2015年度醫(yī)療不良事件總結(jié)

頁腳頁腳2015年度醫(yī)療安全不良事件成因分析報告為加強我院醫(yī)療安全管理，提高醫(yī)療質(zhì)量，減少醫(yī)療不良事件的發(fā)生，確保患者安全，今年我院醫(yī)務(wù)科護理部共接到醫(yī)療安全（不良）事件102件，每百床為18.5件，其中醫(yī)療不良事件30件，IV級事件（隱患事件）6件，III級事件（未造成后果事件）10件，II級事件（不良后果事件）10件，I級事件（不良后果事件）4件，護理事件77起件?，F(xiàn)將我院2015年度醫(yī)療不良事件統(tǒng)計分析報告如下：一、醫(yī)療不良事件分類匯總2015年醫(yī)療不良事件分類分級匯總表:事件名稱分級SI級II級III級IV級醫(yī)護安全事件11設(shè)備儀器使用事件11醫(yī)療溝通事件11患者及家屬依從性事件11治療錯誤事件11醫(yī)患雙方?jīng)_突事件11其他事件337518知情同意事件11信息傳遞錯誤事件11方法（技術(shù)）錯誤事件134合計41196302.醫(yī)療安全不良事件類別分布:

2015年度醫(yī)療不良事件分類占比情況■醫(yī)護安全爭件 ■設(shè)備儀器使用爭件■患者及家屋依從性爭件■治療請誤爭件■苴他爭件 ■知恬同意爭件■方法（技術(shù)）譜誤爭件■醫(yī)療溝通爭件■醫(yī)患雙方?jīng)_突爭件■信息隹謹(jǐn)諸淇爭件3.醫(yī)療安全不良事件科室分布情況2015年醫(yī)療不良事件科室分布情況74.2015年度醫(yī)療不良事件發(fā)生時間特點2015年度醫(yī)療不良事件各月上報情況月份例數(shù)（件）月份例數(shù)（件）1月17月12月28月1

3月69月24月610月15月311月16月412月2合計302015年度醫(yī)療不良事件上報情況2015年醫(yī)療不良事件各月上報趨勢圖1月 2月 3月 4月 5月 6月 7月 3月 9月 10月 11月 12月二、2015年護理不良事件分類匯總2015年度護理不良事件匯總情況2015年度護理不良事件分類情況事件名稱分級例數(shù)（件）0級I級[I級III級IV級V級VI級跌倒/墜床037430017管路滑脫0310100014輸液/輸血反應(yīng)08300011用藥錯誤03221008非難免壓瘡03300006銳器傷0400004醫(yī)療材料故障02100003投訴01100002燙傷0200002患者身份識別錯誤()30()()0()3輸液并發(fā)癥01100002其他03100015合計0224010401772?護理不良事件類別分布如下圖：2015年度護理不良事件分類占比情況輸教并務(wù)征,2,其他,5,6%患者身份識3%別錯誤，3輸教并務(wù)征,2,其他,5,6%患者身份識3%別錯誤，3燙傷，2,3%投訴，2,3%醫(yī)療材料故障，3,4%銳器傷，4,5%非難免壓瘡8%跌倒/墜床，17,22%管路滑脫,18%14,用藥錯誤，&10$輸液/輸血反應(yīng),11,14%口跌倒/墜床□管路滑脫□輸液/輸血反應(yīng)□用藥借謀■非難免壓瘡□銳器傷□醫(yī)療材料故障□投訴■燙傷□患者身份識別錯誤□輸液并發(fā)癥□其他3?護理不良事件發(fā)生時間特點2015年度護理不良事件各月上報情況月份例數(shù)（件）月份例數(shù)（件）1月17月72月18月113月29月124月710月105月511月56月1012月6合計772015年護理不良事件各月上報趨勢圖1月2月 3月 4月5月6月7月8月 9月 10月11月12月頁腳頁腳三、 經(jīng)醫(yī)療質(zhì)量管理委員會討論后認(rèn)為存在以下問題：未能嚴(yán)格執(zhí)行十四項核心制度。不嚴(yán)格執(zhí)行護理規(guī)章制度和護理技術(shù)操作規(guī)程。不嚴(yán)格執(zhí)行護理分級制度，觀察病情不仔細(xì)，護理措施不到位；違反護理操作規(guī)程，查對制度不嚴(yán)格，不認(rèn)真執(zhí)行各種查對制度，而在實際護理工作中出現(xiàn)的不良事件仍占較高比例。醫(yī)護人員責(zé)任心不強工作不認(rèn)真、服務(wù)態(tài)度不好。其部分不良事件均能從中發(fā)現(xiàn)醫(yī)護人員責(zé)任心不強、工作不認(rèn)真負(fù)責(zé)、服務(wù)態(tài)度差。醫(yī)生沒有樹立良好的為患者服務(wù)思想，未能做到一切以病人為中心、未能急病人所急、想病人所想。醫(yī)護人員業(yè)務(wù)水平有待進(jìn)一步提高、特別是加強危急重癥和醫(yī)務(wù)人員本身技能醫(yī)學(xué)知識的學(xué)習(xí)。四、 針對上述問題，委員會討論決定采取以下整改措施：1.嚴(yán)格執(zhí)行各項關(guān)鍵性醫(yī)療制度，明確各級各類醫(yī)師職責(zé)，實行科主任負(fù)責(zé)制：如首診負(fù)責(zé)制度、三級醫(yī)師查房制度、疑難病例討論制度、會診制度、危重患者搶救制度、手術(shù)分級制度、術(shù)前討論制度、死亡病例討論制度、分級護理制度、查對制度、病歷書寫基本規(guī)與管理制度、交接班制度、臨床用血審核制度等，有效防、控制醫(yī)療風(fēng)險,及時發(fā)現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量和安全隱患。對年齡較大的，特別是重病人，術(shù)前評估應(yīng)盡可能的詳盡、完整、準(zhǔn)確，及時和患者及其家屬溝通，對可能出現(xiàn)的后果，醫(yī)患雙方均要做到心中有數(shù)，并作好應(yīng)對準(zhǔn)備。嚴(yán)格執(zhí)行護理分級制度，密切觀察病情變化，對老、幼、昏迷病人按需要加防護欄，躁動病人應(yīng)用安全約束帶防止墜床，精神異常和有自殺傾向病人應(yīng)密切觀察動態(tài)，防止因護理人員疏忽大意而發(fā)生意外。對一些疑難病例，應(yīng)及時組織討論、會診，避免造成診療過程的被動。對并發(fā)癥較多的病人，入院評估應(yīng)盡可能的詳盡、完整、準(zhǔn)確，及時和患者及其家屬溝通，及時發(fā)現(xiàn)可能的隱患，對此要做到心中有數(shù)，并想好對策，不至于等到意外出現(xiàn)時而手足無措。一些必要的輔助檢查應(yīng)盡快落實，以免造成診療過程的被動。加強業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，提高醫(yī)務(wù)人員的業(yè)務(wù)水平，使各科室的整體水平有一個質(zhì)的飛躍，全院形成良好的學(xué)習(xí)氛圍。加強醫(yī)患溝通，使病人對疾病的診斷、治療、預(yù)后有大概的了解，不能你自己心里有數(shù)而病人不理解，一旦出現(xiàn)效果不好，就會導(dǎo)致糾紛的發(fā)生。要有良好的職業(yè)道德，誠實守信。“全心全意為病人服務(wù)”不是一句空話，要憑良心做事。實行手術(shù)分級管理制度，重大手術(shù)報告、審批制度。嚴(yán)格執(zhí)行重大、疑難、手術(shù)術(shù)前討論制度，重點是：術(shù)前診斷、手術(shù)適應(yīng)證、術(shù)式、麻醉與輸血選擇、預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物等。必要時可以請醫(yī)技科室一起參加。圍手術(shù)期管理措施要到位。組織全體醫(yī)護人員學(xué)習(xí)《醫(yī)療事故處理條例