給藥2023/10/32023/10/3肌酐清除率（CrCl）估算（140－年齡）＊體重（kg）2023/10/372＊血肌酐（μmol/L）/88.4（140－年齡）＊體重（kg）72＊血肌酐（μmol/L）/88.40.85＊男ml/min女ml/min肌酐清除率（CrCl）估算（140－年齡）＊體重（kg）2023/10/30.814＊血肌酐（μmol/L）（140－年齡）＊體重（kg）0.85＊男ml/min女ml/min0.814＊血肌酐（μmol/L）不需調(diào)整劑量的抗生素大環(huán)內(nèi)酯類頭孢曲松、頭孢哌酮米諾環(huán)素、多西環(huán)素、替加環(huán)素莫西沙星克林霉素利奈唑胺甲硝唑、氯霉素、萘夫西林、乙胺嘧啶2023/10/3抗真菌藥阿尼芬凈、卡泊芬凈、米卡芬凈伊曲康唑口服液（CrCl<30勿用靜脈）伏立康唑片劑（CrCl<50勿用靜脈）2023/10/3抗結(jié)核藥利福布丁利福噴丁2023/10/3抗病毒藥阿布卡韋、茚地那韋、阿扎那韋、洛匹那韋、奈非那韋、奈韋拉平、利巴韋林、沙奎那韋2023/10/3肝功能損害盡量選不經(jīng)肝代謝或肝毒性小的藥物2023/10/3Child-Pugh分級(jí)(A級(jí):5–6分；B級(jí):7–9分；C級(jí):10–15分)項(xiàng)目分?jǐn)?shù)123膽紅素（umol/L）<34.234.2~51.3>51.3白蛋白（g/L）>3528~35<28凝血酶原時(shí)間（延長(zhǎng)秒數(shù)）1~34~6>6腹水無(wú)易控制難控制肝性腦病無(wú)輕度重度藥物名稱推薦劑量CTP評(píng)分5～6分CTP評(píng)分7～9分CTP評(píng)分10～12分卡泊芬凈常規(guī)念珠菌感染35mgqd;侵襲性曲菌病:負(fù)荷劑量70mg，維持劑量mgqd不推薦替加環(huán)素常規(guī)常規(guī)負(fù)荷劑量100mg，維持劑量25mgq12h伏立康唑起始劑量正常，維持劑量的1/2維持劑量減少1/2不推薦阿尼芬凈常規(guī)

常規(guī)

常規(guī)米卡芬凈常規(guī)

常規(guī)不推薦根據(jù)Child分級(jí)調(diào)整劑量的藥物脂質(zhì)體兩性霉素B（AmBisome）

可考慮常規(guī)劑量氟康唑慎用伊曲康唑慎用2023/10/3老年病人用藥生理學(xué)特點(diǎn)伴隨增齡而導(dǎo)致的生理功能的衰退慢性疾病的共存免疫功能變化：衰老主要影響獲得性免疫，尤其是細(xì)胞免疫;體液免疫的改變主要是由于細(xì)胞免疫改變的結(jié)果。2023/10/3老年感染特點(diǎn)與臨床特征1感染機(jī)會(huì)增多例如：男性>70歲，女性>60歲，菌尿癥可達(dá)20％

2感染的臨床癥狀復(fù)雜和不典型

“尿失禁、精神恍惚、不思活動(dòng)、跌倒、生活不能自理”等五聯(lián)癥3病情進(jìn)展快，易惡化：（1）易于出現(xiàn)意識(shí)障礙

（2）容易引起水、電解質(zhì)紊亂

（3）容易發(fā)生多臟器功能衰竭

4對(duì)治療的反應(yīng)不同

包括治療反應(yīng)及藥物的毒副作用5老年人常見感染及病原菌

呼吸道感染、尿路感染、胃腸道感染、膽道感染、術(shù)后感染、結(jié)核等。

老年人抗感染藥物的使用原則1.重視病原學(xué)診斷

2.老年人感染最好使用殺菌劑

3.根據(jù)老年的體質(zhì)情況，注意調(diào)整給藥方案：成人劑量的2／3—3／4

4.用藥途徑：嚴(yán)重感染時(shí)必須靜脈用藥5.注意肝、腎毒性6.密切注意不良反應(yīng)

喹諾酮類7.藥物之間的相互作用

華法林、地高辛

地爾硫卓vs.紅霉素

伏立康唑vs.利福噴丁8.防止二重感染

抗生素相關(guān)腹瀉、真菌9.重視既往用藥史兒童喹諾酮四環(huán)素類氨基糖苷類2023/10/3孕婦不同孕期的影響3－8周，發(fā)育關(guān)鍵期，致畸高度敏感9－27周，仍在分化發(fā)育，致畸敏感性減弱28－分娩，器官已分化，藥物直接毒性2023/10/3用藥原則有明確抗生素指征時(shí)，合理選藥，不拖延療效相近情況下，選對(duì)孕婦危害小的藥物需要簽字，但不能推卸合理選藥的責(zé)任2023/10/3藥物的妊娠分級(jí)A：孕婦體內(nèi)研究無(wú)危險(xiǎn)。B：動(dòng)物實(shí)驗(yàn)無(wú)危險(xiǎn)，但人體試驗(yàn)不充分?；騽?dòng)物有毒性但人體研究無(wú)危險(xiǎn)。C：動(dòng)物研究顯示毒性，人體研究不充分，但用藥可能利大于弊。D：有證據(jù)顯示對(duì)人類胎兒有危害性但用藥后對(duì)孕婦有益X：藥物對(duì)胎兒有害而且藥物對(duì)孕婦無(wú)益孕婦用藥分級(jí)抗微生物藥物抗細(xì)菌:磺胺\喹諾酮\抗結(jié)核\青霉素\頭孢\(yùn)大環(huán)內(nèi)酯\氨基糖甙\四環(huán)素\萬(wàn)古\甲硝唑\碳青霉烯\克林霉素\斯沃抗真菌:大扶康\兩性霉素B\兩性霉素B脂質(zhì)體\伊曲康唑\伏立康唑\科塞斯\制霉菌素片抗病毒:利巴韋林\阿昔洛韋\更昔洛韋\達(dá)菲磺胺孕婦、哺乳期婦女、2個(gè)月以下嬰兒禁用各種磺胺，包括柳氮磺吡啶。喹諾酮類C妊娠\哺乳\18歲以下的禁用抗結(jié)核藥：C異煙肼: