呼吸機(jī)的使用與維護(hù)技術(shù)

呼吸機(jī)的使用與維護(hù)技術(shù)在現(xiàn)代臨床醫(yī)學(xué)中，呼吸機(jī)作為一項(xiàng)能人工替代自主通氣功能的有效手段，已普遍用于各種原因所致的呼吸衰竭、大手術(shù)期間的麻醉呼吸管理、呼吸支持治療和急救復(fù)蘇中，在現(xiàn)代醫(yī)學(xué)領(lǐng)域內(nèi)占有十分重要的位置;呼吸機(jī)是一種能夠起到預(yù)防和治療呼吸衰竭，減少并發(fā)癥，挽救及延長病人生命的至關(guān)重要的醫(yī)療設(shè)備；呼吸機(jī)的分類.1按使用或應(yīng)用的類型分類一控制性機(jī)械通氣CMV1.定義：病人在自主呼吸減弱或消失的情況下，完全由機(jī)械通氣機(jī)產(chǎn)生、控制和調(diào)節(jié)病人的呼吸;2.應(yīng)用于：疾病造成的自主呼吸消失或減弱；自主呼吸不規(guī)則或頻率過快，機(jī)械通氣無法與病人協(xié)調(diào)時(shí)，用人為的方法將自主呼吸抑制或減弱；.輔助性機(jī)械通氣AMV1.定義：病人呼吸存在的情況下，由呼吸機(jī)輔助或增強(qiáng)病人的自主呼吸;機(jī)械通氣的各種主要由病人的吸氣負(fù)壓或吸氣氣流所觸發(fā)；2.應(yīng)用于：自主呼吸雖然存在且較規(guī)則，但自主呼吸減弱而通氣不足的病人；.按機(jī)械通氣的使用途徑分類一胸內(nèi)或氣道加壓型二胸外型.按吸、呼氣相的切換方式分類一定壓型：呼吸道內(nèi)壓力達(dá)到預(yù)計(jì)值后，呼吸機(jī)打開呼氣閥，胸廓和肺被動(dòng)性萎陷或由負(fù)壓產(chǎn)生呼氣，當(dāng)氣道內(nèi)壓力不斷下降，呼吸機(jī)再次通過正壓產(chǎn)生氣流，并引起吸氣；二定容型：通過正壓將預(yù)計(jì)潮氣量送入肺內(nèi)，達(dá)到預(yù)計(jì)潮氣量后，停止供氣，進(jìn)入呼氣狀態(tài)；三定時(shí)型：按照預(yù)先設(shè)計(jì)的吸氣及呼氣時(shí)間供氣;四混合型多功能型；.按照通氣頻率供氣一高頻通氣：通氣頻率＞60次/分；1.優(yōu)點(diǎn)：低氣道壓，低胸內(nèi)壓，對(duì)循環(huán)干擾小，無需密閉氣道;2.缺點(diǎn)：不利于二氧化碳的排除;3.分類：高頻正壓通氣，高頻噴射通氣，高頻振蕩通氣；二常頻通氣：通氣頻率＜60次/分；.按是否有同步裝置或性能分類一同步型呼吸機(jī)：病人的自主呼吸的吸氣開始時(shí)可以觸發(fā)呼吸機(jī)，使其向病人呼吸道內(nèi)供氣，并產(chǎn)生吸氣動(dòng)作；二非同步型呼吸機(jī)：病人的呼吸或吸氣負(fù)壓不能觸發(fā)呼吸機(jī)供氣，一般只用于控制性機(jī)械通氣的病人；.按適用的對(duì)象分類一嬰兒呼吸機(jī)二幼兒呼吸機(jī)三成人呼吸機(jī).按工作原理分類一簡易呼吸機(jī)二膜肺呼吸機(jī)呼吸機(jī)的模式與功能呼吸機(jī)框圖一.主要的機(jī)械通氣模式一間隙性正壓通氣IPPV：在吸氣相是正壓，呼氣相壓力為零；1.工作原理:呼吸機(jī)在吸氣相產(chǎn)生正壓，將氣體壓入肺內(nèi),壓力上升到一定的水平或吸入的容量達(dá)到一定的水平后，呼吸機(jī)停止供氣，呼氣閥打開，病人的胸廓和肺被動(dòng)性萎陷，產(chǎn)生呼氣；2.臨床應(yīng)用：各種以通氣功能為主的呼吸衰病人,如COPD等；二間隙性正、負(fù)壓通氣IPNPV：吸氣相為正壓，呼氣相為負(fù)壓；1.工作原理:呼吸機(jī)在吸氣相和呼氣相均可以起作用；2.臨床應(yīng)用：呼氣相負(fù)壓可以造成肺泡萎陷，造成醫(yī)源性肺不張；三持續(xù)正壓氣道通氣CPAP：指病人在有自主呼吸的條件下，整個(gè)呼吸周期內(nèi)，均為人為的加以一定的氣道內(nèi)正壓；1.工作原理：吸氣相給予持續(xù)正壓氣流,呼氣相也給予一定的阻力,使吸、呼氣相的氣道壓均高于大氣壓;2.優(yōu)點(diǎn)：吸氣時(shí)持續(xù)的正壓氣流大于吸氣氣流，使病人的吸氣省力，增加FRC,防止氣道及肺泡萎陷;可以用于脫機(jī)前的鍛煉;3.缺點(diǎn)：對(duì)循環(huán)干擾大，肺組織的氣壓傷大；四間隙性指令通氣和同步間隙性指令通氣IMV/SIMV1.IMV：沒有同步裝置，呼吸機(jī)供氣不需要病人的自主呼吸觸發(fā),每次供氣在呼吸周期中出現(xiàn)的時(shí)間不恒定;2.SIMV：有同步裝置，呼吸機(jī)在每分鐘內(nèi)按照事先設(shè)計(jì)的呼吸參數(shù)給病人指令性呼吸，病人可以有自主呼吸，不受呼吸機(jī)的影響；3.優(yōu)點(diǎn)：在脫機(jī)中發(fā)揮自身調(diào)節(jié)呼吸的能力；較IPPV對(duì)循環(huán)和肺的影響??；在一定程度上減少了震靜藥的使用；4.應(yīng)用：一般于脫機(jī)時(shí)才考慮使用,當(dāng)R<5次/分時(shí),仍舊保持較好的氧合狀態(tài),可以考慮脫機(jī)，一般加用PSV,避免呼吸肌疲勞；五指令每分鐘通氣MMV1.當(dāng)自主呼吸,預(yù)設(shè)分鐘通氣量時(shí),呼吸機(jī)不指令通氣，，只提供一個(gè)持續(xù)正壓;2.當(dāng)自主呼吸〈預(yù)設(shè)分鐘通氣量,呼吸機(jī)作指令通氣,增加分鐘通氣量，達(dá)到預(yù)設(shè)水平；六壓力支持通氣PSV1.定義：在有自主呼吸的前提條件下，每次吸氣多接受一定水平的壓力支持，增加病人的吸氣深度和吸如氣體量;2.工作原理：吸氣壓力隨病人的吸氣動(dòng)作開始，隨吸氣流速減少到一定程度或病人有努力呼氣而結(jié)束;與IPPV相比其支持的壓力恒定，受吸氣流速的反饋調(diào)節(jié)；與SIMV相比其每次吸氣均可以得到壓力支持，但支持的水平可隨需要不同而可設(shè)定；3.應(yīng)用：SIMV+PSV：用于脫機(jī)前的準(zhǔn)備，可減少呼吸作工和氧耗量4.適應(yīng)癥：鍛煉呼吸機(jī);脫機(jī)前的準(zhǔn)備;各種原因所致呼吸機(jī)無力；嚴(yán)重的連枷胸致反常呼吸;5.注意事項(xiàng)：一般不單獨(dú)使用，會(huì)產(chǎn)生通氣不足或過度通氣；七容量支持通氣VSV：每次呼吸均由病人的自主呼吸觸發(fā)，病人也可以不要任何支持進(jìn)行呼吸，并能達(dá)到預(yù)計(jì)的TV和MV水平，呼吸機(jī)將會(huì)允許病人進(jìn)行真正的自主呼吸，同樣適用于脫機(jī)前的準(zhǔn)備；八壓力調(diào)節(jié)的容量控制九雙相或雙水平正壓通氣1.工作原理：P1相當(dāng)于吸氣壓力,P2相當(dāng)于呼吸壓力,T1相當(dāng)于吸氣時(shí)間，T2相當(dāng)于呼氣時(shí)間；2.臨床應(yīng)用：1當(dāng)P1=吸氣壓力,「=吸氣時(shí)間,P2=0或PEEP,T2=呼氣時(shí)間,相當(dāng)與IPPV;2當(dāng)P1=PEEP,T1=無窮大,P2=0,T2=O，相當(dāng)于CPAP;3當(dāng)P1=吸氣壓力,T1=吸氣時(shí)間,P2-0或PEEP,T2=期望的控制呼吸周期，相當(dāng)于SIMV;二.主要的機(jī)械通氣功能一吸氣末屏氣1.在吸氣結(jié)束后與呼氣開始前，呼吸機(jī)不供氣,呼氣閥繼續(xù)關(guān)閉一段時(shí)間，以保持肺內(nèi)壓力在一定的水平;2.臨床應(yīng)用：1延長了吸氣時(shí)間,有利于氣體的分布;2有利于氣體的彌散3有利于霧化吸入的藥物在肺內(nèi)的分布和彌散3.可加重心臟的負(fù)擔(dān)；二呼氣末正壓通氣1.在呼氣末，氣道壓力并不降未0,仍舊保持一定的正壓水平;2.臨床應(yīng)用：適用于肺內(nèi)分流所致的低氧血癥，如ARDS3.PEEP糾正ARDS的機(jī)制1減少肺泡的萎陷,減少肺內(nèi)分流，糾正了肺內(nèi)分流所致的低氧血癥2減少肺泡的萎陷，增加FRC,有利于肺泡一毛細(xì)血管兩側(cè)氣體的充分交換;3肺泡壓升高，使肺泡一動(dòng)脈氧分壓升高，有利于氧向毛細(xì)血管彌散,肺泡始終處于膨脹狀態(tài)，能增加肺泡的彌散面積;4肺泡的充氣增加,能使肺的順應(yīng)性增加，還可以減少呼吸作功；.PEEP的主要付作用1對(duì)血流動(dòng)力學(xué)的影響2對(duì)肺組織的氣壓傷3能夠壓迫肺毛細(xì)血管;使肺血流量減少,可能增加無效通氣；4可減少肺泡表面活性物質(zhì)；.最佳PEEP的選擇：保持FiO2<60%的前提下，能使PaO260mmHg的最低PEEP水平;6.內(nèi)原性PEEP：由于呼氣時(shí)間太短或呼吸阻力過高，導(dǎo)致肺泡內(nèi)氣體滯留，能使肺泡壓在整個(gè)呼氣周期均保持正壓,相當(dāng)于PEEP的作用，可以由疾病造成,也可以由應(yīng)用呼吸機(jī)人為的造成；三呼氣延長和呼氣末屏氣：適用于COPD伴二氧化碳滯留的病人；四嘆息：每50—100次呼吸周期中有1—3次相當(dāng)于倍一2倍的潮氣量的深吸氣，為了使易于萎陷的肺底部的肺泡定時(shí)膨脹，改善這些部位的氣體交換，防止肺不張；五反比通氣IRV1.優(yōu)點(diǎn)：延長吸氣時(shí)間，有利于氣體的彌散和分布，有利于糾正缺氧;2.缺點(diǎn)：對(duì)循環(huán)干擾大，對(duì)肺組織的氣壓傷大呼吸機(jī)呼吸機(jī)的發(fā)展應(yīng)用現(xiàn)狀1、呼2吸機(jī)微機(jī)化程度呼吸機(jī)微機(jī)化程度決定呼吸機(jī)的檔次，表現(xiàn)在：1開機(jī)后有自檢功能;2發(fā)生故障時(shí)有屏幕提示，便于維修;3完善的報(bào)警功能，如氧供,氣體供應(yīng)，分鐘通氣量，壓力上限，壓力下限，呼吸頻率,潮氣量，窒息通氣，背景通氣設(shè)置，機(jī)器斷開,漏氣及漏氣量，流量傳感器，工作狀態(tài)，氧流量等諸多環(huán)節(jié)確保機(jī)械通氣過程安全，臨床醫(yī)生可根據(jù)病人狀態(tài)調(diào)整參數(shù)設(shè)定的報(bào)警范圍；4其他特殊功能，包括吸痰功能，霧化功能，屏氣功能包括吸氣和呼氣屏氣，滿足照胸片需要，鎖機(jī)功能防止通氣參數(shù)被任意改動(dòng)；2、通氣機(jī)的監(jiān)護(hù)功能通氣機(jī)的監(jiān)護(hù)功能是決定呼吸機(jī)檔次的關(guān)鍵環(huán)節(jié)之一;完善的呼吸機(jī)監(jiān)護(hù)功能是實(shí)現(xiàn)呼吸機(jī)適合患者肺臟病理生理改變的重要前提，不僅要顯示常規(guī)通氣及肺機(jī)械參數(shù)數(shù)值，如VTe,VT,R,cf,氣道溫度,Fio2,Pp阻k,P,Pn一,VA,VAleak,I：E而且能進(jìn)一步顯示：1壓力一時(shí)間，容量一時(shí)間，流速一時(shí)間曲線可單一或同時(shí)在一個(gè)屏幕上顯示;2spo2,ETCO2并計(jì)算VD/VTe,co2產(chǎn)量；3監(jiān)測(cè)Paw—V,V—Flow,Flow—Paw,V—co2,Ptrach—V,Flow—Ptrach等曲線環(huán)的描記;4趨勢(shì)回顧24—48小時(shí)；5logbook即通氣機(jī)應(yīng)用事件設(shè)定值的回顧；6定標(biāo)功能，包括co2,Flow,o2的定標(biāo);7通氣及各種功能的設(shè)置:音量的大小，屏幕顯示不同組合，任意通氣方式選擇10余種常用方式，多種語音設(shè)定等等;8通氣機(jī)允許用戶用低流速法描記P—V曲線1,2,3J,以進(jìn)一步了解患者肺靜態(tài)順應(yīng)性c,阻力R及內(nèi)源性PEEPPEEPi;進(jìn)而為較好的調(diào)整通氣參數(shù)提供依據(jù)，通過曲線描記可計(jì)算上下拐點(diǎn),復(fù)張量，并可與計(jì)算機(jī)聯(lián)機(jī)打印記錄;9呼吸機(jī)整合其他裝置呼吸力學(xué)監(jiān)護(hù)儀“Bi—core”增強(qiáng)了在通氣過程中單用呼吸參數(shù)不能了解問題的解決，如呼吸力學(xué)監(jiān)護(hù)，放置食管壓,胃內(nèi)壓監(jiān)測(cè)以了解跨肺壓,跨膈壓及動(dòng)態(tài)auto—PEEP可進(jìn)一步闡明呼吸力學(xué)狀況，為臨床專業(yè)醫(yī)師提供科研空間；10經(jīng)過多年來的臨床實(shí)踐，國外呼吸機(jī)廠家及時(shí)整合一些有用的參數(shù)如RVR,MIP,Po.1,PlP,au柵P放入到監(jiān)測(cè)系統(tǒng)中來_4J,為臨床醫(yī)生設(shè)置的調(diào)整及脫機(jī)提供依據(jù);近年來自動(dòng)化的脫機(jī)模式悄然升起_5.5,通氣機(jī)又整合了患者的重要參數(shù)、體重及理想通氣參數(shù)、BGA,提高了機(jī)械通氣的水平，縮短了帶機(jī)時(shí)間;總之，呼吸機(jī)的微機(jī)化,網(wǎng)絡(luò)化，提供了機(jī)械通氣的科研平臺(tái)，促進(jìn)了機(jī)械通氣應(yīng)用水平的發(fā)展_6J;3、通氣機(jī)模式的發(fā)展是呼吸機(jī)檔次水平的重要體現(xiàn)不管通氣機(jī)是容量控制還是壓力控制,均在不同程度上導(dǎo)致通氣機(jī)相關(guān)性肺損傷Ventilator—inducedLungInj~y丫1丘3,近年來，國外在這方面作了很多基礎(chǔ)和臨床研究，在原有IPPV、IMV、SIMV、PSV等基礎(chǔ)上作了重大的改革，很多研究表明壓力的自主模式能很好的實(shí)現(xiàn)非保護(hù)策略，最大限度的減低VILI的發(fā)生，進(jìn)一步拓展呼吸機(jī)作為臨床一種治療手段的作用；1當(dāng)今呼吸機(jī)應(yīng)用從新生兒到成人，僅需更換濕化器及管路；機(jī)械通氣從無創(chuàng)至有創(chuàng)，無創(chuàng)通氣有較強(qiáng)的漏氣補(bǔ)償;2在容量控制通氣模式增加Autoflow自主氣流或flow—by更增加患者的自主性，降低氣道壓，增加患者舒適度，克服了容量通氣模式的缺點(diǎn)；3呼吸機(jī)送氣反應(yīng)時(shí)間30—40ms,送氣波形方波一恒流，減速波，觸發(fā)靈敏度是流速觸發(fā)可調(diào),棄用壓力觸發(fā),PSV模式的呼氣敏感度Es.end可調(diào);在呼吸機(jī)監(jiān)護(hù)下，臨床醫(yī)生很容易調(diào)整患者的Esem,由此解決人機(jī)相互作用方式能最大限度的減少對(duì)心肺功能的干擾及VILI的發(fā)生;4國際上的臨床實(shí)踐進(jìn)一步證實(shí)壓力通氣方式，在維持氣道正壓，減少心肺干擾，改善氧合方面優(yōu)于容量控制方式，而且最大限度減少VILI的發(fā)生;在PCV的基礎(chǔ)上，近年來推出了BiPAP/PS,APRV;尤其BiPAP通氣模式以其具有壓力控制，人機(jī)協(xié)調(diào)好，萬能通氣模式被諸多呼吸機(jī)廠家所采用，命名為：Bilevel,duoPAP等不同名稱;5自主通氣與閉環(huán)通氣模式：實(shí)驗(yàn)及臨床應(yīng)用表明最大限度縮短控制通氣時(shí)間，以此最大限度減少VILI的發(fā)生，而為縮短帶機(jī)時(shí)間;很多研究表明,自主呼吸有諸多優(yōu)點(diǎn)，有利于患者病生理學(xué)改變的恢復(fù)，對(duì)自主呼吸不再是過去簡單的Spon模式，而是一種伺服模式servo及閉環(huán)通氣模式，其最大優(yōu)點(diǎn)在于系統(tǒng)內(nèi)輸出信息可得到精確控制;可在零誤差的前提下迅速達(dá)穩(wěn)態(tài)，并能排除各種外源干擾;采用閉環(huán)控制原理的機(jī)械通氣技術(shù)可以使相當(dāng)簡單的，也可以是較為復(fù)雜的;最簡單的閉環(huán)控制是根據(jù)輸入一個(gè)信息，對(duì)一個(gè)輸出變量進(jìn)行控制，如PSV；相對(duì)復(fù)雜的閉環(huán)控制則可根據(jù)多個(gè)輸入信息,對(duì)多個(gè)輸出變量進(jìn)行連續(xù)調(diào)控;雙重控制就是在一次通氣或?qū)γ恳淮瓮鈺r(shí)輸出壓力和容積進(jìn)行同步控制;采用一次通氣內(nèi)雙重控制原理的通氣技術(shù)有容量保障壓力支持通氣VI和壓力擴(kuò)增PA;其通氣目標(biāo)是在保證最小吸入潮氣量和分鐘通氣量的前提下，減少患者吸氣做功，其他還包括:PRVC,autoflow,VTPC容量標(biāo)定壓力控制,其技術(shù)原理是呼吸機(jī)隨患者呼吸力學(xué)特征變化自動(dòng)調(diào)整吸氣壓和吸氣流速,以保證每一次通氣時(shí)vT趨于恒定;呼吸機(jī)對(duì)每一次通氣均進(jìn)行負(fù)反饋控制;依據(jù)閉環(huán)通氣控制原理將閉環(huán)通氣分為：正反饋通氣PAV,負(fù)反饋通氣APV,ASV,PRvC,呼吸間閉環(huán)通氣MMV,APV,ASV以及呼吸內(nèi)閉環(huán)通氣nw;近20年來下5丫￡7,8跳受到臨床醫(yī)生的歡迎，對(duì)通氣機(jī)依賴患者脫機(jī)成功率提高，鑒于PSV是一種恒壓吸氣支持，在低水平Ps,KVT的產(chǎn)生必然經(jīng)過支持過度，支持相當(dāng)，支持不足三個(gè)階段，該模式存在吸氣延遲與呼氣延遲，應(yīng)用該模式時(shí)，容易發(fā)生人機(jī)不同步;近年來，很多廠家對(duì)呼氣相增加呼氣靈敏度調(diào)整Esens,大大減少人機(jī)不同步的發(fā)生，改善臨床應(yīng)用效果，然而臨床醫(yī)生在識(shí)別及調(diào)節(jié)上仍存在很多難點(diǎn)，在波形觀察上不能很好識(shí)別;近10年來下人丫或PPS模式通氣成為當(dāng)代危重病研究的重點(diǎn)10,11,12，該模式依據(jù)患者呼吸努力成比例的提供壓力支持解決了PSV通氣中人機(jī)不協(xié)調(diào)，通過了解患者阻力、順應(yīng)性的變化，或采用目標(biāo)調(diào)節(jié)方法調(diào)整呼吸機(jī)的設(shè)定VA及FA,通氣機(jī)設(shè)定壓力過高，容量過高及窒息通氣報(bào)警確保該模式使用的安全性，減少通氣機(jī)依賴明顯縮短帶機(jī)過程;目前國際上有DI.ea公司,PB公司，偉康公司具有這種模式,PB840也已采用自動(dòng)設(shè)置方法是該模式的使用更加方便;該種閉環(huán)模式正在被臨床醫(yī)生認(rèn)可;6自動(dòng)導(dǎo)管補(bǔ)償人「℃自動(dòng)導(dǎo)管補(bǔ)償是對(duì)建立人工氣道導(dǎo)管不同口